Introducción
El concepto «activo para la salud» fue definido por Antony Morgan y Erio Ziglio en 2007 como cualquier factor o recurso que permite mejorar la capacidad de individuos, grupos, comunidades, poblaciones, sistemas sociales y/o instituciones para mantener y sostener su salud y bienestar y ayuda a reducir las inequidades en salud1.
Los activos para la salud están muy ligados a la teoría de la salutogénesis de Antonovski, en la que este concepto guarda una estrecha relación con los recursos generales de resistencia. Son recursos que permiten elevar el sentido de coherencia de las personas2 y que están disponibles en la comunidad, existiendo numerosas técnicas para identificarlos de forma participativa3.
Estos recursos pueden utilizarse y recomendarse en las consultas de Atención Primaria como herramienta complementaria a otras acciones terapéuticas. La recomendación de activos para la salud se entiende como el proceso mediante el cual profesionales de Atención Primaria recomiendan a personas que acuden a su consulta a participar en servicios, recursos o actividades disponibles en su comunidad que podrían ser beneficiosos para mejorar su salud y bienestar1,4,5.
En la actualidad, existen diversos modelos y niveles de recomendación de activos para la salud5. En 2015, Kimberlee estableció cuatro niveles organizados según el grado de estructuración y coordinación entre la/el profesional que hace la recomendación y el activo. Estos se organizan de menos estructuración a más6.
De forma más o menos estructurada o formal, la recomendación de activos para la salud siempre se ha utilizado en Atención Primaria. Dado que la participación comunitaria y la coordinación intersectorial es clave para desarrollar la recomendación de activos de manera formal y con calidad5, se destaca el papel de trabajo social en el desarrollo de estos procesos7, así como el de otras disciplinas, como medicina y enfermería, por su formación especializada en atención comunitaria8,9. Asimismo, profesionales como fisioterapeutas, matronas o pediatras también utilizan cada vez más esta herramienta formalmente10,11.
En los últimos años, en España y también a nivel internacional, se ha producido un crecimiento en la implementación de esquemas de recomendación formal de activos para la salud12-16. En Aragón (España), la Guía de recomendación de activos para la salud en Atención Primaria agrupa los niveles de Kimberlee en recomendación no formal (nivel 1) y recomendación formal (niveles 2, 3 y 4)5,12. En esta guía se describen las fases necesarias para implantar esquemas formales de recomendación de activos para la salud desde Atención Primaria12.
Existen estudios que indican que la orientación comunitaria proporciona en la/el paciente una experiencia positiva, mejora los resultados y aporta sostenibilidad al sistema. La recomendación de activos para la salud, herramienta vinculada a esta orientación, parece ser útil y tener un impacto en las personas17-20. Sin embargo, debido al importante y rápido impulso actual de esta herramienta en el sistema sanitario21, así como a su complejidad y otros factores vinculados a la evaluación de su uso, todavía hay diversas cuestiones sin resolver vinculadas22,23.
El objetivo de este estudio es conocer la narrativa y la visión de personas beneficiarias de un esquema de recomendación formal de activos para la salud en la Comunidad Autónoma de Aragón.
Métodos
Este estudio se desarrolla dentro del proyecto «EvaLRA: Desarrollo de modelo de indicadores de evaluación en esquemas formales de Recomendación de Activos para la Salud en Atención Primaria»24,25.
Estudio
Estudio cualitativo realizado por medio de entrevistas semiestructuradas a personas beneficiarias de una recomendación formal de activos para la salud aplicada por un equipo de Atención Primaria aragonés. El estudio se hizo durante los meses de septiembre, octubre y noviembre de 2024.
Marco contextual
Aragón desarrolla desde 2016 la Estrategia de Atención Comunitaria Aragón26, que tiene como objetivo promover la salud y la participación comunitaria e implementar el servicio de atención comunitaria en sus 124 zonas básicas de salud.
La Estrategia de Atención Comunitaria Aragón incluye como vía de acción la atención comunitaria basada en activos. Aragón dispone de diversas herramientas para la aplicación de esta vía, como la Guía de recomendación de activos para la salud en Atención Primaria; el protocolo Recomendación Activos-AP, incluido en la historia clínica electrónica (OMI-AP/HCE) para registrar y seguir las recomendaciones; la Hoja de Recomendación de activos para la Salud, para formalizar la recomendación con el activo12, y el Buscador de Activos para la Salud de Aragón27, para visibilizar los activos de cada zona.
En Aragón se dispone también de un observatorio de los esquemas de recomendación formal de activos para la salud aplicados en la comunidad28. En él se puede ver el uso creciente de esta herramienta a lo largo de los años, las diferencias según sexo y edad del uso de esta y los temas que más se asocian a la misma.
Participantes
El grupo de personas candidatas a entrevistar se obtuvo de un muestreo intencional proveniente de los y las profesionales participantes con vinculación al proyecto EvaLRA16,17. El número inicial de personas candidatas fue de 62. Los criterios de inclusión fueron: haber participado en el activo durante un mínimo de 6 meses de manera continuada hasta la actualidad y tener una vía de contacto telefónico directo. Se excluyeron aquellas personas que presentaban deterioro cognitivo o problemas de comunicación. Finalmente, 27 personas cumplieron los criterios de inclusión/exclusión establecidos en el estudio.
De este grupo de 27 personas beneficiarias, se describieron sus perfiles según las siguientes variables: sexo (mujer/hombre), edad (número de años-agrupados por quindenios), entorno (zona rural/semiurbana/urbana), esfera a potenciar (categorías no excluyentes: actividad física, autocuidados, habilidades cognitivas, habilidades emocionales, habilidades relacionales y sociales, otras).
De manera progresiva se contactó por teléfono con las 27 personas y finalmente accedieron al estudio 16 personas (5 personas no respondieron a la llamada, 4 no cumplían alguno de los criterios establecidos —esto se revisó al comienzo de la llamada telefónica— y 2 refirieron problemas para participar en la entrevista en el momento de desarrollo del estudio). Las personas entrevistadas procedían de 9 zonas básicas de salud diferentes.
Recogida y análisis de datos
Con apoyo de la literatura disponible y lo trabajado en el proyecto EvaLRA24,25, se elaboró un guion de entrevista semiestructurada telefónica que se haría de manera individual (anexo 1). La entrevista se estructuró respetando los tiempos y pasos habituales que se suceden en la aplicación de un esquema formal de recomendación de activos para la salud en Atención Primaria (etapa 4 de la guía Atención comunitaria basada en activos: Recomendación activos para la salud en Atención Primaria), también se incluyeron algunas preguntas generales asociadas. A cada pregunta, se le asoció una «pregunta de rescate» por si se necesitaba aclarar o enriquecer la original.
Las entrevistas duraron alrededor de 20 minutos. Todas ellas fueron llevadas a cabo por una sola entrevistadora y revisadas durante su desarrollo por una segunda persona. Ambas entrevistadoras recibieron formación para evitar el sesgo del entrevistador. Todas las llamadas fueron grabadas y transcritas.
La técnica de análisis utilizada fue el análisis inductivo del discurso29. Todos los temas emergentes se analizaron y organizaron en diferentes categorías con el software NVIVO. Las interpretaciones y codificaciones de las entrevistas fueron discutidas y consensuadas por las dos entrevistadoras y otras dos autoras del estudio.
En las entrevistas se alcanzó la saturación del discurso sin la aparición de nuevos temas emergentes.
Aprobación ética
El estudio EvaLRA: Desarrollo de modelo de indicadores de evaluación en esquemas formales de Recomendación de Activos para la Salud en Atención Primaria, en el que se enmarca el presente trabajo, fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón con el código PI20/606 el 13 de enero de 2021.
Resultados
Los perfiles de las 16 personas participantes fueron diversos. Las características más destacables pueden consultarse en la tabla 1. En el grupo entrevistado destacaron especialmente las mujeres, las personas de 65-80 años y las procedentes de zonas urbanas.
En el análisis de las entrevistas realizadas se establecieron 5 categorías distribuidas y ordenadas según el proceso. Dentro de estas, se crearon las subcategorías necesarias, que fueron un total de 12 (tabla 2).
Consulta inicial: realización de la recomendación por el equipo de Atención Primaria
Opinión inicial y aceptación
Sobre la consulta inicial en el centro de salud donde recibieron la recomendación, una parte importante de las personas beneficiarias (11 personas; es decir, un 68,8%) comentaron entender el sentido de esta, especialmente aquellas personas a las que se les había fomentado la esfera física (con recomendaciones como la participación en centros deportivos o paseos). Se comentaron frases como: «Mi enfermera llevaba tiempo diciéndome que era importante que andará, pero sola me costaba mucho salir, así que cuando me habló del grupo, me animé» (mujer, 65-80 años). Los activos ligados a otras esferas como la emocional, relacional/social (por ejemplo: actividades de socialización para hablar o clubes de lectura) sorprendieron más y también generaron más resistencia a ser aceptados. Se recogieron testimonios como: «En ese momento no quería salir mucho, estaba bien en casa con mis cosas, e ir a un grupo a conocer gente me parecía que no tenía sentido… Después de muchas veces, y como mis hijos también insistían, me animé» (mujer, 65-80 años).
Información
Las 16 personas entrevistadas (100%) consideraron adecuada la información que les dio el o la profesional sobre el activo y la mayoría de ellas (10 personas; es decir, un 62,5%) dieron gran importancia a la información escrita que recibieron (documento informativo sobre el activo y documento de recomendación), especialmente quienes vivían en el área urbana. Esto es lo que comentó un participante en relación con este tema: «No conocía la asociación donde me dijeron de ir, así que el papel con los datos del sitio y el nombre de la dueña me pareció importante…» (hombre, 65-80 años).
Varias personas beneficiarias (5 personas; es decir, un 31,3%), especialmente aquellas con recomendaciones vinculadas a lo social, emocional y de autocuidados, valoraron positivamente poder asistir al activo con el documento de recomendación cumplimentado y firmado por el profesional. Una participante dijo: «El papel está muy bien, así ven que es algo que necesitas» (mujer, 65-80 años).
Llegada al activo
Acogida e información
Respecto a la llegada al activo, una parte importante de las personas entrevistadas (11 personas; es decir, un 68,8% del grupo) valoraron muy positivamente que en el activo hubiera una persona responsable que las acogiera y les diera la información. Se recogieron testimonios como: «Está muy bien ver cómo te están esperando y saben de lo que les hablas cuando les das el papel. La mujer que me recibió era muy maja y profesional y me explicó todo muy bien» (mujer, 65-80 años). En una de las entrevistas (1 persona; es decir: un 6,3%), la acogida fue valorada negativamente. Esta mujer dijo: «Al llegar al activo nadie sabía nada del papel que llevaba ni del centro de salud. Me dijeron que la persona que normalmente estaba en ese puesto llevaba un tiempo fuera por un problema de salud… Cuando volví al centro de salud, lo comenté y pasado un tiempo volví a intentarlo» (mujer, 65-80 años).
Seguimiento
Seguimiento llevado a cabo por el equipo de Atención Primaria
En relación con el seguimiento realizado por la o el profesional del equipo de Atención Primaria que había hecho la recomendación, la mayoría de las personas entrevistadas (13 personas; es decir, un 81,3%) comentaron que los seguimientos eran poco estructurados. Refirieron que solían hablar de cómo estaba siendo la experiencia en el activo en las visitas que hacían al centro de salud por otros motivos (demandas, seguimiento de enfermedades crónicas, etc.) y no identificaron qué aspectos incluían estos seguimientos. Estos fueron algunos de los comentarios: «De vez en cuando, me pregunta qué tal» (hombre, 65-80 años), «Me pregunta si voy y si estoy contenta» (mujer, 65-80 años).
Seguimiento del activo para la salud
Los seguimientos realizados por los activos fueron muy diversos, algunas de las personas entrevistadas referían ser seguidas en cada asistencia (4 personas; es decir, un 25%): «Siempre que voy, X me pregunta qué tal y a veces nos reunimos en su despacho para ver cómo va todo» (mujer, 65-80 años), mientras que otras no sabían si existía algún seguimiento por parte del activo: «Yo voy yendo, pero no sé si alguien lo controla» (mujer, 65-80 años).
Satisfacción e impacto
Satisfacción
La satisfacción de todas las personas (16 personas; es decir, un 100%) fue muy elevada. Reproducimos algunas de las frases recogidas en relación con este tema: «Estoy muy contento» (hombre, 65-80 años), «Disfruto mucho yendo a los paseos… y el grupo que hemos hecho es fabuloso» (mujer, >80 años).
Mejoría
En relación con la mejoría percibida, todas las personas dijeron encontrarse mejor a nivel general y/o haber hallado en el activo un buen recurso de salud (16 personas; es decir, un 100%). A continuación, algunos de los testimonios recogidos: «Me noto mejor, más ágil. Creo que es una actividad que me ha hecho mucho bien» (hombre, 65-80 años); «Me ha venido bien. Antes me costaba salir, pero desde que participo tengo dos días en los que me junto con otra gente, hablamos…; eso me hace sentir mejor» (mujer, 65-80 años); «Ocupo mejor las tardes, y eso me ha hecho cambiar algunas rutinas que no me iban nada bien» (mujer, 50-65 años).
Uso de fármacos
Respecto al consumo de fármacos, dos participantes (2 personas; es decir, un 12,5%) dijeron y relacionaron la disminución del consumo de fármacos con la asistencia al activo recomendado. A continuación, algunos de los testimonios recogidos: «[...] antes, por las noches, solía tomar alguna pastilla para el dolor, pero desde que voy a la gimnasia casi nunca la necesito» (hombre, 65-80 años); «Con el paso del tiempo, y lo mucho que me han ayudado las profesoras y las compañeras, he podido quitarme algo de dosis» (mujer, 65-80 años).
El resto de las personas entrevistadas mantenían el mismo número de fármacos (12 personas; es decir, un 16%) o habían aumentado (2 personas; es decir; un 12,5%). Algunos de los testimonios recogidos: «No me puedo quitar ninguna pastilla» (mujer, >80 años); «Sigo con lo mismo, tengo muchas cosas» (hombre, >80 años).
Uso del sistema sanitario (Atención Primaria y urgencias)
Sobre la disminución y/o mayor adecuación a las consultas de Atención Primaria y urgencias, todas las personas entrevistadas (16 personas; es decir, un 100%) dijeron ir cuando lo necesitaban y acudir de manera rutinaria a las consultas programadas para el seguimiento de sus enfermedades crónicas. Ninguna identificó cambios tras su asistencia al activo. Algunos de los testimonios recogidos: «Voy cuando lo necesito» (mujer, 65-80 años); «Sigo yendo cada tres meses con la enfermera y con la médica, yo les cuento cómo me encuentro y ellas me van diciendo si hay que hacer algún control o cambio» (mujer, 65-80 años).
Sugerencias
Cambios y mejoras
Respecto a otros temas, surgieron varios puntos y propuestas. Se habló sobre la accesibilidad a los activos y se comentaron aspectos como el coste económico («Me parece muy importante que las cosas que se recomienden sean gratis o tengan un precio asequible» [hombre, 50-65 años]) o las facilidades o inconvenientes del acceso para personas con problemas para los desplazamientos, problemas de movilidad u otros («Antes venía también mi hermana, pero ahora le cuesta mucho bajar las escaleras de su casa y desde hace un tiempo no viene. Me da mucha pena, le iba muy bien también» [Mujer, >80 años]). Se comentó también la importancia de la diversidad de oferta para todas las personas: «Está muy bien que haya paseos adaptados a los distintos ritmos de las personas, unos vamos más rápido y otros más lento» (mujer, 65-80 años). Se comentó que el límite de oferta de algunos activos en ocasiones era un problema: «Me recomendaron participar en alguna actividad como baile o gimnasia, pero cuando fui me dijeron que no había plazas» (mujer, 65-80 años). En respuesta a esto, se comentó también la importancia de tener actividades alternativas y abiertas que ofertar: «Hay un monitor que nos enseña ejercicios todas las semanas, y ahí puede ir quien quiera» (Mujer, 65-80 años).
Surgieron también otros temas como lo positivo del trabajo intersectorial en una misma zona («Está muy bien que desde el centro de salud se pongan de acuerdo con los centros de mayores y trabajen juntos» [mujer, 50-65 años]) o la importancia de la recomendación formal de activos para la salud como herramienta dentro de la práctica clínica asistencial («Debería ser obligatorio que todos los centros de salud lo hicieran. Yo estoy muy contenta» [Mujer, 65-80 años]).
Discusión
Las características más destacadas en el grupo entrevistado coinciden con el perfil principal de personas beneficiarias en la Comunidad Autónoma de Aragón28.
Respecto al momento inicial, las personas se vieron más sorprendidas en aquellas recomendaciones asociadas a activos asociados al fomento de las habilidades sociales y emocionales que en los activos que pretendían trabajar la esfera física. Esto puede estar relacionado con la predominancia del modelo biomédico en la práctica clínica habitual, que hace que tanto profesionales como personas usuarias tengamos más integrado y normalizado el abordaje de los aspectos orgánicos que del resto de esferas vitales30. Además, actualmente todavía existe una escasa sensibilización con los problemas asociados con lo psicológico o social, que sufren incluso de cierto estigma31.
Se valoraron muy positivamente el documento asociado con la derivación para entregar en el activo y la información del propio recurso/actividad. La información escrita siempre suele ser valorada de forma positivo en numerosos procesos32. En los testimonios recogidos, se puede ver que la información escrita entregada fue un apoyo que facilitó la asistencia y reforzó la importancia de acudir al activo recomendado, especialmente en aquellas derivaciones asociadas a temas más complejos.
La acogida e información dada por parte del activo en el primer encuentro fue destacada como un punto clave en los esquemas de recomendación formal de activos para la salud. Numerosas personas usuarias consideraron que una buena acogida por parte del activo suponía que había una buena coordinación entre el sistema sanitario y los activos, y ello reforzó su confianza en ambos. Es importante establecer sistemas de comunicación fluidos que permitan a las personas que recomiendan activos y a quienes acogen a las personas usuarias comunicarse cambios o situaciones de interés común para evitar incidencias. Este aspecto se ve recogido en las dimensiones que contribuyen a la calidad de los programas de recomendación de activos para la salud5.
Respecto a la información recogida sobre los seguimientos llevados a cabo por el equipo de Atención Primaria, oportunistas y poco estructurados, según las personas entrevistadas, parece coincidir con lo recogido en otros artículos cuantitativos donde numerosas recomendaciones realizadas no son seguidas11. La falta de identificación de los aspectos incluidos en los seguimientos puede estar relacionada con el protocolo utilizado para ello. En este se recoge información general sobre asistencia y satisfacción de la persona usuaria y mejoría percibida por el/la profesional. Se trata de un protocolo general y utilizable con la diversidad de activos existentes12. Es fundamental investigar sobre herramientas y métodos de correcto registro y evaluación que nos permitan hacer seguimientos y medir el funcionamiento e impacto del uso y aplicación de esquemas formales de recomendación de activos para la salud.
Las grandes diferencias recogidas en los seguimientos hechos por los activos pueden estar influenciados por la no existencia de herramientas comunes y por la gran diversidad de activos existentes (diferencias en temáticas, organización, duración, etc.)12.
La elevada satisfacción de todas las personas coincide con lo recogido en otros artículos11,22.
La mejoría general identificada por las personas entrevistadas coincide con lo mostrado en otros estudios11,22,33, y es muy positiva la mirada global de las personas usuarias y la narrativa general recogida en torno a esta. La medición de mejoras asociadas a aspectos específicos, como la disminución del uso de algunos fármacos, la reducción de visitas, o la mayor adecuación de estas, tanto a las consultas de Atención Primaria como a las de urgencias, es muy difícil de evaluar, dado que estas están cruzadas por numerosos factores (enfermedades, determinantes sociales de la salud, etc.), muchos de ellos estructurales y/o no modificables5.
Respecto a otros temas emergentes en las entrevistas, cabe destacar que la población beneficiaria recalca la importancia de que en la recomendación formal de activos para la salud se tengan en cuenta aspectos fundamentales dentro del sistema sanitario como la equidad o la accesibilidad34. Destacan también la importancia de la intersectorialidad y el trabajo comunitario, temas presentes en diversos estudios y documentos relacionados5,12-6,35.
Como limitaciones del estudio, cabe destacar la realización de este en un contexto definido y con un modelo concreto de implementación e implantación diferente a otras zonas, el tipo de muestreo utilizado, la dificultad de acceder a la narrativa de los distintos perfiles beneficiarios de una recomendación por el escaso número de recomendaciones hechas a algunos de ellos (por ejemplo, menores de edad o personas adultas jóvenes, activos asociados a cultura y ocio, etc.) o temas asociados a las y los profesionales que hacen las recomendaciones (barreras, limitaciones o sesgos)36,37.
Sin embargo, como fortaleza destaca que este estudio ha permitido escuchar, conocer y comprender una parte de la experiencia de las personas beneficiarias de una recomendación formal de activos para la salud. Esto es fundamental dada la importancia de la implicación y participación de las personas y la comunidad en estos procesos2,4,12. La participación de la comunidad en las diferentes etapas del proceso de recomendación de activos, en este caso la evaluación, orienta hacia qué aspectos mejorar o qué está funcionando bien y permite establecer la manera más eficiente de integrar esta herramienta en Atención Primaria.
Todavía existen temas asociados a la recomendación formal de activos para la salud que precisan de más investigación. Sin embargo, la valoración positiva recogida y el impacto descrito por las diferentes personas beneficiarias participantes en este estudio apoyan que esta sea considerada una herramienta útil y de calidad en Atención Primaria para el manejo de determinadas situaciones.
Agradecimientos
El grupo de autoras agradece a todas las personas entrevistadas en este trabajo su participación, así como a las profesionales de Atención Primaria que han colaborado favoreciendo el haber podido contactar con todas ellas.
También quiere dar las gracias al Grupo de Investigación en Atención Primaria de Aragón (GAIAP, B21_23R), del Departamento de Ciencia, Universidad y Sociedad del Conocimiento del Gobierno de Aragón (España); a la Red de Investigación en Cronicidad (RICAPPS, RD21/0016/0005), que forma parte de las Redes de Investigación Cooperativa Orientada a Resultados (RICORS) (Instituto de Salud Carlos III), los Fondos FEDER «Otra forma de hacer Europa» (FEDER); al Instituto Aragonés de Investigaciones Sanitarias (IISAragón), y al Grupo de Investigación EvalRA.
Financiación
Este trabajo se ha realizado dentro del proyecto EvaLRA, financiado por el Instituto de Salud Carlos III con el expediente número PI20/00264 y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) «Otra forma de hacer Europa», cofinanciado por la Unión Europea.
