Introducción
El 29 de octubre de 2024 una dana (depresión aislada en niveles altos) ocasionó el desbordamiento del río Magro y de varios barrancos de Valencia provocando graves inundaciones que afectaron a 79 municipios y, directa o indirectamente, a más de 1.000.000 de habitantes1. Como consecuencia, fallecieron 229 personas. Además, se produjeron numerosos daños en viviendas, infraestructuras públicas, establecimientos industriales y comerciales, vehículos y explotaciones agrarias.
Para la Organización Panamericana de Salud/Organización Mundial de Salud (OPS/OMS), un desastre es un acto de la naturaleza cuya magnitud da origen a una situación catastrófica2,3. Esta situación altera de forma repentina los patrones cotidianos de la vida generando desamparo, sufrimiento y necesidad de asistencia y de elementos básicos para vivir4. Pero más allá de todos estos aspectos, un desastre (su abordaje y superación) supone una compleja construcción social. De hecho, hay autores que proponen el término de «desastre socionatural»5. Esta manera de afrontar las catástrofes no se centra solo en el daño material y en la pérdida de vidas, sino que se enfoca también en la reorganización comunitaria considerando a las personas como agentes activos (y no meros receptores de ayudas) y en la realización de acciones futuras que superen la situación de vulnerabilidad frente a otros posibles episodios6.
En un desastre natural se consideran varias fases: fase previa y de alerta; de impacto y reacción; de emergencia y resolución contemporánea, y fase de adaptación y poscatástrofe7. Salvando las posibles variaciones en función del grado de daño de cada municipio afectado por la dana de Valencia, en el primer trimestre de 2025 (a partir del tercer mes después del evento y hasta 1 año o más), la mayoría de poblaciones se situarán en «fase de adaptación y poscatástrofe» o «fase de reconstrucción», si consideramos el impacto psicológico8. Esta fase se caracteriza por la reconstrucción física, económica y emocional, el esfuerzo por recuperar la normalidad, el reinicio de actividades de organización social y la estructuración del duelo colectivo en las comunidades afectadas7.
En los procesos de reconstrucción social tras una catástrofe, diversos autores consideran clave la creación de vínculos entre los tres protagonistas comunitarios (ciudadanía, profesionales y representantes de la política), incrementar la capacidad de actuar de forma conjunta y mejorar las condiciones de vida de las personas. Estas funciones son las propias de la acción comunitaria en salud9-11.
La mayoría de municipios afectados por la dana pertenecen a XarxaSalut (red de municipios por la salud de la Comunitat Valenciana), desde donde se articula la acción local en salud.
La pertenencia a esta red supone que cada municipio proporciona el apoyo político para impulsarla, una persona coordinadora y un espacio de participación. A partir de este espacio, los municipios inician las etapas del ciclo de acción comunitaria12. Disponer de esta organización y estructura en el ámbito local es una oportunidad para avanzar en el proceso de recuperación tras la dana y, a la vez, potenciar las estrategias de promoción de la salud, las redes y la orientación comunitaria de los servicios sanitarios, lo que impactará en una mayor resiliencia y fortalecimiento del capital social13,14. El papel de las redes comunitarias en favor de la salud de las personas ya se puso de manifiesto en la pandemia por COVID-1915.
Asimismo, en el marco de la Estrategia de Salud Comunitaria de Atención Primaria de la Comunitat Valenciana16 y durante los meses anteriores a la dana, se hizo una formación básica en salud comunitaria dirigida a los equipos de Atención Primaria. El desarrollo de los tres niveles de orientación comunitaria (individual con perspectiva biopsicosocial, grupal con la mirada de determinantes sociales y acción comunitaria) de esta estrategia tiene pleno sentido en las etapas poscatástrofe, especialmente el tercer nivel. En él, la ciudadanía, junto con las personas técnicas y representantes de la política, crean redes de saberes para mejorar las condiciones de vida e incrementan la capacidad de actuar de forma conjunta9.
Por tanto, aunque se dispone de una estructura organizativa y de profesionales con formación específica para la acción local en salud, resulta necesario conocer qué acciones comunitarias se han llevado a cabo en situaciones de recuperación poscatástrofe y sus resultados. Esta necesidad se evidencia ante la falta de estudios en nuestro contexto y, más aún, considerando la tendencia al abordaje asistencial y de carácter individual por parte del sector sanitario en estas situaciones poscatástrofe. Los resultados de esta revisión serán utilizados para transferir y promover acciones comunitarias basadas en la evidencia en los municipios afectados por la dana de Valencia.
Objetivo
El objetivo del artículo es identificar y describir las acciones comunitarias implementadas en la fase de reconstrucción poscatástrofe socionatural.
Métodos
Diseño
Se hizo una revisión sistemática con síntesis narrativa de los resultados siguiendo las directrices PRISMA 202017. El protocolo de la revisión sistemática no fue registrado en repositorios internacionales.
Búsqueda
La búsqueda bibliográfica fue llevada a cabo por uno de los investigadores en noviembre de 2024 en las bases de datos Medline, Web of Science, Lilacs, Scielo y Dialnet.
Primeramente, se hizo un análisis preliminar de estudios previos, con el objetivo de seleccionar descriptores y términos libres, los cuales se combinaron mediante el operador booleano «AND». Cabe destacar como especificaciones que, en el caso de la base de datos Lilacs, para precisar la búsqueda, se usó el filtro de año de publicación, acotándose al período 2000-2024. Asimismo, debido a la gran cantidad de resultados de búsqueda, en Web of Science se emplearon filtros como año de publicación, país de origen, idioma y campo de investigación, entre otros.
Algunas de las palabras clave utilizadas fueron: «natural disasters», «community intervention», «community participation», «health promotion», «community health planning», «community networks» y «community health workers». Las estrategias de búsqueda y los filtros utilizados se encuentran en el material suplementario del artículo (anexo 1).
También se hizo una pesquisa en las bases de datos de literatura gris OpenGrey y GreyLit con el fin de rescatar bibliografía de difícil acceso, pero no se encontraron resultados.
Selección de los estudios
Dos investigadores se encargaron de seleccionar los artículos tras la lectura de los títulos y los resúmenes de forma independiente. Todos aquellos considerados potencialmente relevantes fueron leídos en su totalidad para establecer el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión. Las discrepancias se resolvieron por consenso.
Criterios de inclusión y exclusión
La búsqueda pretende responder a la siguiente pregunta de investigación: ¿Qué acciones comunitarias se han llevado a cabo tras catástrofes socionaturales en poblaciones afectadas en cualquier país del mundo?
Se definió «acción comunitaria» como la dinamización de las relaciones sociales de cooperación entre las personas de un determinado ámbito con la triple función de crear vínculos, incrementar la capacidad de acción y mejorar las condiciones de vida9.
Se incluyeron artículos que explicaban, describían o evaluaban una o varias acciones comunitarias poscatástrofe. Se excluyeron revisiones, actas de congresos, artículos de opinión y editoriales. La búsqueda se restringió a artículos publicados a partir del año 2000. Con respecto al idioma, se incluyeron estudios en español, inglés y portugués.
Extracción de la información y análisis de resultados
Se elaboró el informe de resultados en base a una síntesis narrativa. En primer lugar, se hizo un análisis exploratorio de los artículos seleccionados, seguido de la codificación de los mismos. Este análisis se llevó a cabo por dos personas del equipo investigador de forma independiente. Posteriormente, se analizaron los datos de los estudios, estos fueron extraídos en una hoja de datos elaborada por el equipo investigador, que distinguía las siguientes categorías: título del artículo, centro de trabajo del primer autor o autora, año de publicación, revista, lugar de realización del estudio, tipo de catástrofe y año en que tuvo lugar, población participante, liderazgo de la acción, duración en meses y bases teóricas, descripción de la acción, resultados, evaluación, existencia de material complementario como guías o manuales que permiten conocer con detalles la intervención, calidad metodológica y grado de orientación comunitaria.
Respecto al grado de orientación comunitaria, esta se valoró según los criterios de: 1) implicación de los tres protagonistas de la acción (población, profesionales y representantes políticos); 2) la clasificación en niveles 1, 2 o 3 según la guía de acción comunitaria9; 3) intersectorialidad (participación de dos o más sectores); y 4) participación de la población entendida como toma de decisiones y/o acción conjunta (y no solo como información o consulta). Se puntuó de la siguiente forma: implicación de los protagonistas: 1 punto por protagonista implicado; niveles de orientación comunitaria: 1 punto nivel 1, 2 puntos nivel 2, y 3 puntos nivel 3 (siendo los puntos acumulables si hay combinación de los mismos); intersectorialidad: 0 puntos si hay un solo sector implicado, 1 punto si hay dos sectores implicados, 2 puntos si hay tres sectores, y 3 puntos si hay cuatro o más sectores; participación: 3 puntos si hay toma de decisiones y/o acción conjunta. Así pues, 15 puntos sería la máxima puntuación en cuanto a orientación comunitaria de una intervención (anexo 2).
Evaluación de la calidad metodológica
Dos miembros del equipo investigador se encargaron de evaluar la calidad metodológica de los estudios empleando la lista de verificación del programa de habilidades de evaluación crítica (CASPe)18 cuya puntuación va de 0 a 10, siendo 0 la puntuación mínima y 10 la máxima.
Los artículos fueron puntuados del modo descrito a continuación: 0 = no cumple, 0,5 = no consta, 1 = cumple. Así pues, los estudios que obtuvieron ≥8 puntos se consideraron de calidad alta; aquellos que obtuvieron entre 6 y 7,5 puntos, de calidad moderada, y los que obtuvieron <6 puntos, de calidad baja (anexo 3).
Resultados
Se recuperaron un total de 1.072 artículos, de los cuales se eliminaron 497 duplicados. De los 575 restantes, 538 fueron excluidos tras la lectura de los títulos y resúmenes.
Finalmente, de los 37 estudios que quedaron, se incluyeron 12 (figura 1).
Características de los estudios seleccionados
La tabla 1 muestra que todos los estudios, excepto uno, se hicieron en el ámbito académico y se publicaron entre 2010 y 2024, 6 están publicados en inglés y 6 en español. Respecto al tipo de catástrofe, la mitad se realizaron a partir de un terremoto y tsunami. En cuanto a su procedencia, 7 pertenecen a desastres ocurridos en Latinoamérica (6 en Chile y uno en México). Las fechas de los eventos abarcan desde 2005 hasta 2020, aunque destaca el terremoto y tsunami acontecido en Chile en 2010, sobre el cual tratan 5 de los 12 estudios seleccionados. Cinco de los artículos presentan una puntuación alta en cuanto a la calidad metodológica.
Descripción de las acciones comunitarias
Con respecto a la población, como se observa en la tabla 2, predominan las intervenciones dirigidas a población general, aunque 2 estudios se enfocan en población infantil y otros 2 en personas mayores. En referencia al liderazgo, 8 de las 12 intervenciones se llevaron a cabo por grupos investigadores pertenecientes a universidades, 2 fueron realizadas por equipos de salud y otras 2 fueron impulsadas desde un contexto político e institucional. Respecto a la duración de las acciones, 6 abarcaron un período superior a 6 meses y 2 se siguen llevando a cabo en la actualidad. La mitad de las intervenciones poseen webs o manuales de manera que se facilita su transferencia a otros países y contextos.
Las actuaciones descritas, a pesar de su variedad, presentan algunos puntos en común, como el ofrecer apoyo emocional y psicológico, crear las condiciones que permitan expresar vivencias mediante soportes culturales, y promover redes de ayuda, cohesión y resiliencia comunitaria. Las acciones formativas, de capacitación o psicoeducativas, en ocasiones dirigidas a la formación de líderes o agentes comunitarios, también aparecen en varios de los estudios seleccionados. Siete de las intervenciones obtienen una puntuación alta, de 10 o más puntos sobre un máximo de 15, en cuanto al grado de orientación comunitaria, y 4 de ellas obtienen la máxima puntuación (anexo 3).
Diseño de evaluación y resultados de las acciones comunitarias
En la tabla 3 se ofrecen los resultados en relación con el diseño de evaluación de las acciones: 5 utilizaron métodos cualitativos; otros 5, métodos cuantitativos, y 2, emplearon un diseño mixto. Cabe destacar la utilización de las entrevistas individuales con preguntas abiertas y los autoinformes sobre cambios percibidos como métodos de recogida de información cualitativa, y la utilización de cuestionarios con escalas tipo Likert y el contaje de participantes en actividades en el abordaje cuantitativo. Por último, respecto a los resultados y, excepto en 3 estudios, se reportan cambios positivos en las poblaciones en las que se ha llevado a cabo la intervención (tabla 3).
Discusión
Con esta revisión se pretende identificar y describir las acciones comunitarias implementadas en la fase de reconstrucción después de una catástrofe. Se ha encontrado un bajo número de artículos (únicamente 12) sobre acciones con orientación comunitaria y enfoques participativos. La mayoría de ellos fueron publicados en revistas especializadas en prevención y recuperación de desastres. La escasez de publicaciones en revistas científicas sobre experiencias de acción comunitaria es común en salud pública y promoción de la salud y no es una excepción en el contexto de situaciones poscatástrofe30.
La mayoría de los estudios incluidos en nuestra revisión (7-12) son acciones comunitarias en Latinoamérica (especialmente, en Chile, país con una alta frecuencia de desastres socionaturales) y podría ser explicable por la tradición en metodologías participativas y en investigación acción-participativa de este continente31. De ellos, destacan aquellas acciones que sitúan a las propias personas afectadas como protagonistas del proceso desde el inicio, en la detección de necesidades y priorización de acciones6,21,23,25.
Otro aspecto que resaltar es que, a excepción de un estudio publicado por servicios sanitarios21, el resto lo fueron por departamentos universitarios, lo cual podría deberse al poco interés o escasa financiación para evaluar y publicar experiencias comunitarias tras los desastres.
Después de un desastre socionatural, se estima que entre el 30 y 50% de la población expuesta sufre alguna manifestación psicológica durante los meses siguientes32,33. Por ello diversas intervenciones se basan en la psicoeducación, a nivel individual, grupal y comunitario21,23,24. Tras las catástrofes, la prevención de problemas de salud mental debe ser primordial (principalmente del trastorno de estrés postraumático), mediante dinámicas grupales de regulación emocional, afrontamiento de la ansiedad y el miedo y, en los casos que se requiera, derivación a los equipos de salud mental. Tal y como demuestran los resultados obtenidos, las intervenciones psicosociales y de apoyo a la salud mental deben involucrar a los activos locales, movilizando y potenciando los recursos comunitarios para hacer frente a la situación de crisis y combatir la vulnerabilidad de la población afectada20,24,34.
Wennerstrom et al., Cerda San Martín y Grandón et al., en sus respectivos estudios, reflejan que la formación en salud mental de agentes comunitarios permite que estos brinden apoyo y conocimientos entre iguales, siendo la formación de líderes una estrategia efectiva en la etapa de reconstrucción ya que puede fortalecer el tejido social y la organización comunitaria35.
Como señalan otros autores y confirman los resultados de la revisión30,36-38, el desarrollo de las redes sociales y de la resiliencia comunitaria constituye una de las bases teóricas más utilizadas25-29. En situación poscatástrofe, la cohesión social y la resiliencia de las comunidades pueden verse afectadas, pero, a la vez, pueden considerarse situaciones de oportunidad para su desarrollo y fortalecer el capital social26,28. Este constituye un factor protector para la salud mental como demuestran otros estudios37,38.
Las intervenciones culturales también resultan ser eficaces tras los desastres debido a su papel integrador, ya que permiten llegar a los grupos más vulnerables como población infantil o mayor39,40. Como ejemplos, destacan los espacios donde se expresan narrativas de la experiencia como mediación de lectura19, los talleres de memoria20 o los talleres de radio6. Estas acciones se centran en el poder de las palabras y la literatura para fomentar el bienestar comunitario e impulsar el tejido social. Asimismo, proporcionan apoyo emocional, cultural y creativo a las comunidades para entender su nueva realidad, independientemente del contexto sociocultural y del tipo de catástrofe39,41.
Una parte de las intervenciones se llevaron a cabo de manera voluntaria y, aparentemente, con escasa financiación de las administraciones. No obstante, el apoyo institucional constituye un factor facilitador para que la intervención se mantenga en el tiempo al posibilitar recursos económicos9,30,37,42. Esto se evidencia en la experiencia del estudio de Hirsu et al., en el cual los mediadores de lectura recibieron un fuerte apoyo institucional por parte de la Secretaría de Cultura del Ministerio de México.
Otro elemento que fomenta la eficacia de la acción y su mantenimiento en el tiempo es la implicación de los centros de salud o los centros especializados en salud mental. En nuestro contexto, mayoritariamente, los servicios de salud están orientados a la atención a la enfermedad siguiendo la teoría del déficit30,43. Sin embargo, algunas intervenciones analizadas incorporan enfoques salutogénicos de promoción de salud mental21,23,25, se generan fuera del sistema de salud, aunque conectadas con él o, a veces, incluso sin conexión, como es el caso del programa Ibasho29. En la revisión de Sandoval-Díaz, se constata que el trabajo conjunto entre profesionales y comunidades favorece las relaciones de confianza y una mayor implicación de todas las partes en los procesos de recuperación, fomentando el impacto de la acción y su prolongación en el tiempo.
De este mismo modo, la orientación comunitaria del sistema sanitario implica la responsabilidad conjunta por la salud de la comunidad9,36. De las 12 intervenciones analizadas, 5 estarían incluidas en el nivel 3, en el cual se trabaja de manera intersectorial y la población está involucrada (y no solamente «asiste» a las actividades)6,21,23,25,28. En ocasiones se habla de acciones comunitarias, pero en realidad son actuaciones planteadas desde el punto de vista profesional y directivo, sin tener en cuenta el papel activo de la población para diseñar, desarrollar o evaluar la acción. Algunas de las acciones alcanzan el nivel 3 de orientación comunitaria gracias al trabajo coordinado entre el sector político, el ámbito sanitario especializado y las redes sociales existentes antes de la catástrofe21,25,28. Un estudio australiano afirmó que resulta más eficaz aprovechar los vínculos y las relaciones preexistentes con el tejido social que establecer nuevas redes28.
Esta idea se ve respaldada por Jackson et al., que sostienen que las organizaciones comunitarias preexistentes poseen un valor muy grande en el contexto de poscatástrofe. Esto se evidencia tras el terremoto de 2010 que aconteció Chile, donde se usaron las juntas vecinales como espacio de participación entre los tres protagonistas de la acción comunitaria para aportar nuevas líneas de mejora y trasladar las necesidades de las familias a dicho órgano21.
En los artículos analizados, la participación de la población se hace evidente, por un lado, mediante espacios de participación conjuntos, donde la comunidad traslada sus preocupaciones, necesidades y propuestas y son escuchadas por el resto de protagonistas. Por otro lado, tal y como exponen Mardones et al. y Grandón et al., a través del enfoque de investigación-acción participativa (IAP), se recogen las necesidades de la población y después se priorizan las acciones de forma conjunta34. En tres de los estudios no se involucró a la población20,22,24.
Pero, sobre todo, cabe destacar el mayor nivel de participación que se alcanza con proyectos como Ibasho, en el que la propia población impulsa iniciativas y las dirige de manera autónoma y autogestionada. Son las personas mayores las que integran a otras personas mayores en el espacio físico y en redes sociales, y las empoderan. Es un claro ejemplo de construcción de capital social y resiliencia comunitaria29.
Respecto a la intersectorialidad, y a excepción del artículo de Osorio-Parraguez, en el cual solo hay presencia del sector salud, en el resto de estudios aparecen entre dos y cuatro sectores que apoyan, facilitan o intervienen en las acciones, y que suelen ser los mismos: educación, cultura, bienestar social, comunicación, académico, tejido social. Se echa en falta la participación de otros sectores como urbanismo, que resulta clave en el período de reconstrucción.
A partir de los resultados de esta revisión, las acciones comunitarias tras un desastre socionatural deberían contar con los tres agentes de la comunidad (ciudadanía, profesionales y representantes de la política), promover el trabajo colaborativo y coordinado entre administraciones y entre todos los sectores que tienen que ver con las condiciones de vida de la población, así como impulsar al menos espacios de cocreación, o incluso de autogestión, en los que la ciudadanía tenga el poder de decidir en el análisis de situación y priorización de necesidades y acciones, en el diseño y desarrollo de las mismas y en su evaluación. Estos resultados son coherentes con la experiencia de la pandemia de COVID-19 en nuestro entorno44. Las políticas, estrategias y planes de reconstrucción, en nuestro caso en los municipios afectados por la dana de Valencia, deberían tener en cuenta estos resultados y promover la participación ciudadana y la acción comunitaria ofreciendo recursos humanos y materiales de forma específica para su desarrollo y dinamización.
La presente revisión tiene varias limitaciones. Por una parte, destaca la escasez de artículos que describen y detallan una acción comunitaria. Esto podría ser debido a un posible sesgo de selección. Este se ha tratado de subsanar a través de la búsqueda en diversas bases de datos y a la elección de los artículos en base a criterios explícitos y reproducibles de forma independiente por parte de, al menos, dos personas del equipo investigador. Por otra parte, es muy probable que existan acciones que se estén o se hayan llevado a cabo tras desastres socionaturales, pero no están documentadas y publicadas. Esto puede deberse a que las memorias o los informes de evaluación de las acciones no hayan obtenido resultados significativos, o bien porque si los tienen no se destinan los recursos para difundirlos.
El estudio también posee fortalezas. Desde nuestro contexto, es la primera revisión sistemática que evalúa el grado de orientación comunitaria de acciones implementadas tras catástrofes socionaturales. Los criterios de valoración de esta orientación permiten identificar características comunes y rasgos únicos e innovadores de los artículos revisados.
La sistematización de las experiencias y de los modelos de actuación en comunidades afectadas por desastres socionaturales y la evaluación de su impacto en la salud resulta todavía incipiente en el contexto español. Como futuras líneas de investigación, sería de gran utilidad documentar y evaluar las intervenciones comunitarias realizadas en el territorio valenciano tras la dana y que puedan servir para prevenir y actuar en futuros eventos.
En suma, y dada la escasez de acciones evaluadas que se ha evidenciado en la presente revisión, se deberían valorar más rigurosamente los resultados de dichas acciones, bien elaborando diseños de evaluación más robustos, bien llevando a cabo estudios longitudinales que analicen la eficacia a medio y largo plazo de las intervenciones implementadas, con el fin de disponer de datos que respalden su importancia en contextos de desastres socionaturales.
La dana de Valencia se ha erigido como una catástrofe sin precedentes en nuestro país, la cual se ha visto agravada por el cada vez más incipiente cambio climático. No sabemos cuándo ocurrirá otro desastre socionatural de semejante magnitud, pero lo que se ha evidenciado es la falta de preparación, estrategias, programas y protocolos de prevención y de recuperación ante catástrofes en España. Por ello, es vital mejorar y actualizar dichas políticas, así como disponer de acciones comunitarias que puedan implementarse en estos contextos e involucrar a la población en los procesos de prevención, recuperación y reconstrucción.
