Introducción
Las intervenciones dirigidas a la modificación de los determinantes de la salud1-4 son versátiles y a diferentes niveles. Estas van desde modificar el contexto social y los entornos, hasta aquellas intervenciones dirigidas a nivel individual para modificar los estilos de vida o reducir las consecuencias para la salud5. En la intersección de acciones en los diferentes niveles es donde se puede situar la salud comunitaria, entendida como el conjunto de acciones encaminadas a mejorar la salud de la población en un contexto determinado6. Se caracterizan por tres principios fundamentales: la diversidad entre los participantes que ponen en marcha la acción, la autonomía que poseen las personas a la hora de tomar decisiones y las relaciones que se construyen durante el proceso7. El desarrollo del trabajo en red a nivel local es una manera adecuada de abordar la salud comunitaria8. Las redes ofrecen una gran capacidad de adaptación a las condiciones locales, fomentando la creación de sinergias y permitiendo una mayor efectividad y eficiencia de las actuaciones realizadas en un determinado territorio9,10. Sin embargo, sus efectos pueden ser difíciles de medir, implican la colaboración de diversos agentes, presentando desafíos en el liderazgo y la competencia, que puede estar limitada por factores externos, como influencias políticas o la obtención de apoyo y recursos11,12.
A nivel estatal y autonómico, existen redes con características similares, como la Red Local de Acción en Salud en Andalucía13, redes locales de salud pública en Cataluña11, la Red Asturias Actúa14, la Red Local de Salud de Oñati15 y la Red Local de Salud en Urduliz16, entre otras.
Con este propósito, en el año 2016 se creó la Red Local de Salud (RLS) en el barrio de Judimendi de Vitoria-Gasteiz17. Desde entonces diferentes instituciones y agentes sociales participan con un único fin: mejorar el bienestar de la comunidad.
La red comenzó haciendo una exploración y análisis de las necesidades y activos de la comunidad. Para ello, se creó un grupo promotor (GP) y se llevó a cabo el diagnóstico de salud de Judimendi. En 2023, el barrio tenía una población total de 5.565 habitantes, con 26,7% de personas mayores de 65 años y un 15% de mayores de 19 años; un 53,7% de mujeres, un 18,7% con nacionalidad extranjera, y un índice de privación socioeconómico MEDEA situado en el quintil 4 para una sección censal y en los quintiles 5 para las otras tres secciones censales que le pertenecen18,19. Destaca la soledad no deseada, principalmente en personas mayores y la prevalencia de hiperlipidemia del 24,6% entre las mujeres. Los problemas de ansiedad y/o depresión tienen una prevalencia de 22,2% entre las mujeres y de 11,7% entre los hombres20.
La evaluación es una fase fundamental en actuaciones de distintos ámbitos; no obstante, sigue siendo un asunto pendiente en muchas de las acciones que se desarrollan en torno a la salud comunitaria. Hasta el momento, la evidencia que han generado las experiencias desarrolladas es limitada, y esto surge por la propia complejidad de los procesos que se evalúan8. La evaluación en salud comunitaria incluye cuatro tipos principales: la evaluación formativa se hace en la fase de desarrollo para explorar su factibilidad y mejorar la intervención de acuerdo con la opinión de los participantes; la evaluación de la estructura es aquella que valora la adecuación de los recursos a las necesidades; la evaluación del proceso es un tipo de evaluación formativa que se enfoca en la intervención misma y debe ocurrir a lo largo de la «vida» de una iniciativa y, finalmente, la evaluación de los resultados comprueba si se han cumplido los objetivos de una intervención8.
Objetivos
El objetivo principal del estudio fue evaluar el proceso de la RLS de Judimendi, y de forma específica: O1) evaluar la equidad de los ejes de desigualdad dentro de la RLS (a nivel de grupo de trabajo, diagnóstico y actuación); O2) examinar el grado de autonomía del grupo promotor de la RLS; O3) analizar las relaciones existentes entre los agentes que participan en la RLS, y O4) conocer la percepción de la ciudadanía acerca de la RLS. Para ello, se tomó como referencia la Guía para una participación generadora de bienestar y salud publicada por el Gobierno Vasco en el año 20207, que profundiza en tres principios: diversidad, autonomía, relaciones, los cuales son esenciales para la acción comunitaria.
Método
Teniendo en cuenta que la RLS Judimendi se caracteriza por ser comunitaria y compleja, se opta por el pluralismo metodológico como opción más adecuada para dar respuesta a los objetivos de investigación. Se sigue una metodología mixta mediante la complementación de métodos cuantitativos y cualitativos21. La evaluación del proceso se realizó entre enero y marzo de 2023 en Vitoria-Gasteiz. El estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación científica del Departamento de Salud del Gobierno Vasco.
Respecto a la parte cuantitativa, para poder evaluar la equidad de la RLS (O1) se utilizó la herramienta de evaluación del grado de equidad creada por el Observatorio de Salud de Asturias22. Se valoraron ocho ejes de desigualdad social (clase, género, edad, etnia/cultura, territorio, discapacidad, orientación/identidad sexual, ideología/creencias) en tres niveles de intervención: creación del grupo de trabajo, diagnóstico de salud y actuaciones realizadas. La puesta en marcha de la herramienta de equidad se hizo online junto a tres integrantes del GP (enfermera del Ambulatorio Olaguibel, técnica de Salud Pública de la Subdirección de Salud Pública y Adicciones, técnica en intervención social miembro del Equipo Pastoral).
Para poder examinar el grado de autonomía del grupo promotor de la RLS (O2), se elaboró un cuestionario online, estructurado en cuatro apartados: 1) objetivo y reglas del juego de la red; 2) marco de trabajo común; 3) identificación de necesidades y prioridades locales, y 4) identificación de fortalezas y capacidades locales, adaptados de la Guía para una participación generadora de bienestar y salud7. El cuestionario fue cumplimentado por 14 integrantes del GP de la red. Se hizo un análisis descriptivo de la información.
Cualitativamente, para analizar las relaciones existentes entre los agentes que participan en la RLS de Judimendi (O3), se elaboró un sociograma a través de una sesión participativa, previo consentimiento informado23. Se hizo en la Asociación Vecinal de Judimendi y asistieron ocho agentes comunitarios. A seis actores que no pudieron asistir a la sesión se les devolvió el resultado de la misma para que hiciesen nuevas aportaciones. Los agentes participantes en la sesión revisaron y dieron feedback sobre los resultados.
Para conocer la percepción actual de la comunidad acerca de la RLS de Judimendi (O4), se hicieron dos grupos focales, el primero de cinco personas (tres mujeres y dos hombres) y el segundo de cuatro personas (dos mujeres y dos hombres). El muestreo fue intencional, los perfiles y sus características sociodemográficas se especifican en la tabla 1. Una investigadora externa dinamizó los grupos focales, sin ninguna relación directa con las personas participantes. Los grupos focales se realizaron en la Asociación Vecinal, con la ayuda de un guion estructurado, con la posibilidad de dar respuesta libre y tuvieron un promedio de duración de 1 hora. Todas las personas fueron informadas de antemano acerca del estudio y dieron su consentimiento por escrito a participar. Los grupos focales fueron grabados y las grabaciones posteriormente fueron transcritas, y se analizaron siguiendo un análisis de contenido temático24.
Resultados
Equidad y autonomía dentro de la Red Local de Salud
Respecto a la evaluación de equidad de la red, de manera global los ejes de desigualdad de género, discapacidad, territorio, clase social y edad son los priorizados por la RLS de Judimendi en los tres niveles de evaluación: grupo de trabajo, diagnóstico y actuación. Dentro del grupo de trabajo de la red se anteponen los ejes de género, discapacidad, territorio y edad. En el diagnóstico comunitario se priorizaron los mismos más el de clase social. En las actuaciones, se tienen en cuenta los mismos ejes que en el diagnóstico, incluyendo el eje etnia/cultura.
En cuanto a examinar el grado de autonomía del grupo promotor de la RLS de Judimendi y su capacidad de autogestión y organización, los resultados del cuestionario muestran que la totalidad de las personas encuestadas están familiarizadas con el objetivo inicial de la RLS, coincidiendo en que tanto el objetivo como el plan de trabajo se definieron de manera conjunta. Es relevante señalar que un 71,4% confirma la existencia de documentación accesible que abarca tanto los objetivos como el plan de trabajo.
La descripción del marco de trabajo de la red indica que la planificación de las sesiones es colaborativa, lo que implica una participación activa del GP. La mayoría de personas encuestadas señalan que las vías de comunicación están acordadas de manera previa y conjunta. El hecho de que el 85,7% confirme que las convocatorias y devoluciones de las sesiones de trabajo se hacen tanto online como en formato impreso sugiere una variedad de canales para la colaboración y la difusión. Más de la mitad de los agentes del grupo promotor no conocen totalmente las tareas que corresponden a cada agente. Esto puede indicar una falta de claridad en las responsabilidades individuales dentro del grupo, lo que podría afectar al funcionamiento de la red.
Las respuestas muestran un respaldo generalizado a la capacidad de la RLS de Judimendi para identificar tanto las necesidades y prioridades como las fortalezas y capacidades locales e incorporarlas al proceso de la red. Se afirma que la red ha hecho sesiones de trabajo con la ciudadanía y existen espacios comunes donde poder hacer aportaciones, lo que indica una gestión efectiva y participativa, para abordar los principales problemas de la comunidad y encontrar soluciones. El 85,7% coincide en que la RLS de Judimendi identifica las iniciativas existentes en el barrio, buscando generar sinergias con la red, e invita a otras personas y colectivos a compartir sus propuestas. Las personas encuestadas principalmente reconocen que las actividades lúdico-festivas y los talleres formativos impulsados por la red desempeñan un papel clave en la creación de sinergias dentro de la comunidad.
Dinámicas relacionales en la Red Local de Salud de Judimendi
Respecto al análisis de las relaciones existentes entre los agentes que participan en la RLS de Judimendi, en el sociograma (figura 1) se observa cómo las relaciones están influenciadas por el nivel de actuación y las colaboraciones. A nivel político, las instituciones mantienen un vínculo fuerte y numerosas administraciones y servicios públicos dependen de ellas. El grupo de afinidad está conformado por las tres personas de referencia pertenecientes al Ambulatorio Olaguibel, la Subdirección de Salud Pública y el Equipo Pastoral, y son las principales encargadas de coordinar e impulsar la red. Este grupo también actúa como fundamental interlocutor entre la administración pública y la ciudadanía. La Asociación Vecinal de Judimendi es un punto de encuentro importante para la RLS, y en muchas ocasiones actúa como mediadora entre los agentes implicados. El grupo de la Red Bizan lo constituyen los diferentes centros socioculturales de mayores que mantienen vínculos con los diversos agentes involucrados, siendo Bizan Judimendi el de mayor protagonismo. Actores que se sitúan en el nivel servicios como son el centro educativo, el centro cívico y el servicio social de base poseen interacción entre ellos y con la mayoría de agentes implicados en la red. Ediren, como cooperativa de salud, hace colaboraciones puntuales con los diferentes agentes. Entre el tejido asociativo local se muestra una fuerte interacción, se percibe que en ese nivel ciudadano, donde se sitúan la asociación vecinal y el colectivo Batuta, existe disconformidad con decisiones políticas tomadas por parte de la administración, y es por ello que presentan relaciones dispares.
Discursos de los grupos focales
El análisis de los discursos generados a través de los grupos focales permite conocer la actual percepción de la comunidad acerca de la RLS de Judimendi. Se identifican tres áreas temáticas relacionadas entre sí, y condicionadas por las visiones de las personas participantes.
Discursos sobre la Red Local de Salud de Judimendi y la salud
En cuanto al conocimiento sobre la red, las personas entrevistadas conocen la RLS de Judimendi, y la mayoría asegura haberla conocido a través de las tres personas de referencia de la RLS, también se mencionan la Asociación Vecinal y el correo electrónico (tabla 2, citas 1-2). Respecto al modo de conceptualizar la salud, aparecen diferentes discursos. Entre los participantes que muestran desconocimiento sobre el propósito de la red, predomina el discurso que entiende la salud desde una perspectiva limitada que se enfoca exclusivamente en la ausencia de enfermedad y en la atención y el tratamiento de patologías (tabla 2, citas 3 y 4). Las personas entrevistadas que manifiestan conocer el objetivo de la red superan la concepción de salud como ausencia de enfermedad. Presentan un discurso donde la salud es entendida como un fenómeno complejo, que busca el bienestar de la comunidad en su totalidad y tienen en cuenta los determinantes sociales de salud (tabla 2, citas 5 y 6). Se subraya que la concepción de salud más biomédica está generalizada entre la vecindad (tabla 2, cita 7).
Efectos positivos de la Red Local de Salud de Judimendi
Destacan de la RLS la promoción del capital social y cultural, enfatizando en el surgimiento de nuevas relaciones —de amistad, amorosas— entre las personas del barrio, así como el reforzamiento de las relaciones entre agentes ya existentes en el vecindario. Está posibilitando conocerse y reconocerse, fomentando la capacidad de la comunidad para trabajar conjuntamente y contribuir así a su propio desarrollo (tabla 3, citas 8-12).
Asimismo, la red proporciona gran cantidad de información a la comunidad, lo que permite la adquisición de nuevos conocimientos (tabla 3, cita 12). Las representaciones dan a conocer que la red adopta una perspectiva intergeneracional que permite favorecer y mejorar las relaciones entre las personas de diferentes generaciones. Principalmente entre la población infantil y mayor, y también beneficia con su práctica a toda la comunidad (tabla 3, cita 13).
Las mujeres migrantes en su discurso reconocen la diversidad cultural existente en el barrio, especialmente entre las madres del colegio de Judimendi. Destacan que la red impulsa actividades como el taller de costura desde un enfoque intercultural permitiendo la convivencia e interacción de las diversas culturas. Además, se mencionan las barreras lingüísticas que surgen entre las personas migrantes que no dominan las lenguas autóctonas (tabla 3, cita 14).
Las entrevistadas que han participado en iniciativas impulsadas por la red nombran otros efectos positivos, como el surgimiento de entornos agradables donde poder juntarse, comunicarse, divertirse, ayudarse y hacer actividades. Todo ello trae consigo impactos positivos que se ven reflejados en el bienestar de la comunidad, fomentando así la participación y motivación de las personas del barrio y ayudando a prevenir y paliar enfermedades o problemáticas que existen entre la población (tabla 3, citas 15-19).
Áreas de mejora de la Red Local de Salud de Judimendi
Las personas participantes perciben que deberían mejorarse la accesibilidad a la propia red, donde resaltan que el primer paso para incorporarse resulta complicado y el encontrarse dentro supone estar al tanto de lo que sucede (tabla 4, cita 20). Consideran que existen unas personas de referencia (monitores, trabajadoras) encargadas de dar acceso a la red, lo que supone una limitación, teniendo en cuenta que no tienen gran disponibilidad ni capacidad. Por ende, reclaman una mayor difusión de la propia red, así como un mayor número de personas y puntos de referencia. Entre las nuevas propuestas, se plantea que las personas de la comunidad sean las encargadas de dar voz a la red, aunque advierten que dar a conocer la red entre sus conocidos resulta insuficiente (tabla 4, citas 21-23). Se destaca la limitación de horario de uso de espacios y manifiestan la necesidad de mayor número de lugares, tanto cubiertos como al aire libre, donde poder reunirse (tabla 4, citas 24-26). Destacan algunas deficiencias y barreras arquitectónicas en el barrio (tabla 4, citas 27).
Discusión
Los resultados del estudio ponen de relieve la complejidad subyacente de las acciones comunitarias25. La adecuación de la metodología mixta a la evaluación del proceso ha permitido hallazgos relevantes en respuesta a los objetivos de investigación. La combinación de métodos cuantitativos y cualitativos facilita una evaluación más completa del fenómeno.
Los resultados obtenidos muestran los ejes de desigualdad en los que debe seguir trabajando la red. En el caso del eje etnia/cultura, no existe un grado de coherencia razonable entre los diferentes niveles de evaluación; ha sido priorizado en las actuaciones, pero no ha formado parte del grupo de trabajo y el diagnóstico. Por tanto, es importante evaluar siguiendo la perspectiva de equidad para poder mejorar y reducir las desigualdades sociales dentro de la red8,26,27. Los estudios futuros deberían profundizar en el análisis de las desigualdades sociales para avanzar hacia una mayor equidad en salud.
El GP presenta la autonomía y capacidad de autogestión suficiente para garantizar el proceso de la RLS de Judimendi. Están acordados conjuntamente los objetivos, las sesiones, los espacios y las vías de comunicación. La experiencia de la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de la Salud (RAPPS) mostraba que las redes aportan información sobre aspectos que condicionan su sostenibilidad27, como es la falta de conocimiento acerca de las funciones que corresponden a cada actor en el caso de Judimendi. Asimismo, han sido examinadas e incorporadas al proceso de la red las necesidades y las fortalezas de la comunidad, e identificadas iniciativas para desarrollar sinergias, lo que resulta primordial en el desarrollo del trabajo en red a nivel local y ha sido corroborado en diferentes estudios28,29.
Las relaciones existentes entre los agentes que participan en la RLS de Judimendi ejemplifican la diversidad de actores involucrados y el valor del trabajo intersectorial en la acción comunitaria, constatado en experiencias evaluadas en otros territorios como el Programa de Resiliencia Vecinal (PRV) o Salut als Barris30,31. La selección y los modos de articulación de los actores que formarán parte del trabajo intersectorial dependerán de los problemas y las necesidades que en salud se identifiquen en cada territorio32; en este caso, las relaciones están condicionadas por el nivel de actuación de la ciudadanía, los servicios y las administraciones de la zona. Se muestra que no siempre es fácil la coordinación e implicación de todos ellos, donde se presentan relaciones disconformes entre el nivel ciudadano y político33. Elementos como la economía y la política intervienen y pueden generar desacuerdos en los intereses de los actores involucrados32. Por tanto, todo proceso debe crear espacios, de participación, donde los agentes protagonistas posean una portavocía compartida y en alternancia en la que se refleje la diversidad local.
En nuestro estudio se ha observado que los discursos de la comunidad sobre este tipo de iniciativas de salud comunitaria y la conceptualización de la salud vienen determinados por el conocimiento y la implicación dentro de la propia RLS. Así, mientras las personas con mayor conocimiento sobre la red entienden la salud desde una visión biopsicosocial, por su parte, las personas con menor conocimiento e implicación entienden la salud desde una mirada más biomédica. Otra vivencia cercana como es un diagnóstico participativo en salud en Bilbao constataba el predominio del paradigma biomédico al preguntar a las comunidades34. La comunidad presenta percepciones favorables acerca de la red, destacando efectos positivos que trae consigo la misma. La promoción del capital social y cultural resulta determinante para mejorar el bienestar de la comunidad35. Además, de la incorporación de una perspectiva intergeneracional e intercultural, que son primordiales para reflejar la diversidad existente en el barrio. Las visiones de las participantes en acciones impulsadas por la red ponen de relieve los impactos que tienen en el bienestar de la comunidad. Finalmente, se perciben áreas de mejora relacionadas con la accesibilidad y la difusión de la propia red, así como necesidades en relación con mayor número de personas, puntos y espacios de referencia. Por tanto, se toma conciencia de las áreas con mayor necesidad, permitiendo reflexionar sobre el proceso de la red y cómo se podría mejorar.
Una limitación principal del estudio es el número y perfil de las personas participantes en los grupos focales, resultando menor del inicialmente planificado dada la no asistencia de algunas personas invitadas, así como una mayor presencia de voces de personas con un nivel de estudios elevado. Respecto al análisis del grado de autonomía del GP, la obtención de resultados se hizo mediante un cuestionario no validado de elaboración propia, lo cual podría afectar a la validez interna de los resultados.
Como principal fortaleza, destaca la complementariedad de métodos cuantitativos y cualitativos empleados, aportando una comprensión más amplia de la red21. El ir más allá de los datos cuantitativos, complementándolos con otros obtenidos a partir de la expresión subjetiva de miembros de la comunidad mediante el sociograma y los grupos focales, ha permitido la compresión en profundidad de las percepciones y experiencias, haciendo posible generar nuevos conocimientos sobre la comprensión de la salud y sus determinantes, mejorar la toma de decisiones e identificar fortalezas y necesidades. Asimismo, el favorecer la participación de las personas que forman parte de la red en la evaluación enriquece el proceso y favorece la salud de la comunidad36.
La evaluación del proceso resulta determinante para asegurar la sostenibilidad de la RLS de Judimendi, ya que ha permitido identificar los componentes que funcionan, aquellos que deben potenciarse, así como las mejoras necesarias que se deben implementar. La evaluación ha generado mayor conocimiento acerca de la diversidad, las relaciones entre los agentes, la autonomía del GP y la percepción de la comunidad sobre la RLS de Judimendi. Así, es esperable que este estudio contribuya a compartir prácticas, métodos y herramientas para la evaluación vinculada al progreso y la mejora de acciones que se hacen en torno a la salud comunitaria y el impulso de políticas locales participativas para el desarrollo equitativo del ámbito local. Sugerimos la conveniencia de llevar a cabo este tipo de estudios utilizando diseños adecuados, ya que muestran la realidad de los procesos comunitarios en salud y su impacto en el bienestar de las personas.
