INTRODUCCIÓN
Las benzodiacepinas son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en los países desarrollados, a pesar de ser considerados medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos1. Su consumo en España, previo a la pandemia COVID-19, era uno de los mayores de Europa: alrededor de un 12% de la población tomaba tranquilizantes, relajantes o pastillas para dormir; un 26% en el caso de mayores de 65 años2.
Desde el año 2011, el Centro de Salud Daroca (Madrid) participa en un programa de colaboración con los farmacéuticos comunitarios de su área de influencia cuyo objetivo es mejorar la calidad y seguridad en la prescripción y dispensación de fármacos a los pacientes (DarocaFarmacias). Entre todos, atendemos alrededor de 50.000 pacientes en un área urbana de 3 km2, donde hay situadas 36 oficinas de farmacia. En 2017, el 15,7% de nuestra población tenía prescrita en receta electrónica algún tipo de benzodiacepina (el 8%, en concreto, lorazepam).
Hoy no está claro cuál es la mejor estrategia para disminuir el uso crónico o deprescribir benzodiacepinas3,4. Los estudios apuntan que cualquier intervención, tanto individual como colectiva, en la consulta o fuera de ella con seguimiento o sin él, es eficaz para reducir su consumo crónico5,6, y que la desmedicalización debe ser gradual y prioritaria en las personas ancianas7,8. El enfoque multidisciplinar9 tampoco ha demostrado ser más eficaz en este tipo de intervenciones, pero supone una alternativa y un apoyo inestimable a las consultas de Medicina Familiar, donde la falta de tiempo es el mayor reto para la deprescripción y la asistencia sanitaria.
En 2017, la Comunidad de Madrid inició una estrategia para la reducción del consumo crónico de benzodiacepinas10; aprovechando el programa de colaboración entre nuestro centro de salud y las farmacias comunitarias11, se puso en marcha un proyecto para reducir el consumo crónico de benzodiacepinas en nuestra población, con un enfoque comunitario y de educación para la salud grupal.
OBJETIVOS
Principal
- Reducir el consumo de benzodiacepinas en los pacientes asignados al Centro de Salud Daroca (Madrid) mediante un abordaje multidisciplinar, comunitario y de educación para la salud grupal.
Secundarios
- Sensibilizar a la población y a los profesionales sanitarios acerca de la importancia de la disminución del consumo crónico de benzodiacepinas.
- Proporcionar una alternativa a la desmedicalización individual de benzodiacepinas en las consultas de Medicina Familiar.
- Reforzar la relación existente con los recursos de salud del barrio.
MÉTODOS
El programa se desarrolló durante los años 2018, 2019 y principios de 2020 con la colaboración de la Subdirección General de Farmacia de la Comunidad de Madrid y el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. Antes de comenzar se hizo una formación conjunta con los profesionales sanitarios (de medicina, enfermería y farmacia comunitaria) para repasar los contenidos relacionados con la prescripción, uso y riesgos del consumo crónico de benzodiacepinas.
La difusión de la iniciativa se hizo en las consultas, con carteles y folletos informativos en el propio centro de salud, oficinas de farmacia y diversos recursos del barrio, participación en un programa de radio local, artículos en las revistas vecinales y redes sociales del programa DarocaFarmacias (figura 1).
En las consultas del centro de salud y las oficinas de farmacia se ofreció participar en el programa a pacientes mayores de edad que tomaban benzodiacepinas a diario desde hacía más de 3 meses. Criterios de exclusión: consumo de antipsicóticos, diagnóstico de deterioro cognitivo y adicción a otras drogas (excepto tabaco).
El programa consistía en tres sesiones de educación para la salud grupal con un máximo de 20 pacientes una vez a la semana durante 3 semanas consecutivas.
En la primera sesión, una médica de familia y una farmacéutica comunitaria exponían a los pacientes las indicaciones, buen uso y riesgos del consumo de benzodiacepinas. Se entregaba a cada paciente un cortador de comprimidos, un calendario individualizado con una propuesta de reducción progresiva de dosis elaborado previamente por las médicas responsables y recomendaciones por escrito. En la exposición se utilizaron vídeos protagonizados por los profesionales, doblajes de películas y el karaoke Olvida el lorazepam para hacer más dinámica la sesión. Al finalizar, las personas participantes rellenaban una encuesta en la que especificaban edad, sexo, tipo y dosis de benzodiacepina, tiempo de consumo, indicación, intentos de deshabituación previa y horas de sueño diarias.
El segundo día, las enfermeras del centro de salud hacían una sesión práctica de técnica de relajación que ha quedado disponible en YouTube.
En la última sesión se hacían grupos reducidos para compartir experiencias, dificultades y consejos que después se ponían en común.
Al finalizar las sesiones, se llevó a cabo un seguimiento telefónico al mes, 3 y 6 meses para comprobar la dosis de benzodiacepinas y dar refuerzo positivo. Se les proporcionaba un test con preguntas sobre las horas de sueño diarias, efectos adversos durante la deshabituación, práctica de técnicas de relajación y nota que pondrían al curso. Los pacientes podían acudir en cualquier momento a las oficinas de farmacia de la zona para resolver dudas o realizar un seguimiento más estrecho del proceso.
Para seguir la evolución del número de prescripciones de benzodiacepinas en el total de pacientes asignados al centro de salud, se utilizó el programa ConsultaWeb.
RESULTADOS
Se llevaron a cabo cinco ediciones del programa, cuatro en el centro de salud y una en un centro de mayores con un total de 94 participantes. A los 11 participantes de la última edición no se les pudo hacer el seguimiento por el comienzo del estado de alarma de marzo de 2020, y la sexta edición, programada en otro centro de mayores, tuvo que cancelarse por el mismo motivo. Los principales resultados se exponen en la tabla 1.
Completaron las sesiones formativas 83 pacientes y 7 de ellos no contestaron a alguna de las llamadas de seguimiento; en estos se volvieron a registrar las últimas respuestas obtenidas. La edad de los participantes estuvo comprendida entre los 49 y los 88 años, y 58 fueron mujeres; 72 de ellos (86,7%) tomaba lorazepam y el resto bromazepam, loprazolam, alprazolam y zolpidem.
El 68,6% (57 pacientes) había dejado de consumir benzodiacepinas a los 6 meses de iniciar el programa y 11 pacientes (13,2%) redujeron la dosis. La mitad no notificó ningún efecto adverso durante la retirada, siendo el más frecuente el insomnio (41%, 24% y 30% al mes, 3 y 6 meses respectivamente).
Las prescripciones de benzodiacepinas en el Centro de Salud Daroca disminuyeron: de un 15,41% (6.090 pacientes) en enero de 2018 pasaron a ser un 12,76% (5.265 pacientes) en enero de 2020, lo que supuso la retirada de este grupo farmacológico en 825 pacientes.
DISCUSIÓN
La colaboración del centro de salud con las farmacias comunitarias12 abre las puertas a una gran variedad de intervenciones individuales y poblacionales para mejorar el uso de los medicamentos en general y de deprescripción en particular13, aunque hagan falta más estudios que evalúen su efectividad.
En nuestro programa se apostó por un abordaje comunitario5,6, que va más allá de la intervención individual en la consulta o grupal en las sesiones de educación para la salud: se dio a conocer el problema del consumo crónico de benzodiacepinas a la población de nuestra zona básica de salud. El resultado fue que 731 pacientes que no participaron en los grupos dejaron de tomar de una u otra forma benzodiacepinas en el transcurso de esos 2 años (por su cuenta o con ayuda profesional individual en las consultas), lo que da una idea de la repercusión que tuvo la iniciativa en los profesionales y en el barrio. No obstante, hacen falta más estudios que demuestren la importancia de las intervenciones grupales y comunitarias en la deprescripción farmacológica.
El tiempo resultó ser la mayor dificultad para llevar a cabo el proyecto. La gran presión asistencial en Atención Primaria y la baja prioridad que tienen las actividades comunitarias y de educación para la salud en nuestro ámbito impiden hacer este tipo de programas dentro de la agenda profesional, a pesar de ser una parte fundamental de nuestra especialidad.
La llegada de la pandemia COVID-19 ha impedido mantener la tendencia descendente del consumo crónico de benzodiacepinas: a principios de 2022, las prescripciones de estos fármacos en nuestro centro de salud aumentaron a un 17,2% (en 2020, la cifra era del 12,76%), y también se incrementó en la Comunidad de Madrid (17%) y en general en todo el país14. La pandemia por COVID-19, además, ha cambiado el modelo de asistencia sanitaria que teníamos y, por extensión, la forma de prescribir, revisar y retirar fármacos, y ha saturado aún más las consultas de Atención Primaria.
La importante sobrecarga que soporta la Atención Primaria, el aumento progresivo de la medicalización de los problemas de la vida diaria y la polimedicación hacen cada vez más necesario aplicar el abordaje comunitario y multidisciplinar a la actividad asistencial. La población debe implicarse activamente en las decisiones individuales y colectivas que afectan a su salud, incluido el uso seguro de los medicamentos.
