Participación en salud para la orientación comunitaria en Atención Primaria. Estudio de caso en el Departamento de Salud Arnau de Vilanova, Llíria (Valencia)

Introducción

Actualmente, en la Comunidad Valenciana, la salud comunitaria y la participación en salud se sustentan en varias políticas públicas, incluyendo el V Plan de Salud 2022-2030¹, la Estrategia de Salud Comunitaria de la Comunidad Valenciana 2023-2025² y el Decreto 47/2023 del Consell (Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanidad, 2022, 2023)³.

Desde la publicación de estas políticas públicas, surge la necesidad de una Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) y de convertir la AP en el eje vertebrador del sistema sanitario. Con la Estrategia de Salud Comunitaria, aparece la figura de «la o el referente de salud comunitaria» para el impulso de estos objetivos compartidos junto a «la o el referente de XarxaSalut» de Salud Pública.

La reforma de la AP en 1984 facilitó el desarrollo de numerosas competencias asistenciales propias de este nivel, pero la atención comunitaria ha sido limitada y suele depender, en gran medida, del compromiso voluntario de las y los profesionales. La falta de formación explica, en parte, esta situación⁴ incluso entre quienes elaboran las políticas públicas sanitarias, por lo que es necesario promover la transmisión y la divulgación de conocimientos relativos a la atención comunitaria entre profesionales de AP, Salud Pública (SP), ayuntamientos y comunidad.

Es fundamental tener presente que la APOC debe abordar los determinantes sociales de la salud (DSS) desde un enfoque intersectorial, fomentando la PCS, que ha demostrado ser efectiva en la reducción y la prevención de las desigualdades^5,6. Por tanto, se requiere la corresponsabilidad en la salud de toda la comunidad y de todos los sectores sociales que la conforman. Es importante, y una necesidad, insistir en la importancia de la PCS especialmente ahora que se perfila como un elemento de indiscutible relevancia para el futuro de la AP como eje vertebrador del sistema sanitario.

El objetivo es analizar la constitución de los espacios de participación (EP) en el Departamento de Salud AVL, la adaptación local de estas políticas públicas e identificar sus pilares y agentes claves.

Métodos

Se empleó un enfoque cualitativo descriptivo y explicativo para abordar la complejidad de la PCS, integrando a las personas investigadoras mediante observación participante no encubierta en espacios de participación junto a profesionales de AP y SP, referentes de salud comunitaria del Departamento de Salud AVL y referentes de XarxaSalut del Centro de Salud Pública de Valencia. Esta técnica permitió identificar los significados atribuidos por pacientes, agentes sociosanitarios, asociaciones y comunidades, así como observar la implementación y adaptación de estrategias organizativas a los contextos locales.

El estudio se llevó a cabo entre octubre de 2023 y octubre de 2024 en las 16 zonas básicas de salud (ZBS) del Departamento AVL, abarcando 48 municipios. Se documentaron los procesos de planificación y funcionamiento de los Consejos de Salud de Zona Básica (CSZB) y las Mesas Intersectoriales (MI).

El acceso al campo de estudio fue facilitado mediante comunicación previa con asociaciones locales, centros de salud, grupos de atención comunitaria y referentes municipales, que fueron informados sobre el marco normativo y las estrategias comunitarias. Además, la observación se complementó con una revisión bibliográfica que contextualizó los hallazgos en un marco teórico coherente. Esta incluyó referencias históricas y recientes basadas en cómo los y las expertas han abordado este tema a lo largo del tiempo (tabla 1).

Las observaciones y notas de campo se registraron hasta alcanzar la saturación de la información y fueron contrastadas colectivamente por el equipo investigador (tabla 2). Las personas participantes en los EP fueron informadas sobre los registros y las principales conclusiones, que se compartieron de manera sistemática a través de actas organizadas para facilitar el análisis y la validación de los contenidos.

Resultados

Se constituyeron 10 CSZB y 4 MI; 2 MI habían sido constituidas con anterioridad a la pandemia de COVID-19 en el contexto de su adhesión a XarxaSalut. Se efectuaron un total de 25 observaciones no encubiertas, participando un total de 10 CSZB y 2 MI.

Se identificaron resistencias en algunos sectores implicados, lo que obligó a adoptar un diseño metodológico más flexible y pragmático para ajustarse a los contextos potencialmente conflictivos. En este sentido, el decreto fue entendido más como una hoja de ruta adaptable a cada contexto, donde los espacios de participación no seguían una estructura jerárquica, sino que se organizaban en forma de relaciones colaborativas, fomentando la decisión-acción conjunta (figuras 1 y 2).

El análisis del contenido destaca cuatro categorías de análisis clave en torno a la PCS, ofreciendo una visión multidimensional de los procesos y agentes involucrados.

Definición y complejidad de la PCS. La PCS es un concepto complejo y multidimensional, que no solo abarca la toma de decisiones políticas, sino también compromisos sociales que impactan en la vida cotidiana. Esta diversidad de interpretaciones se presenta como uno de los principales desafíos en la implementación de los EP. Según Troudi et al.⁷, la participación no es un concepto único ni exclusivamente político, lo que ha dado lugar a interpretaciones diversas y, en ocasiones, contradictorias. En línea con esta idea, un participante señaló: «La participación no es solo asistir a reuniones, es comprometerse con los problemas de la comunidad». Por su parte, Villarroel⁸ ofrece una perspectiva humanista al definir «participar» como «tomar parte» y «comprometerse con las decisiones que influyen en la vida de todos».

Espacios y agentes determinantes en el impulso de la PCS:

La comunidad como espacio de identidad y pertenencia. La comunidad no se define solo por límites geográficos, sino por relaciones basadas en historia y cultura compartida, lo que convierte a cada comunidad en un espacio único con características propias. Un participante comentó: «Cada comunidad tiene su propia historia y valores». Según Maya Jariego⁹, la comunidad se define como las relaciones e interacciones afectivas basadas en un pasado común, más allá de los límites geográficos. Cada comunidad tiene una idiosincrasia, historia y cultura propias, lo que la convierte en protagonista de su propia realidad y refuerza su sentido de pertenencia. Mazzola¹⁰ refiere que la traducción del concepto dio lugar a dos expresiones: «comunidad» y «sociedad», que tienen diferentes significados, muchas veces contrarios y también, a veces, asimétricos: «La comunidad no es lo mismo que la sociedad, y mucho menos es nuestra comunidad idéntica a la sociedad en la que vivimos».

Gobernanza local como factor clave de participación. La administración local es clave para articular las necesidades de la comunidad y facilitar espacios participativos efectivos gracias a su cercanía y conocimiento directo de las necesidades locales. Como señaló un participante: «El municipio debe ser el primer espacio para articular las necesidades de la comunidad».

El proyecto Ciudades Saludables de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ejemplifica cómo la administración local puede integrarse en la práctica real de la PCS¹¹. En España, la vinculación entre salud y municipio tiene un fuerte arraigo histórico en los esfuerzos sociales por mejorar la salud de la ciudadanía a través de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad¹². En la Comunidad Valenciana, la XarxaSalut y la Red Española de Ciudades Saludables, aplica los principios y métodos de la Promoción de la Salud con orientación comunitaria desde el nivel local¹³.

AP y SP como facilitadoras del proceso participativo. Aunque la AP y la SP son clave en los procesos participativos, el modelo biomédico dominante limita su papel a una relación jerárquica que afecta la implementación de enfoques colaborativos. Un participante manifestó: «El personal de salud debe ver a la comunidad como una aliada, no como simples pacientes».

La AP y la SP son partes del mismo sector sociosanitario¹⁴. En este contexto, la atención comunitaria se convierte en un elemento clave, y la PCS se establece como el punto de encuentro para trabajar de forma conjunta en un proceso social y político integral destinado a transformar los DSS.

Agentes externos favorables para la PCS. Los actores involucrados en la PCS no tienen un origen único. Pueden surgir de organizaciones sociales y populares, partidos y agrupaciones políticas, así como de instancias gubernamentales y no gubernamentales. Estas entidades pueden, de manera deliberada o accidental, crear las condiciones propicias para la interacción participativa, dependiendo de la idiosincrasia de la comunidad donde se desarrolle la PCS. Esta diversidad exige un lenguaje común y procesos de integración para facilitar la cooperación entre todas las partes implicadas. Un testimonio señaló: «Si todos hablamos un idioma diferente, la participación no puede funcionar bien».

Agente comunitario de salud como interlocutor/a sociosanitario en la coordinación. El interlocutor sociosanitario entendido como líder o agente comunitario de salud por la OMS¹⁵ actúa a nivel básico y en contacto directo y permanente con la comunidad, es una figura clave en la cohesión y movilización de los actores en los espacios de participación. Su liderazgo es fundamental para asegurar una coordinación efectiva y la integración de las iniciativas comunitarias. Según un participante: «Necesitamos un líder que entienda a la comunidad y pueda unir a todos en torno a un objetivo común».

Barreras y facilitadores de la participación comunitaria. Las principales barreras incluyen la falta de tiempo y de recursos, formación insuficiente, dispersión geográfica y comunicación intersectorial limitada. No obstante, el sentido de pertenencia y la motivación facilitan la participación en entornos inclusivos. Como señaló una persona participante: «La falta de recursos y tiempo limita, pero cuando sienten que su voz importa, se involucran más». Según el estudio de Calvo Álvarez de Arkaia et al.¹⁶, los pilares clave para avanzar en la orientación comunitaria son: 1) fortalecer la formación en salud comunitaria; 2) integrar la actividad comunitaria en las agendas profesionales; y 3) priorizar y apoyar políticamente este enfoque en AP.

Evaluación de la participación comunitaria. Evaluar la participación comunitaria representa un desafío debido a su naturaleza principalmente cualitativa. Un participante destacó: «Evaluar la participación es difícil porque se basa en procesos y cambios a largo plazo».

Se observan dos áreas clave para la evaluación:

Ciclo de la acción comunitaria. Evaluar el tránsito de la comunidad por las fases del ciclo de acción comunitaria es esencial¹⁷, ya que cada fase aporta información sobre su cohesión, organización y capacidad de respuesta ante desafíos de salud. La calidad de las actividades comunitarias depende de este proceso cíclico y continuo de la acción comunitaria, que fomenta la dinamización de las relaciones de colaboración entre los sectores y agentes clave.

Desarrollo de la intersectorialidad. La evaluación de la colaboración intersectorial en la participación comunitaria debe ir más allá de lo académico, superando colaboraciones limitadas. Es necesario incluir distintas perspectivas para crear soluciones de amplio impacto, evitar duplicidades, integrar presupuestos para acciones prioritarias y coordinar recursos y talentos para mejorar la PCS y reducir desigualdades sociales¹⁸.

Discusión

Este trabajo, aunque se centró en un único departamento de salud, reafirma que la PCS es un pilar esencial para fortalecer la orientación comunitaria en la AP. Sin embargo, identifica una brecha significativa entre la convocatoria a la participación y su implementación efectiva. Persisten barreras como la falta de tiempo, recursos limitados, escasa formación en salud comunitaria, la predominancia del modelo biomédico y la ausencia de un enfoque en los DSS en la formulación de políticas públicas. Estos factores limitan considerablemente la efectividad de la PCS, lo que resalta la necesidad urgente de redefinirla como un proceso continuo de corresponsabilidad y colaboración intersectorial, adaptado a las realidades locales.

En este contexto, la comunidad debe entenderse como un espacio de relaciones interpersonales y de pertenencia, donde la historia, la cultura y los vínculos afectivos forjan una identidad colectiva, su propia «huella digital» que va más allá de una delimitación geográfica. Esto refuerza la importancia de diseñar estrategias que respeten y potencien la singularidad de cada comunidad.

El estudio potencia el reconocimiento del papel de la gobernanza local como catalizador de la PCS y del sector sanitario, como facilitador de las relaciones de colaboración. Además, destaca el rol crucial del agente comunitario de salud como puente entre el sistema sanitario y la comunidad. Para que la PCS sea efectiva, es esencial que no se entienda únicamente como un objetivo político, sino como un proceso transformador capaz de abordar los DSS y construir comunidades más saludables e inclusivas.

Lograr estos objetivos requiere incluir la PCS en la capacitación de profesionales de AP y SP, proporcionándoles herramientas prácticas y teóricas que les permitan el trabajo de facilitación y los cuidados comunitarios. También es imprescindible garantizar la sostenibilidad de la PCS mediante recursos adecuados y apoyo institucional, posicionándola como una estrategia central en la AP y atención comunitaria y en SP, con el fin de reducir desigualdades y promover la equidad en salud.

Finalmente, una evaluación adecuada del proceso de PCS es fundamental para optimizar futuras intervenciones y mejorar la calidad de las relaciones de colaboración en los espacios participativos. Este enfoque permitirá consolidar la PCS como una herramienta para los sistemas sociosanitarios, respondiendo de manera efectiva a las necesidades específicas de las comunidades.