De la teoría a la práctica: límites y potencial de la recomendación de activos (prescripción social) en la prevención de enfermedades

Recientemente, el British Medical Journal (BMJ) ha publicado un editorial cuestionando el creciente protagonismo de la prevención en Atención Primaria (AP)¹. Argumenta que muchas intervenciones preventivas tienen una efectividad limitada cuando se aplican a poblaciones generalmente sanas, definidas por umbrales diagnósticos cada vez más amplios. Según las autoras, desviamos recursos (en concreto, tiempo) de actividades terapéuticas más valiosas en AP y eludimos la priorización de una perspectiva poblacional o de «salud en todas las políticas» capaz de incidir sobre los determinantes de la salud. El debate invita a replantearnos el papel de la prevención en AP: ¿estamos enfocando bien nuestros esfuerzos?, ¿cómo encajan la recomendación de activos y la atención comunitaria en todo esto?

Pretendo analizar estas preguntas y sus posibles respuestas a partir de los hallazgos y aprendizajes extraídos de mi trabajo de doctorado. El estudio se centró en investigar el potencial de la recomendación de activos en la prevención de una de las enfermedades más prevalentes en la zona donde trabajo: la diabetes tipo 2².

Prevención individual de la diabetes en población de alto riesgo: el papel central de la Atención Primaria y Comunitaria

Varios países, como Finlandia, Estados Unidos, Reino Unido y Australia, han integrado programas nacionales de prevención de la diabetes tipo 2 en sus sistemas de salud, con una considerable inversión de recursos en su implementación. Basados en los resultados positivos obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados^3,4, el despliegue a gran escala de estas intervenciones ha mostrado efectos más bien modestos o incluso inexistentes⁵, especialmente entre las poblaciones con mayor riesgo⁶ (nuevamente, la ley de cuidados inversos⁷). La tabla 1 resume sus principales características y sus diferencias con respecto a la recomendación de activos.

En el estudio identificamos que las limitaciones de este programa en el Reino Unido (National Diabetes Prevention Programme [NDPP]⁸) y sus inequidades en el acceso derivan, en gran parte, de una falta de integración con AP. Aunque el programa detecta a individuos en alto riesgo a partir de analíticas realizadas en AP (hemoglobina A1c [HbA1c] en el umbral de prediabetes), emplea una organización privada y ajena a la comunidad local para contactar con las personas participantes y proveer la intervención. Se prioriza la replicabilidad del programa, la fidelidad al diseño original y la consistencia en los consejos.

Nuestro estudio halló que, aunque (o precisamente porque) la recomendación de activos en AP no está específicamente dirigida a la población «de alto riesgo», su acceso es mayor que el del NDPP, especialmente entre aquellos con mayor privación socioeconómica, comunidades racializadas, mujeres y pacientes con multimorbilidad. Comprobamos que las personas en situación de mayor vulnerabilidad no priorizan necesariamente las llamadas de screening (por ejemplo, las del NDPP), pero acuden a AP por otros motivos, donde de forma oportunista se identifican y abordan necesidades más amplias mediante, por ejemplo, la recomendación de un activo comunitario.

Nuestra relación con los y las pacientes, sus familias y la comunidad permite en principio una atención adaptada a sus realidad y necesidades. Y, en este esfuerzo de adaptación, a menudo se amplían los posibles cursos de acción y la concepción misma de la prevención de la diabetes hacia un enfoque de promoción de la salud que vaya más allá de los estilos de vida. Así, en el estudio constatamos cómo muchas asociaciones comunitarias se esforzaban por expandir y diversificar sus actividades para responder mejor a necesidades entrelazadas (por ejemplo, combinando asesoramiento legal y laboral con programas de ejercicio físico en un mismo centro). A diferencia del NDPP, la recomendación de activos en AP implica un abordaje flexible, la personalización del consejo y la adaptación a las circunstancias del paciente.

Prevención poblacional de la diabetes: el papel central de la salud pública y la política sanitaria

Por perfecto que sea un programa de recomendación de activos en AP, seguirá requiriendo la implicación y participación del individuo, y esto es, con demasiada frecuencia, una exigencia insalvable. Geoffrey Rose, en su clásico artículo «Sick Individuals and Sick Populations»⁹, diferenciaba entre estrategias preventivas de alto riesgo (o individuales) y poblacionales. Las primeras se centran en las personas con mayor riesgo, buscando truncar o estrechar la distribución del riesgo. Las segundas abarcan a toda la población, desplazando la curva de riesgo en su conjunto hacia una zona más saludable (figura 1). La tabla 2 resume las principales características de ambas estrategias.

En el ámbito concreto de la diabetes tipo 2, algunos ejemplos de estrategias de prevención poblacionales incluyen la modificación del entorno alimentario y urbano (por ejemplo, diseños urbanísticos que fomenten la actividad física, el etiquetado nutricional, medidas para reducir los desiertos alimentarios), políticas fiscales y regulatorias (por ejemplo, impuestos a bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados), intervenciones en el ámbito escolar y laboral, campañas de concienciación y educación en salud pública, y estrategias de equidad en salud, como la reducción de la pobreza y la mejora del acceso a la salud y la educación.

Las estrategias poblacionales son radicales porque actúan sobre las causas subyacentes y tienen un gran potencial al incidir sobre el conjunto de la población. No trasladan la responsabilidad al individuo ni le exigen actuar contra adversidades que le superan. Al contrario, redefinen la norma, resituando a la persona dentro de los patrones de comportamiento esperables o «normales». Su implementación depende de salud pública y exige voluntad política para intervenir sobre los determinantes estructurales, políticos y comerciales de la salud.

Priorizar, complementar e interpelar con sentido

Volviendo al artículo del BMJ, es cierto que las tareas y responsabilidades en la prevención individual están sobredimensionadas e insuficientemente evaluadas en la AP (acorde con la racionalidad política dominante hoy en día¹⁰). Urge reequilibrar esta balanza, ya no solo por una cuestión de salud pública y de sostenibilidad del sistema sanitario, sino también y sobre todo por justicia social.

Y es aquí donde Rose nos plantea ambas estrategias no como excluyentes, sino como necesariamente complementarias para superar sus respectivas limitaciones (desplazar + estrechar la curva). Cabe, por un lado, priorizar la prevención poblacional y, por otro, complementarla con estrategias dirigidas a poblaciones de alto riesgo desde una AP fortalecida, con acceso a datos poblacionales y coordinada con salud pública, desdibujando también los límites entre lo individual, comunitario y poblacional¹¹.

La recomendación de activos y la atención comunitaria no representan una extralimitación de responsabilidades, sino una forma transformadora y eficaz de incidir, dentro de los límites de lo posible, en las poblaciones con mayor riesgo. Somos conscientes de que gran parte de lo que atendemos es consecuencia de políticas o dejaciones aguas arriba y de que mucho de lo que hacemos tiene un impacto relativo (a veces, paliativo). Pero resulta que somos AP y no podemos desplazar la curva, solo podemos estrecharla por el extremo de mayor riesgo, que no es poco.

Iona Heath, en su texto «The Mystery of General Practice»¹², advierte que, con frecuencia, los políticos adoptan la retórica de los estilos de vida para encubrir su negligencia en el ámbito de la salud pública. En el extremo opuesto está quien desestima la AP por no ser capaz de modificar las causas de las enfermedades y riesgos que la saturan. A cada cual su parte; de lo contrario, asumimos defectos ajenos y perdemos la oportunidad de valorar el potencial de lo que hacemos. A la política le corresponde intervenir a nivel poblacional y a los profesionales de AP buscar formas de incidir sobre las personas con mayor necesidad, para lo cual la recomendación de activos y la atención comunitaria son herramientas útiles.