Consejos de salud de zona básica: claves para la transformación

Introducción

La acción comunitaria se define como la dinamización de las relaciones sociales de cooperación entre las personas de un determinado ámbito o espacio de convivencia para influir sobre sus condiciones de vida¹. Se trata de una actividad que, si bien forma parte de la cartera de servicios de atención primaria (AP), a menudo queda excluida de la actividad de los y las profesionales, ya que se centran casi únicamente en la atención clínico-asistencial². Esta tendencia podría deberse a una serie de factores como la ausencia de formación y práctica habitual, cosa que alimenta la falsa creencia de que la atención comunitaria en AP es algo poco factible³. Esto está ligado, asimismo, con la medicalización y la yatrogenia derivadas de los determinantes comerciales de la salud o «atención médica industrializada»⁴. Por último, cabe destacar la realidad de la práctica profesional en la que la falta de tiempo y de espacios, de aumento de tareas innecesarias y precariedad laboral desempeñan un papel fundamental⁵.

La atención comunitaria, enmarcada en el enfoque de la atención familiar y comunitaria, se desarrolla, en la AP, en tres niveles. En el nivel 3, la actuación comunitaria en salud o participación en procesos comunitarios, en el que «el centro de salud no es el único centro de salud», se trabaja de forma intersectorial en los espacios de participación comunitaria, como las mesas de salud o intersectoriales y los CSZB⁶. En la Comunitat Valenciana, durante los últimos años, y en el marco de participación en salud que ofrece la Ley General de Sanidad se pusieron en marcha CSZB liderados por los centros de salud, con una estructura autoorganizada y compuesta por la ciudadanía y los equipos de AP en la mayoría de los casos⁷. La publicación del decreto regulador de estos espacios de participación, en 2023, proporciona las líneas de composición de los CSZB y sus funciones. Los objetivos de estos espacios son promover la salud mediante el trabajo intersectorial e impulsar acciones comunitarias en el entorno local mediante la creación de alianzas y la coordinación entre las administraciones y el tejido asociativo⁸.

Con motivo de la publicación del decreto, se desarrollan las primeras Jornadas de Consejos de Salud del Departamento de Salud Clínico-Malvarrosa de Valencia, en las que se presentaron los consejos de salud departamentales y se generó un espacio participativo.

Objetivos

Analizar la composición de los consejos de salud, identificando los miembros necesarios para formar un CSZB representativo de la comunidad.

Capacitar a los miembros de los consejos para que puedan reconocer los determinantes sociales de la salud de la zona básica.

Evaluar el estado actual de los consejos de salud, analizando tanto el trabajo realizado como la hoja de ruta.

Métodos

Se llevó a cabo una jornada participativa (figura 1) en la que intervinieron 15 CSZB, a cuyos integrantes convocó la dirección de AP. Inicialmente se identificó a todas las personas participantes y se organizaron en grupos de discusión heterogéneos (figura 2), que estaban compuestos por personas de diferentes CSZB (representantes de la ciudadanía, del equipo municipal, y de la zona básica (enfermería, medicina, trabajo social y coordinación médica), con el objetivo de favorecer relaciones entre las zonas básicas (ZB) y fomentar el aprendizaje mutuo.

La actividad se planteó como un análisis observacional cualitativo de corte transversal a través de los distintos grupos de discusión mencionados, y se estructuró en tres partes:

Análisis de la composición de los CSZB. Se llevó a cabo una breve presentación de los integrantes de cada grupo (así como su papel en el consejo de salud) y se planteó un registro a partir de la experiencia personal de qué actores faltarían para obtener una correcta representación de la comunidad.

Determinantes sociales de la salud: se hizo la «foto del barrio». Se repartió para cada grupo un determinante social, a partir del cual debían, por un lado, formular las preguntas que permitiesen examinar las condiciones de vida y los factores que influyeran en la salud de la comunidad; y, por otro, dónde y cómo obtener dicha información.

Evaluación de las acciones y trabajo de los consejos: empleando la dinámica del «semáforo», cada grupo describió aquellas acciones comunitarias que se habían realizado hasta el momento en su ZBS: las que estaban en proceso y las que todavía no se habían implementado⁹.

Resultados

Composición de los consejos de salud

La asistencia fue de 68 participantes provenientes de los 15 consejos de salud de zona básica del Departamento de Salud Clínico-Malvarrosa. Acudieron a la jornada 

12 hombres y 56 mujeres de una edad entre 30 y 60 años, 13 jefaturas de zona básica (3 hombres y 10 mujeres), 5 coordinaciones enfermeras (1 hombre y 4 mujeres), 10 trabajadoras sociales, una pediatra, 2 médicas de familia y comunidades, un residente de medicina familiar y comunitaria, 6 enfermeras familiares y comunitarias, 11 concejalías de los distintos ayuntamientos de los CSZB del ámbito rural, sin representación del ámbito urbano (3 hombres y 8 mujeres), 12 asociaciones de vecinos y vecinas (2 hombres y 10 mujeres), 2 mujeres de la Asociación Contra el Cáncer, 2 mujeres de asociaciones de personas jubiladas, 2 ciudadanos no asociados, y un miembro de Psicólogos sin Fronteras. La composición de los consejos de salud se puede consultar en el siguiente enlace.

En los procesos de acción comunitaria es necesaria la articulación de los distintos agentes comunitarios como punto de encuentro, movilización y diálogo en torno a la mejora de las condiciones de vida, del refuerzo de los vínculos y la cohesión social, y de la potenciación de las capacidades de acción individual y colectiva¹.

Dividiéndolos en sus diferentes sectores, destacamos los siguientes. El ámbito de la cultura se hizo presente a través de asociaciones culturales y representantes de las fallas. En la esfera del deporte se mencionaron las concejalías, los técnicos y los representantes deportivos. Dentro del sector educativo se mencionó la comunidad escolar, incluyendo a asociaciones de padres de alumnos (AMPA), menores de edad y representantes en el ámbito de la educación infantil. El sector de los servicios también tuvo un rol esencial, y es en el que se hizo alusión a las farmacias en numerosas ocasiones, así como a la industria. Dentro del ámbito sanitario encontramos la Unidad de Prevención Comunitaria de Conductas Adictivas (UPCCA), profesionales de la salud mental, fisioterapeutas y matronas, así como profesionales especializados en Salud Pública. Respecto a la municipalidad, se incluyó a los técnicos municipales, la junta de distrito y los servicios sociales municipales.

Por último, se abordaron también los centros de mayores o jubilados, los representantes de personas discapacitadas, las organizaciones no gubernamentales (ONG) y los sindicatos.

Determinantes sociales de la salud. Cómo hacer la «foto del barrio»

En la segunda actividad se puso de manifiesto la necesidad de abordar los determinantes de la salud para obtener una imagen integral y real de las condiciones de vida en las distintas zonas básicas, para saber cómo influyen en la salud de la comunidad y, por lo tanto, para poder llevar a cabo un correcto análisis de situación de salud. Entre los determinantes destacamos los servicios, con cuestiones como la diversidad de servicios por sectores, la ubicación, la accesibilidad o los horarios; la educación, con preguntas sobre los recursos educativos por niveles, la existencia de una universidad popular, el uso y equipamiento de las bibliotecas, los índices de absentismo y fracaso escolar, la existencia de centros de música y danza, o el acceso a la educación de las personas en situación de vulnerabilidad. Respecto a las fuentes que podrían dar información en estos casos, se encontraron asociaciones de personas mayores y de vecinos, usuarios del centro de salud, AMPA e internet; por otro lado, se sugirieron los consejos escolares, las bibliotecas, los colegios, la población general y la concejalía de educación (tabla 1).

Evaluación de las acciones y trabajo de los consejos

Durante la última parte de la jornada se realizó un análisis de las actividades comunitarias (figura 3), a través de la dinámica del semáforo (figura 4). Se registraron, en diferentes columnas, las acciones que ya se habían llevado a cabo, las que estaban en proceso de realizarse y las que están pendientes⁹.

Dentro de las acciones ya realizadas, destacan algunas que se encuadran dentro del ciclo de acción comunitaria¹, como pueden ser la detección de necesidades, el análisis de los recursos o la creación de mapa de activos como herramienta para explorar la comunidad, y también la creación de la comisión comunitaria, incorporando la idiosincrasia social del barrio, y la creación de medios de comunicación entre consejos de salud (hacer equipo y red). Por otro lado, se incluyeron diferentes talleres y actividades grupales (taichí, coro, actividades culturales, etc.) y se mencionó en numerosas ocasiones la implementación de actividades de ejercicio físico (marcha nórdica y ruta saludable), siendo estos dos últimos los más mencionados.

En lo que respecta a las acciones en proceso de desarrollo, encontramos con gran frecuencia la constitución, ampliación y dinamización de los consejos de salud, la creación de grupos de trabajo, la identificación de activos para la salud y el estudio de las necesidades. Respecto a los profesionales sanitarios, se mencionó la necesidad que incorporen los CSZB en sus agendas y una mayor formación, la creación de una red de farmacias y reforzar la coordinación con el Ayuntamiento y los servicios sociales. En relación con la ciudadanía, se habló sobre la creación y el funcionamiento de un buzón de correos para sugerencias, creación de grupos de difusión y uso de recursos tales como las redes sociales. Por último, se mencionaron colectivos concretos (menores, actividades de envejecimiento activo y soledad no deseada o formaciones para personas cuidadoras) y de restaurar las actividades paralizadas por la pandemia.

En último lugar, dentro de las actividades pendientes de llevarse a cabo, se manifestó reiteradamente una búsqueda y promoción de estrategias de participación, una mayor evaluación y formación, y la incorporación de miembros no sanitarios a las comisiones comunitarias. Se habló de incrementar la implicación de la juventud y la infancia (programa de obesidad infantil, programaciones en los colegios), así como de las personas mayores. Cabe destacar la necesidad percibida de movilización de la población, de ampliación de contactos y de alcanzar más sectores de la comunidad (por ejemplo, se mencionó el mapa de vulnerabilidad social). Finalmente, se hizo alusión a que sería importante poder contar con dotación económica para las iniciativas comunitarias y para la formación de pacientes activos y también charlas para el ciudadano (tabla 2).

Discusión

A la hora de tomar decisiones relacionadas con la salud de una comunidad, es fundamental que, además de trabajar de manera intersectorial, se incorporen a la comunidad a través de metodologías y procesos participativos. La representación equilibrada de los agentes que participan en la comunidad es básica para elaborar proyectos eficientes, sostenibles y con enfoque de equidad. Para que estos organismos cuenten con una correcta representación, este punto debe ser trabajado individualmente por cada CSZB; de hecho, uno de los objetivos de la jornada es visibilizar la necesidad de reevaluar la conformación de estos grupos para garantizar una mayor representación de las ZB.

Uno de los resultados más relevantes fue la diferencia en la composición de los consejos. Si bien encontramos algunos con una conformación más homogénea, otros tenían una gran cantidad de profesionales sanitarios y cargos de coordinación. Esto refleja una participación muy sanitarizada, lo cual constituye una limitación a la hora de trabajar sobre los intereses y las necesidades reales de la comunidad, ya que las necesidades que se abordan y se visibilizan están más relacionadas con las morbimortalidades y la enfermedad que con los determinantes sociales. En relación con esto, además de invisibilizar círculos concretos, como pueden ser la juventud o la población en situación vulnerable, se corre el riesgo de otorgar un rol pasivo y de espectador a la ciudadanía, y que las acciones que se desarrollen no se relacionen con las necesidades de la comunidad.

En lo que respecta a los miembros que faltarían para lograr una correcta representación de la comunidad, se han mencionado figuras que recoge el decreto (como representantes sindicales, representantes de las oficinas de farmacia, de salud pública, o representantes del consejo de la infancia). También encontramos otras voces relacionadas con las ONG, la salud mental, asociaciones culturales y técnicos de deporte. Finalmente, echamos de menos la mención de otros sectores como pueden ser el profesorado, la juventud y las asociaciones juveniles, la población en riesgo de exclusión y los grupos étnicos representativos en la ZB. Con esto destaca la importancia del alcance y la amplitud en materia de participación, incluyendo sectores de la población diversos, de diferentes perfiles socioeconómicos y culturales¹.

Otro resultado destacable radica en la similitud de las actividades desarrolladas por los CSZB. Muchas tienen que ver con la formación e instrucción de la población, y cuando se adopta este enfoque sanitario se reducen las actuaciones en charlas, talleres y cursos. Incluir a la población en el diseño, la implementación y la evaluación de los proyectos implica la participación comunitaria en un nivel de decisión-acción conjunta que permita llevar a cabo acciones transformadoras basadas en las necesidades y las riquezas de los barrios y municipios¹.

Durante el desarrollo de la tercera actividad se identificó falta de capacitación de los consejos para llevar a cabo un análisis de situación con el enfoque puesto en los determinantes sociales, con escaso conocimiento de las fuentes de información y metodologías para su elaboración. En lo que respecta al análisis de los determinantes sociales de salud, se remarcó la importancia de que los CSZB cuenten con un glosario común y de formación para poder elaborar análisis de situación orientados a las condiciones de vida y de trabajo, y poder desarrollar acciones comunitarias para abordarlos en el ámbito local.

Conclusiones

• La jornada ha supuesto un encuentro de participación, reflexión colectiva y aprendizaje mutuo que puede favorecer la creación de redes e intercambio de experiencias futuras.
• Es importante que toda la comunidad esté integrada en los CSZB e identificar de manera constante quiénes no cuenta con representación en estos espacios de participación.
• Se requiere un buen equilibrio en la composición de los CSZB, para que los equipos sanitarios no dominen los espacios de participación y se favorezca la inclusión de la ciudadanía asociada y no asociada, y otros sectores técnicos o profesionales.
• Debe incluirse una estrategia transversal de comunicación, información y difusión bidireccional tanto entre consejos y entre los consejos y la población.
• Es preciso contar con acciones formativas dirigidas a capacitar a los CSZB en promoción de la salud, participación y en el diseño y la evaluación de acciones comunitarias.