Conociendo el barrio juntas: investigación cualitativa de los activos y determinantes sociales de la salud de las mujeres mayores de 60 años de El Pozo del Tío Raimundo

Introducción

Marc Lalonde describió en 1974 cómo los hábitos de vida y el entorno influyen sobre la salud. Desde entonces, distintos modelos explicativos han señalado la importancia de los determinantes sociales de la salud (DDSS), entendidos como el conjunto de factores personales, sociales, políticos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos y las poblaciones^1-3. Surge así la promoción de la salud (PS), como marco conceptual para identificar e interpretar las causas de las causas y actuar sobre ellas. En la Carta de Otawa⁴, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la PS como el «proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla». Se trata, por tanto, de una disciplina que asienta sus bases en la defensa de la equidad, el empoderamiento y la intervención comunitaria, siendo imprescindible la participación real, efectiva y sostenida de la comunidad en la puesta en marcha de acciones para mejorar su propia salud⁵.

Existen diversos modelos teóricos para la implementación de estrategias de PS desde Atención Primaria. Se ha señalado en múltiples ocasiones la necesidad de una reorientación comunitaria de la práctica profesional desde este nivel asistencial6, así como la necesidad de implantar modelos comunitarios en los que la comunidad se organice para identificar problemas de salud y desarrollar estrategias que den respuesta a objetivos colectivos^7-10.

El proyecto «Conociendo el barrio juntas» surge en esa dirección, a petición del grupo de mujeres de la Asociación de Vecinos (AAVV) del Pozo del Tío Raimundo de Madrid. Esta zona básica de salud (ZBS) pertenece al barrio de Entrevías (distrito Puente de Vallecas), uno de los más vulnerables de la Comunidad de Madrid según los últimos datos del Ayuntamiento^11,12 (figura 1). Se trata de un barrio con una larga tradición de lucha vecinal y obrera, en el que han surgido en los últimos años iniciativas de muy distinta índole con la única premisa de «no dejar a nadie atrás». Estas redes «informales» han reforzado la identidad del barrio y enriquecido el capital social de sus gentes, lo que ha supuesto un auténtico activo para la salud entendida en su sentido más amplio.

En este contexto, y con la intención de reavivar el tejido comunitario tras la pandemia de la COVID-19, el grupo de mujeres se pone en contacto con el centro de salud para generar alianzas que permitan poner en marcha un proceso comunitario en el barrio.

Objetivos

Tomando como marco de referencia la Guía de acción comunitaria para ganar salud¹⁰ del Ministerio de Sanidad, el objetivo de este proyecto es hacer una investigación inicial que sirva como punto de partida para la puesta en marcha de un proceso comunitario que transforme la realidad de las mujeres del barrio. De forma operativa se definen cuatro objetivos específicos:

1. Identificar de manera participativa las percepciones de las mujeres mayores de 60 años vinculadas a la AAVV de El Pozo del Tío Raimundo acerca de los principales determinantes para su salud.
2. Crear un espacio de participación, intercambio y apoyo mutuo que facilite la creación de redes sociales entre las mujeres del barrio.
3. Promover el empoderamiento de las mujeres participantes mediante la participación comunitaria y el fortalecimiento de su red social.
4. Dinamizar la planificación participativa de acciones para mejorar la salud de las mujeres del barrio.

Métodos

Diseño: investigación cualitativa descriptiva que nos permite acercarnos a la realidad estudiada a través de las experiencias subjetivas de las personas participantes.

Participantes: mujeres mayores de 60 años vinculadas a la AAVV de El Pozo del Tío Raimundo de Madrid. Se hizo un muestreo intencional por conveniencia mediante voluntarias y posteriormente un muestreo en bola de nieve: se propuso participar a las personas que acudían de forma regular a las reuniones del grupo de mujeres de la AAVV y después se las involucró en el reclutamiento de nuevas integrantes para conseguir una mayor variabilidad discursiva dentro de la homogeneidad del grupo.

Para reforzar la perspectiva de equidad del proyecto y la inclusión de colectivos más vulnerables, se hizo una amplia difusión de las actividades propuestas a través de distintos agentes del barrio (instituciones, ciudadanía, recursos y asociaciones del barrio). Finalmente, participaron un total de 17 mujeres en cada una de las sesiones cuyas características quedan recogidas en la tabla 1.

Recogida de información y estrategia de análisis: aprovechando el acercamiento entre el grupo de mujeres de la AAVV y el centro de salud, seis profesionales sanitarias lideraron la investigación y dinamizaron las sesiones. Se hicieron tres sesiones de 2 horas de duración en el centro cívico de El Pozo durante el mes de junio de 2021. Los datos se recogieron mediante distintas técnicas de investigación cualitativa^13,14:

• Sesión 1. Grupo de discusión: ¿qué es la salud?, ¿qué mejora o empeora nuestra salud?
• Sesión 2. Mapa emocional del barrio e investigación narrativa a través de la historia de vida.
• Sesión 3. Grupo de discusión: ¿qué acciones hay que poner en marcha para mejorar la salud de las mujeres del barrio?

Además, se facilitó un cuestionario anónimo final en el que se recogieron datos sociodemográficos básicos de cada participante, grado de satisfacción con las actividades llevadas a cabo, percepción de autoestima y grado de control sobre la salud tras las sesiones.

El cronograma de las distintas fases de la investigación aparece en la figura 2. Las sesiones fueron grabadas y transcritas garantizando el anonimato de las participantes y la confidencialidad de los datos obtenidos. Posteriormente se llevó a cabo la codificación y análisis temático del discurso, con la ayuda del programa informático Atlas.ti versión 9.

Evaluación: las participantes y las dinamizadoras hicieron evaluaciones formativas conjuntas durante cada una de las fases del proceso para identificar posibles áreas de mejora y realizar propuestas de cambio, así como una evaluación sumativa final para valorar los logros alcanzados. Las participantes hicieron la evaluación final mediante el cuestionario de satisfacción mientras que las investigadoras emplearon el sistema EPICURE^15,16 para evaluar la calidad y el rigor de la investigación. De acuerdo con esta evaluación, se cumplieron todos los ítems propuestos por el sistema EPICURE: compromiso de las investigadoras, empleo de procedimientos adecuados, interpretación apropiada de los datos, crítica acerca de los puntos fuertes y limitaciones de la investigación, utilidad y relevancia de la misma e inclusión de valores éticos y principios de buena práctica.

Aspectos ético-legales: las participantes fueron informadas de los objetivos, procedimientos y la metodología del estudio. Todas ellas dieron su consentimiento oral para la grabación y transcripción de las sesiones. Se garantizó el anonimato de los datos recogidos según los criterios definidos en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales.

Resultados

Los resultados obtenidos en los grupos de discusión, mapa emocional e investigación narrativa se exponen a continuación. Cabe destacar el amplio consenso de las participantes acerca de su concepción de salud. Por un lado, comparten la visión de la salud como un aspecto fundamental de sus vidas y, por otro, manifiestan su visión de la salud como algo más allá de la mera ausencia de enfermedades, poniendo especial atención en tener una buena red social de apoyo como condición necesaria para tener salud.

En las tablas 2 y 3 se incluyen las citas que justifican cada uno de los apartados.

Determinantes sociales de la salud

A lo largo de las sesiones las participantes han identificado múltiples factores que afectan a su salud. Estos factores han sido agrupados en seis categorías temáticas, de acuerdo con el modelo teórico de Dahlgren y Whitehead¹. A su vez, las participantes han señalado múltiples interacciones e intersecciones de las distintas categorías que quedan reflejadas en la figura 3.

Edad

Las participantes identifican claramente la edad como un factor que afecta a la salud, y que va cobrando más importancia a medida que cumplen años. Asimismo, establecen una clara diferencia generacional en lo referente a las condiciones de vida, habiendo vivido las personas de su generación en peores condiciones materiales. Señalan distintas barreras que les afectan, como las tecnológicas y las arquitectónicas, y que suponen para ellas dificultades para acceder a los sistemas sanitarios y a otros recursos del barrio.

Género

La reflexión acerca del género gira en torno a situaciones explícitas de desigualdad. La mayoría de las participantes reconocen haber tenido relaciones machistas y lo identifican como un determinante importante de su salud. Además, han señalado la relación del género con factores como el entorno social, la educación y la cultura, así como su intersección con la posición socioeconómica, siendo la independencia monetaria una condición necesaria para establecer relaciones de pareja más igualitarias.

Se ha incidido en la relación del género con el trabajo doméstico y los cuidados, señalándose el poco reconocimiento social de estas labores «reproductivas». Las labores de cuidados, que siempre recaen en las mujeres, no les han dejado tiempo para ellas mismas.

Por último, hay disparidad de opiniones acerca de si esto ha cambiado o no: algunas participantes defienden la perpetuidad del machismo en la sociedad actual, mientras que otras aseguran que las nuevas generaciones son más feministas.

Hábitos de vida individuales

Los hábitos de vida también se identifican como determinantes de la salud. Se pone de relieve la importancia de las conductas individuales, pero señalando que estas se relacionan con las condiciones de vida y pueden ser influidas por el sistema sanitario y la red social.

Redes sociales y comunitarias

Es el tema principal en todas las sesiones y ha quedado recogido tanto en los grupos de discusión como en el mapa emocional y la historia de vida. Las participantes destacan la importancia de la red social de apoyo en la salud y señalan a la familia, las amigas y el movimiento asociativo del barrio como claros activos para fomentar la salud individual y colectiva. Asimismo, critican la tendencia actual a un mayor individualismo y a una menor cohesión del barrio.

Muchas de ellas han hecho reflexiones acerca de las repercusiones de la pandemia en su salud. Identifican la pandemia como foco de aislamiento y ruptura de vínculos sociales, lo que acentúa su sensación de soledad. Señalan, además, que la pandemia ha provocado la perdida de los pocos espacios específicos del barrio para la gente mayor.

Condiciones de vida

A lo largo de las sesiones se plantea en varias ocasiones el papel fundamental de las condiciones de vida en la salud de las personas. Dentro de estas, se señalan de forma especial:

• Condiciones de trabajo: entendidas como fuente de salud y enfermedad.
• Trabajo doméstico y cuidados: doble jornada laboral de las mujeres.
• Situación económica: claro consenso en cuanto a la relación del estatus económico con el nivel de salud.
• Condiciones de vivienda.
• Entorno residencial (barrio): se vincula la red social y comunitaria como activo para la salud con el territorio concreto del barrio. Especial atención a los espacios de encuentro, jugando el centro cívico y la plaza un papel importante como principales vertebradores de las actividades comunitarias.
• Educación: especialmente vinculada a las desigualdades de género y a la posición socioeconómica.
• Sistema sanitario: no es identificado por las participantes, en un primer lugar, como un determinante importante de la salud. Sin embargo, sí se señala la importancia del vínculo de confianza médico-paciente y la relevancia de las profesionales sanitarias en la dinamización y recomendación de activos.

Políticas (contexto socioeconómico, cultural y medioambiental)

Se plantea el papel dual de la política como facilitador u obstaculizador de las iniciativas ciudadanas y manifiestan su enfado con la gestión política de la pandemia y la necesidad de elevar sus propuestas de cambio a los decisores políticos.

Espacio de participación, intercambio y apoyo mutuo

Todas las participantes han expresado un alto grado de satisfacción con las sesiones, tanto en los grupos de discusión como en la encuesta final, identificándolas con un espacio de encuentro y participación. Además, proyectan la actividad realizada hacia futuro, proponiendo sumar a más mujeres en las actividades habituales del grupo, y señalan la necesidad de transformar lo trabajado en acciones que mejoren la salud de las mujeres del barrio.

Empoderamiento

La mayoría de las mujeres afirman en la encuesta final que tras acudir a las sesiones se encontraban más empoderadas con respecto a su salud y que todas volverían a participar en sesiones similares. Además, muchas de ellas aseguran que se sumarán a las actividades regulares del grupo en adelante.

Planificación participativa de acciones

Durante las sesiones, las mujeres participantes han planteado distintas propuestas en relación con los tres ejes de transformación principales:

• Mejorar la difusión de las actividades para fomentar la participación de otras mujeres del barrio. Se plantearon como principales retos la dificultad para movilizar al resto de vecinas y las trabas institucionales para las iniciativas ciudadanas.
• Mejorar la comunicación con otros agentes del barrio. Se propone hacer reuniones mensuales con los principales agentes del barrio: profesionales del centro de salud, del centro de mayores y del polideportivo, representantes de la asociación de vecinos y otras asociaciones del barrio, parroquia y ciudadanía. Cabe destacar que se presta especial atención a la necesidad de un contacto directo y continuo entre la ciudadanía y el centro de salud.
• Revertir resultados a todos los profesionales del centro de salud. Elaborar materiales actualizados con recursos y otros activos para la salud del barrio que faciliten la recomendación de activos desde la consulta.

Discusión

Las percepciones expresadas por las participantes acerca de los determinantes que afectan a su salud son congruentes con modelos teóricos muy asentados en el campo de la PS y la salud comunitaria^1,2,5. Llama la atención cómo las participantes tienen claramente identificados los factores que afectan a su salud y cómo estos interaccionan para dar lugar a las inequidades por las que se ven atravesadas. Esto mismo se observa en distintos proyectos de características similares, como el desarrollado por el Laboratorio de Innovación Ciudadana, con mujeres de Puente de Vallecas¹⁷, o la experiencia de los GRUSES en Andalucía, con mujeres que viven en zonas con necesidades de transformación social^18,19.

Esta riqueza del conocimiento vivencial hace imprescindible poner el acento en la necesidad de incluir la participación de la ciudadanía en las investigaciones científicas y en la toma de decisiones que afectan a su salud, poniendo en valor a las personas en situaciones de mayor vulnerabilidad como agentes de cambio y generadoras de conocimiento²⁰. Cabe destacar, además, el papel fundamental de la participación en el empoderamiento y mejora de la salud de las comunidades. Por un lado, mediante la facilitación y ampliación de las redes sociales de apoyo y, por otro, al aumentar el control de la ciudadanía sobre las decisiones que afectan a su salud, reduciendo así las desigualdades^21-24.

En este sentido, una de las fortalezas de este proyecto es que ha surgido a petición del grupo de mujeres de la AAVV, con la intención de reavivar el tejido comunitario y estrechar la relación entre profesionales del centro de salud y la ciudadanía. Sin embargo, cabe señalar que una de las principales limitaciones del proyecto parte de la posibilidad de que las mujeres participantes sean aquellas con mayor grado de movilización e implicación en las actividades del barrio. Para abordar este problema, es importante entender que la participación en actividades comunitarias puede verse dificultada en los colectivos más vulnerables que no tienen cubiertas sus necesidades básicas¹⁸, siendo los proyectos los que tienen que adaptarse a la realidad compleja de la ciudadanía y no al revés²⁵. Es, por tanto, fundamental una reflexión acerca de estrategias que faciliten y fomenten la participación de otros perfiles de mujeres, así como mujeres de otras edades, generando de esta manera espacios de participación e intercambio más diversos que no perpetúen la ley de cuidados inversos²⁶.

Otro de los ejes principales a lo largo de las sesiones ha sido la relación entre el género y los cuidados. Las participantes refieren haber vivido en el rol constante de cuidadoras, relegando sus necesidades a un segundo plano, y se muestran de acuerdo al afirmar que «no han tenido tiempo para ellas mismas», siendo este un factor negativo para su salud. Las participantes expresan el deseo de poder dedicarse tiempo a sí mismas y encontrar espacios y momentos que las pongan en valor. Esto, que recuerda mucho a lo postulado por Virginia Woolf en Una habitación propia²⁷, refuerza la importancia de incorporar la perspectiva de género en todas las fases de los procesos comunitarios y la necesidad de proponer intervenciones no medicalizadoras que mejoren la salud de las mujeres sin ahondar en los roles machistas de género^28-30.

Por otro lado, en muchas de las intervenciones se señaló la necesidad de generar redes y entramado social. Las participantes identifican la red social como un activo fundamental de su bienestar, lo que coincide con diversos estudios que han demostrado el importante efecto del entorno social sobre las distintas esferas de la salud^31,32. Por otra parte, en los grupos de discusión queda patente un tinte nostálgico en las intervenciones. Las participantes comparten la visión de que, aunque en el pasado tenían peores condiciones materiales, la vida era más tranquila y había mayor cohesión social y una mejor convivencia. Esto revela, nuevamente, la importancia que le otorgan a su capital social, ponderándolo incluso por encima del bienestar económico.

Finalmente, para enriquecer el grupo y favorecer la continuidad del proyecto, sería interesante involucrar a otros miembros del centro de salud. En muchas ocasiones, este tipo de proyectos se sustentan en el voluntarismo e iniciativa individual de algunas profesionales, lo que compromete su recorrido a largo plazo³³. Además, las participantes interpelan a los distintos agentes del barrio a organizarse y coordinar actuaciones. Es, por tanto, fundamental reorientar y reforzar el rol comunitario de los equipos de Atención Primaria, potenciando su capacidad para abordar la salud de forma integral y combatir las inequidades en salud, favoreciendo la participación ciudadana y la cooperación con otros agentes^34,35.

El reto en adelante consiste en seguir trabajando juntas, involucrando a los agentes ya implicados en el barrio y a la ciudadanía en el proceso comunitario que se pone en marcha para evitar duplicidades, reforzarse mutuamente y generar espacios de participación múltiples y diversos.

Conclusiones

• «Conociendo el barrio juntas» es un proyecto que ha servido para reavivar los vínculos de las mujeres de El Pozo del Tío Raimundo con las profesionales del centro de salud y dinamizar un espacio de participación, intercambio y apoyo mutuo.
• Las participantes comparten la visión de la salud como un aspecto fundamental de sus vidas. Los principales factores que identifican como determinantes para su salud son: edad, género, hábitos de vida, redes sociales y comunitarias, condiciones de vida y contexto socioeconómico y cultural. Asimismo, señalan las interacciones entre estos factores que dan lugar a las inequidades en salud por las que se ven atravesadas.
• Las redes sociales de apoyo y los puntos de encuentro tienen un papel fundamental como activos para la salud de las mujeres del barrio.

Agradecimientos

Este trabajo se ha llevado a cabo en el marco del Máster de Promoción de la Salud y Salud Comunitaria de la Escuela Andaluza de Salud Pública y la Universidad de Granada.

Además este trabajo no hubiera sido posible sin las mujeres de la AAVV del Pozo del Tío Raimundo ni las profesionales del Centro de Salud José MAría Llanos, con una especial mención a Jaime Aciego Sánchez, Jon Ander Ibáñez Amorena, María Minué Estirado y Vanesa González Alonso.

Financiación

Este trabajo no ha recibido financiación.

Conflicto de intereses

Las personas autoras declaran que no existen conflictos de interés. La autora para la correspondencia, en nombre del resto de las personas firmantes, garantiza la precisión, transparencia y honestidad de los datos y la información contenida en el estudio, que ninguna información relevante ha sido omitida y que todas las discrepancias entre autores/autoras han sido adecuadamente resueltas y descritas.

Contribuciones de autoría

Todas las personas firmantes han contribuido sustancialmente a la concepción y diseño del proyecto, así como a la interpretación de los resultados. Irene Maté Calvo ha sido la responsable de la elaboración de la primera versión del manuscrito que posteriormente fue revisada de forma crítica por Jara Cubillo Llanes y Daniel García Blanco.