Introducción
Los consejos de salud de zona (CSZ) son órganos de participación de cada zona básica de salud (ZBS) en los que se abordan cuestiones relacionadas con la salud individual y colectiva1. Son espacios de participación comunitaria en salud (PCS) en nuestros territorios y una forma de concretar el servicio de atención comunitaria en Atención Primaria (AP)2. Aunque no son los únicos organismos que facilitan la participación de la población en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud, los CSZ son los espacios formales de PCS territoriales e implican una relación directa entre equipos de Atención Primaria (EAP) y agentes sociales.
Aragón tiene una importante trayectoria en el desarrollo de los CSZ3. El nivel de participación de los EAP en actividades comunitarias (AC) se puede considerar medio-alto y los CSZ son uno de los espacios principales en los que dichas actividades tienen lugar. La puesta en marcha de la Estrategia de Atención Comunitaria en Atención Primaria en Aragón (EACA) supuso una nueva etapa en el desarrollo de la participación y la orientación comunitaria de nuestros EAP4.
La EACA apoya y desarrolla la orientación comunitaria de los EAP aragoneses estimulando y mejorando la participación de las comunidades a través del desarrollo y dinamización de AC4,5. Para ello los CSZ son clave, como reflejo de que las intervenciones sanitarias se producen en un medio social concreto y de que ciudadanía y personas usuarias de servicios sanitarios tienen opiniones relevantes respecto a ellos. Los CSZ son escenarios de participación social en los servicios públicos de AP y una oportunidad para reforzar e impulsar su orientación comunitaria. Su capacidad transformadora y efectividad dependen de la capacidad de transferencia de poder a las comunidades para el cuidado de su salud, y del apoyo y fomento de estas estructuras desde la institución6. Como espacios de mejora de la efectividad de los servicios sanitarios y un derecho de la población, capacitan para la toma de decisiones, adquiriendo un papel de sujeto activo, autónomo y responsable. Por ello son espacios para resolver problemas de salud multifactoriales5-7.
La agenda comunitaria es una herramienta de la EACA que facilita la reflexión y sirve de guía para mejorar la orientación y la atención comunitaria de los EAP aragoneses8. Cada agenda es una narrativa original de cada equipo. Se estructura en dos apartados4: a) contenido básico, recogiendo actividades y proyectos del servicio de atención comunitaria; proyectos de promoción de la salud de entidades del entorno; relaciones del EAP con centros, entidades e instituciones del entorno y la organización del EAP para el desarrollo del servicio de atención comunitaria (grupo de atención comunitaria, responsables de actividades comunitarias, comunicación y coordinación con el CSZ), y b) contenido avanzado: análisis del contexto y población de la zona; identificación de prioridades en salud comunitaria; criterios para reducir las desigualdades sociales en las intervenciones comunitarias y favorecer la equidad; elaboración de mapa de activos y recomendación de activos.
En 2022 se inicia desde el Gobierno de Aragón un proceso de revisión del modelo de participación desarrollado y vinculado a los CSZ9,10. Este estudio se hace vinculado al FIS PI19/01079 del Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria sobre participación comunitaria11,12.
Hipótesis y objetivos
La hipótesis del estudio plantea que las agendas comunitarias de los EAP aragoneses pueden aportarnos información útil para el desarrollo de acciones de apoyo a los CSZ. El estudio pretende observar, describir y documentar la situación de los CSZ y su relación con las agendas comunitarias. Asimismo, pretende explorar factores facilitadores y obstáculos para la PCS.
Método
Se trata de un estudio observacional descriptivo transversal. La muestra que se analiza son las agendas comunitarias de los EAP publicadas desde julio de 2018 a julio de 2023. Las fuentes de datos utilizadas son públicas y han sido la web-blog Estrategia de Atención Comunitaria en Atención Primaria y la web SaludInforma.
El estudio ha constado de dos fases:
Fase 1: análisis de la presencia del CSZ en cada uno de los apartados de la agenda básica y su vinculación a contenidos de la agenda avanzada. El grado de funcionamiento de los CSZ se valora mediante una Escala Likert (1-5) creada por el equipo investigador: (1: no tienen/no hay intención; 2: en proceso de hablarlo, con idea/intención de constituirlo; 3: activo sin reuniones/se acaba de reunir; 4: activo, pero no acciones en salud. Al menos dos reuniones al año; 5: activo con acciones en salud, proyectos) (tabla 1).
Fase 2: análisis factores facilitadores y barreras para la PCS en la totalidad de agendas publicadas en 20239, por ser aquellas con contenido más desarrollado y actualizado. Las variables (tablas 2 y 3) se basan en las recomendaciones de la adaptación de la Guía NICE de participación comunitaria en Guía-Salud, y la herramienta EvalGuía, creada en el proyecto EvaluA GPS12-14. Los factores facilitadores para la PCS se dividen en «Requisitos para la participación» y «Herramientas y estrategias de participación». Se analizaron también barreras nombradas en base a los criterios establecidos por el grupo investigador.
Para el análisis narrativo se hizo una lectura de las agendas extrayendo los comentarios respectivos a CSZ y participación.
Resultados
Consejos de salud de zona en las agendas comunitarias
Aragón tiene 124 ZBS repartidas en ocho sectores sanitarios. En julio de 2023 hay 102 agendas publicadas y 96 CSZ constituidos. Más del 80% de los EAP tienen al menos una agenda básica. De los 22 EAP sin agenda, 18 sí tienen CSZ constituido. En la tabla 4 figuran agendas comunitarias y CSZ por sectores. Hay EAP que han organizado su agenda de forma conjunta, al ubicarse en el mismo barrio y ambos EAP en el mismo centro de salud (CS), compartiendo CSZ. Solo hay cuatro EAP en los que no consta agenda comunitaria básica ni constitución del CSZ en el período del estudio.
En la fase 1 se analizó́ la narrativa sobre CSZ de las agendas y otras formas de PCS. Se tuvo en cuenta su fecha de publicación y se contrastó si en la web SaludInforma aparecía el CSZ como constituido. En 75 agendas se nombran los CSZ. En 32 de ellas se los considera como una actividad comunitaria más del EAP. Desde la implantación de la EACA ha aumentado el número de EAP que consideran el CSZ como una AC propia de su trabajo comunitario (tabla 5). En más de la mitad (57,33%) aparece dentro de las relaciones del EAP con entidades del entorno, y hasta en un 34,66% se tiene en cuenta dentro de la organización interna del EAP y se nombran profesionales que participan en el mismo. En cinco agendas, el CSZ aparece en proceso de creación o reactivación.
Enumeran como participantes en el CSZ a representantes municipales, asociaciones vecinales, representantes de servicios sociales y educativos, veterinario y farmacia, oenegés y otras asociaciones. La participación de miembros del EAP se describe en más ocasiones, especificando quiénes son y si tienen una función concreta (secretariado por parte de la persona que coordina el CS, vocales u otros miembros del EAP).
El grado de funcionamiento de los CSZ se ha medido en 91 agendas: 14,28% no tienen/no hay intención; 9,89% en proceso de hablarlo, con idea/intención de constituirlo; 28,57% activo sin reuniones/se acaba de reunir; 35,16% activo, pero sin acciones en salud, con al menos dos reuniones al año, y 12,08% activos con acciones en salud y/o proyectos.
En la mayoría se nombra el CSZ como un espacio de reuniones periódicas (1-4/año), planificadas con diferentes agentes, en las que se informa sobre temas que conciernen a la ZBS, problemas detectados y posibles soluciones, así como actividades propuestas desde el EAP y otros espacios. En las agendas con contenido avanzado, se ha estudiado qué actividades se hacen y su vinculación al CSZ. El 52,41% de los EAP tienen realizado o están realizando un diagnóstico de salud, y un 39, 51%, un mapeo de activos. Menos del 10% (9,67%) vinculan estas acciones al CSZ. En el 40,32% de los EAP se manifiesta estar haciendo recomendación de activos (RA) en las consultas de AP (de forma estructurada o de carácter no formal). Solo en el 2,42% se vincula la RA al CSZ.
Las relaciones intersectoriales del EAP, casi todas puntuales/esporádicas, se hicieron con los ámbitos social, educativo, local, asociaciones, oenegés, etc. También se nombra la vinculación del EAP a otras mesas de participación y espacios de trabajo intersectorial que trabajan de forma directa/indirecta sobre la salud, así como a actividades propias desarrolladas por los CSZ.
En la primera fase se recopilaron más narrativas en relación con los CSZ y otras formas de participación en salud: quiénes participan, cómo se nombra, qué relaciones se establecen dentro y fuera del EAP para la PCS, con quiénes se relacionan, qué proyectos y/o acciones se vinculan al CSZ.
Factores facilitadores y barreras para la participación comunitaria en salud
En la fase 2 se analizaron factores facilitadores y barreras para la participación comunitaria. Se analizaron en profundidad las 19 agendas publicadas en 2023.
Creerse el proyecto es el factor facilitador destacado por todas las agendas seleccionadas. Otros factores facilitadores, en orden de importancia son: apoyo técnico externo (asociado a la participación en otras redes como la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de Salud [RAPPS]); apoyo institucional (desarrollo de la EACA); horario laboral (organización interna del EAP); recursos (en los vinculados a la RAPPS) y solo en uno el apoyo técnico/administrativo. El principal obstáculo es la inequidad, no llegar a ciertos colectivos (como factores: despoblación, envejecimiento, población migrante en situación administrativa irregular) y el voluntarismo profesional. En menor medida nombran depender de recursos externos (los vinculados a RAPPS), la ausencia de evaluación y la falta de comunicación con el resto del equipo.
Las herramientas y estrategias utilizadas para la participación son: la presencia de un grupo de atención comunitaria interdisciplinar en el CS y sus reuniones periódicas, las relaciones estables con otros agentes comunitarios, la adaptabilidad de la AC al contexto y a la comunidad atendida, la formación continuada en atención comunitaria y promoción de salud y el uso de tecnologías para la comunicación (interna y externa).
Discusión
Aragón presenta una amplia trayectoria en PCS5. Los primeros CSZ aragoneses se constituyeron a finales de la década de 1980. Analizar en las agendas comunitarias contenido sobre los CSZ nos aproxima a la relación que mantienen los EAP con estos8. Este estudio refuerza la línea de investigación en intervenciones comunitarias del Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria (GAIAP)13 y corrobora la conexión existente entre las agendas comunitarias y los CSZ, mencionada por Domínguez8.
En el Proyecto frAC14, de las 47 AC aportadas por el grupo aragonés, el 42,5% fueron CSZ. En la tesis Actividades comunitarias desarrolladas en AP a través de los EAP de Aragón se concluyó que en un 39,5% las AC eran el propio CSZ5. De los datos de las agendas comunitarias, podemos extraer que esta tendencia se mantiene en los EAP aragoneses, al nombrar al CSZ dentro del apartado de AC propias del equipo. La conexión de los EAP con los CSZ parece avanzar en buena dirección al considerarlos en más de la mitad de las agendas dentro de las relaciones del EAP con entidades del entorno y en más de un tercio dentro de su organización interna. Esta evolución positiva puede deberse al trabajo realizado en los últimos años con la implementación de la EACA, facilitando formación, herramientas y estrategias de orientación comunitaria a los equipos4,15-18.
En la mayoría de las agendas no se especifica qué otros agentes participan en los CSZ. Las que los enumeran hablan de representantes municipales (más en ZBS rurales que urbanas), asociaciones vecinales presentes en la ZBS (más en las urbanas), representantes de servicios sociales y educativos, veterinario, farmacéuticos comunitarios, asociaciones (amas de casa en entornos rurales, de pacientes y oenegés en entornos urbanos) y profesionales sanitarios.
La participación de los miembros del EAP resulta más detallada, incluyendo nombres y cargo, así como funciones específicas dentro del CSZ: secretariado (coordinador/a del CS), otros miembros como vocales. Esta concreción parece influenciada por ser parte de la documentación del equipo y vinculada a los Acuerdos de Gestión Clínica de los EAP4,19,20.
El grado de funcionamiento del CSZ no se precisa en muchas de las agendas. Por ello se han tenido en cuenta comentarios concretos como: «No hay constituido consejo de salud», «El consejo de salud se retomará, se suspendió previo a la pandemia COVID-19» o «Está previsto convocar reunión del consejo de salud para tratar temas de interés sobre salud de la población». En aquellos EAP con CSZ paralizado por la pandemia o por otros motivos que no quedan pormenorizados, se manifiesta intención de retomar las reuniones y la actividad; en los EAP cuyos CSZ es más activo (4-5 en la escala Likert), se habla de la intención de seguir avanzando y de establecer una dinámica en el CSZ que mejore la participación ciudadana: «Actualmente se está́ intentando orientar el consejo hacia un espacio más representativo, más participativo y más productivo».
La actividad de los CSZ se describe en pocas agendas. Como actividades propias de los mismos destacan: reivindicaciones vecinales para mejorar infraestructuras, medidas urbanísticas y unos adecuados servicios sanitarios para la ZBS; encuestas ciudadanas y proyectos de escucha activa a la población sobre problemáticas de salud, medidas de promoción de salud propuestas por la ciudadanía, charlas y otros proyectos de carácter informativo y de alfabetización en salud o la comunicación y desarrollo de estrategias frente a la pandemia COVID-19. También cabe destacar la presencia de los CSZ de más larga trayectoria en actos de celebración y aniversario de los centros de salud, que hace pensar en la importancia de los vínculos que se establecen entre EAP y población atendida gracias a los CSZ.
Dentro de las agendas comunitarias también se nombra la adscripción de los EAP a otras mesas de participación y espacios intersectoriales que trabajan de forma directa/indirecta en el ámbito de la salud. Destaca la participación en mesas de absentismo escolar y violencia de género, mesas de campaña en las zonas rurales agrícolas o un foro de salud comunitaria de un distrito urbano concreto, donde participan los cuatro EAP situados en el mismo barrio. Los EAP se convierten así en un agente más de la comunidad en relación con otros para trabajar temas que conciernen a la salud, en espacios que trascienden las barreras de las ZBS donde se ubican. Como escribía M.a José Aguilar6, «[...] no se participa en abstracto, sino en algo y para algo. Cuando se participa, es para lograr un objetivo claramente definido». Y para la consecución de objetivos, según contextos, los EAP se involucran en otros espacios de trabajo intersectorial.
Indagando en esta cuestión, se han analizado las relaciones que mantiene el EAP con otros sectores, considerando en las mismas al CSZ como el espacio de participación formalmente constituido. La mayoría de relaciones intersectoriales se definen como esporádicas, en formato de reuniones con servicios sociales y municipales para abordar determinadas problemáticas o charlas de educación para la salud en centros educativos y asociaciones a demanda. Las agendas que muestran una mayor actividad comunitaria son también aquellas que mantienen vínculos con mayor número de entidades/agentes. En estos contactos participan diferentes miembros del EAP, si bien se destaca en varias agendas la figura del trabajador o la trabajadora social como clave en estas relaciones.
Con el fin de profundizar en la PCS de los EAP, se analizaron factores facilitadores y barreras expresadas en agendas publicadas en 2023. Si bien las variables han seguido la línea de investigación del grupo EvaluA GPS11, se han tenido en cuenta otros factores. Destaca como factor facilitador «creerse el proyecto» en todas las agendas revisadas. Esta orientación comunitaria de los EAP es clave para el desarrollo de la participación comunitaria. Con esta visión, los EAP establecen estrategias y herramientas para la participación, como son la creación y las reuniones del grupo de comunitaria del EAP, las conexiones con otros espacios más allá del CS o las estrategias de comunicación. Se especifica la importancia de las reuniones presenciales, aunque el uso de redes sociales para la comunicación interna y externa como medio de promoción de salud destaca en varias de ellas: «El grupo de atención comunitaria se ha ido comunicando mediante un grupo de WhatsApp, correo electrónico y una carpeta compartida en Google Drive, donde se cuelgan los documentos que se van trabajando», «Utilizamos también las redes sociales para explicar al barrio qué son los activos de salud y que ellos propusieran algunos». En la dinamización y coordinación de los grupos de comunitaria se subraya la presencia de personal de enfermería especialista en Atención Familiar y Comunitaria dentro del EAP. Las reuniones se establecen con periodicidad y horario definidos, así como las sesiones conjuntas con el resto del EAP.
Las barreras apenas son mencionadas como tales en las agendas revisadas, aunque sí comparten dificultades para llegar a determinadas poblaciones. Se habla de despoblación y envejecimiento, dificultades para el acceso a las poblaciones migrantes en situación administrativa irregular, de poblaciones flotantes (por ser zonas turísticas o agrícolas). La participación depende del conocimiento y comprensión de los contextos, que en Aragón son muy diversos. Las dificultades dentro de los EAP se fijan en la dependencia de la buena voluntad de otras compañeras para la realización de AC: «La gestión de las diferentes actividades se hace dentro del horario de trabajo sin haber personal contratado para suplir dicha tarea. El resto del equipo asume la demanda asistencial que surja mientras se está haciendo la actividad comunitaria. Dicha situación limita la posibilidad de ampliar el número de actividades que se puedan realizar de manera comunitaria, así como las reuniones de equipo». Y, aunque no forma parte de las variables estudiadas, una de las barreras que se menciona en las narrativas es la movilidad de personal, que produce cambios organizativos periódicos dentro de los grupos de comunitaria, en la participación en los CSZ y en el resto de actividades comunitarias, así como la ausencia en algunos EAP de profesionales que se consideran clave: personal de trabajo social y de enfermería familiar y comunitaria.
Conclusiones y recomendaciones
El desarrollo de la atención comunitaria de los EAP va en paralelo y en interrelación con la dinamización de los CSZ. Dentro de la orientación comunitaria de los EAP se considera que la participación en los CSZ es una de las herramientas principales para PCS, al considerarlos espacios de relación intersectorial y de actividad comunitaria.
Las agendas comunitarias son documentos fruto de la reflexión de los EAP sobre la acción y la PCS. Su análisis narrativo permite profundizar en el avance de la PCS en Aragón. La información contenida en estas agendas es insuficiente para valorar el grado de participación de los CSZ, pero sí complementa actas e informes que estos desarrollan a través de reuniones, proyectos o jornadas de participación. Este dinamismo de las acciones requiere de una evaluación continuada y de una revisión periódica y actualizada de los datos publicados.
La revisión y evaluación de las agendas comunitarias tiene dos componentes con potencial transformador: 1) a nivel interno permite a los EAP prestar atención a su orientación comunitaria y, a nivel externo, compartir sus actividades con la población usuaria y otros CS, y 2) facilita información sobre factores facilitadores y barreras que identifican los propios EAP, dando claves para definir las necesidades formativas y de apoyo.
El desarrollo de herramientas, la investigación y formación en atención comunitaria, junto al apoyo institucional, parecen resultar beneficiosas para el progreso de la orientación y la participación comunitaria en salud de los EAP y los CSZ.
Agradecimientos
A la Estrategia de Atención Comunitaria en Atención Primaria de Aragón por la facilitación y el apoyo científico. A las personas de los grupos de comunitaria de los EAP que están trabajando día a día y a los miembros de CSZ con los que tratan de mejorar la salud de la población en sus territorios. Al Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria del Gobierno de Aragón y a Viola Cassetti del proyecto EvaluA GPS. Este artículo procede de la investigación realizada para el trabajo de fin de máster (TFM) del Máster de Promoción de la Salud y Salud Comunitaria de la Universidad de Granada y la Escuela Andaluza de Salud Pública.
