Sindemia: un enfoque para la acción comunitaria

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Jara Cubillo Llanes. Área de Promoción de la Salud y Equidad. Ministerio de Sanidad. Grupo de Trabajo de Inequidades en Salud y Salud Internacional de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFYC). Madrid. España

Beatriz Aragón Martín. Equipo de Intervención con Población Excluida. Servicio Madrileño de Salud. Grupo de Trabajo de Inequidades en Salud y Salud Internacional de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFYC). Madrid. España

Para contactar:

Jara Cubillo Llanes. jarilla4@hotmail.com

A lo largo de las últimas décadas se han acumulado los estudios sobre los determinantes sociales de la salud, que han demostrado cómo el código postal influye más en la salud que el código genético^1,2. Sin embargo, esta aseveración tan repetida (y toda la ciencia que la sustenta) no ha acarreado cambios estructurales en nuestra forma de entender los procesos de salud-enfermedad: enfermamos y sanamos socialmente, pero al analizar las consecuencias sigue predominando la mirada biomédica, con lo que la respuesta discurre mayoritariamente en este mismo sentido. Esto es algo que ha quedado patente en la forma de organizar la respuesta a la pandemia por COVID-19: seguimos tratando lo biomédico (condicionado por lo social) como exclusivamente biomédico, aunque pongamos como guinda al pastel un recordatorio sobre los determinantes sociales y la equidad.

Si las causas de las desigualdades en salud son sociales, así tendrán que ser las soluciones, de otra forma, desde el modelo biomédico, estamos reproduciendo dichas desigualdades. En este sentido, uno de los conceptos clave en el momento actual es el de sindemia³: este término híbrido (sinergia-demos), acuñado por el antropólogo Merill Singer, pone el foco en lo relacional y los determinantes sociales de la salud en los procesos de enfermar.

El concepto de sindemia aplicado a la COVID-19 se refiere al efecto sinérgico que se produce entre el virus y las patologías concurrentes, permitiendo visibilizar otras epidemias de enfermedades preexistentes que colocan en una situación de mayor vulnerabilidad frente al virus a unas personas que a otras. Pero va más allá del enfoque de la comorbilidad como simple sumatorio de enfermedades, ampliando la mirada a los procesos biosociales en los que se dan estas enfermedades, además de entender los contextos y las condiciones de vida como los posibilitadores de estas interacciones entre distintas patologías⁴.

El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) explica así el enfoque sindémico: «Mientras que el enfoque tradicional de salud pública empieza por definir la enfermedad en cuestión, un enfoque sindémico primero definiría la población, identificando las condiciones que generan y mantienen la salud en esa población, por qué esas condiciones son diferentes entre poblaciones y cómo hacer para abordarlas de forma adecuada»⁵. Un abordaje adecuado de las diferencias injustas y evitables de las condiciones de vida de las personas precisa de un enfoque de equidad, siendo la acción comunitaria una herramienta para trabajar en la disminución de las inequidades.

Se trata de un modelo que ha tomado más protagonismo en la época de la COVID-19, pero que ya desde hace años se viene proponiendo desde la antropología médica como herramienta que nos permite ampliar el foco biomédico, poniendo en el centro las condiciones en las que enfermamos, e integrar los determinantes sociales en la forma de entender la salud y la enfermedad en lugar de ser simplemente la explicación de la carga desigual de enfermedad en poblaciones⁶. 

Aunque la pandemia por COVID-19 es un fenómeno global, no parece adecuado el uso del término sindemia global, ya que la pandemia tiene expresiones diferentes en distintos contextos locales, que es justamente en donde pone el foco tanto la perspectiva sindémica como la acción comunitaria. El entorno local, la comunidad, es donde se desarrolla la vida de las personas; el barrio, el vecindario, es donde las personas viven y trabajan, pero también donde enferman y sanan, son territorios comunes y próximos a la ciudadanía donde se tejen vínculos, relaciones y redes de apoyo.

El enfoque sindémico también pone el énfasis en lo relacional, porque enfermamos en comunidad y es en comunidad donde debemos encontrar las herramientas para mejorar o mantener la salud. Este foco en lo relacional lo tienen en común la sindemia y la acción comunitaria, entendiendo la acción comunitaria como la dinamización de las relaciones sociales de cooperación entre las personas de un determinado ámbito o espacio de convivencia⁷. 

Las personas viven en comunidad y pueden relacionarse de formas diversas, favoreciendo la equidad, o no. La participación, un elemento clave en la acción comunitaria, favorece la generación o mantenimiento de redes sociales y la cohesión social. Además, la cohesión social está muy vinculada con las desigualdades sociales, de tal forma que en sociedades más igualitarias todas las personas, independientemente de su posición socioeconómica, tienden a participar más en grupos locales, organizaciones de voluntarios y asociaciones⁸. Y viceversa: la participación disminuye las desigualdades sociales, facilitando que las personas puedan incrementar el control sobre las cuestiones que afectan a sus vidas, lo que repercute positivamente en la salud individual, pero también en la salud poblacional, al poderse ajustar mejor las políticas e intervenciones a las necesidades de la población⁹. 

Pero, además, el enfoque sindémico abre la mirada, nuevamente, para permitir entender que la acción comunitaria es más necesaria que nunca (figura 1).

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Figura 1. Sindemia: un enfoque para la acción comunitaria

Modificada de: Bambra C et al.10

Como ya se ha expuesto, el enfoque sindémico remarca la importancia de abordar los determinantes sociales para mejorar la salud y el bienestar de la población, y la acción comunitaria tiene la capacidad de transformar y mejorar dichos determinantes. Es importante recordar que, mientras los determinantes sociales están condicionando la salud de las personas, hay en marcha otros procesos, en sentido inverso, en los que las personas y las comunidades actúan para transformar su contexto. Para que las intervenciones dirigidas a modificar los determinantes sociales y las desigualdades en salud sean efectivas deben hacerse a diferentes niveles, desde los más estructurales a los más individuales¹¹.

La acción comunitaria tiene una triple función transformadora, actuando a diferentes niveles, precisamente a los niveles señalados por el enfoque sindémico:

• Mejorando las condiciones de vida de las personas.

• Reforzando los vínculos y la cohesión social, incluyendo a los colectivos en situación de exclusión.

• Potenciando las capacidades de acción individual y colectiva en procesos de mejora de la salud y el bienestar⁷.

Por ello, la acción comunitaria es clave para trabajar sobre las desigualdades en salud y los determinantes sociales en procesos participativos en los que se impliquen diversos actores, actrices y sectores. Es decir, la acción comunitaria es fundamental para trabajar con enfoque de equidad.

La COVID-19 ha puesto de manifiesto la importancia de las condiciones de vida en los procesos de salud y enfermedad y la interdependencia entre las personas. La perspectiva sindémica puede ayudar a llevar a cabo el cambio de mirada necesario para construir de forma colectiva, entre diferentes disciplinas, en procesos de acción comunitaria con los que construir sociedades más saludables, más justas y equitativas. Tenemos las herramientas para el enfoque y acción transformadora, tal vez incluso tengamos experiencias que, pese a no haberlo denominado así, ya tuvieran un enfoque sindémico y de acción comunitaria. Rescatemos lo valioso de las experiencias previas y apostemos por la acción comunitaria con enfoque sindémico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Marmot MG, Stansfeld S, Patel C, North F, Head J, White I, et al. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. The Lancet. 1991; 337(8754):1387-93.
2. Martínez Beneito MA, Alberich C, Botella Rocamora P, Corpas Burgos F, Estarlich M, Pérez Panadés J, et al. MEDEA3. Atlas de mortalidad del proyecto MEDEA3. [Internet.] Ministerio de Ciencia e Innovación. ISC. FEDER; 2021. [Consultado el 18 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.uv.es/medea/medeapp.html
3. Mendenhall E. Syndemics: a new path for global health research. The Lancet. 2017;389(10072):889-91.
4. Mendenhall E. Beyond Comorbidity: A Critical Perspective of Syndemic Depression and Diabetes in Cross-cultural Contexts. Med Anthropol Q. 2016; 30(4):462-78.
5. Willen SS, Knipper M, Abadía Barrero CE, Davidovitch N. Syndemic vulnerability and the right to health. The Lancet. 2017; 389(10072):964-77.
6. Singer M. Introduction to syndemics: a critical systems approach to public and community health. 1st ed. San Francisco (California): Jossey-Bass; 2009. p. 274.
7. Hernán García M, Cubillo Llanes J (coordinadores). Acción comunitaria para ganar salud… o cómo trabajar en red para mejorar las condiciones de vida. [Internet.] Madrid: Centro de Publicaciones del Ministerio de Sanidad; 2021. [Consultado el 18 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/Guia_Accion_Comunitaria_Ganar_Salud.pdf
8. Lancee B, Van de Werfhorst HG. Income inequality and participation: A comparison of 24 European countries. Soc Sci Res. 2012; 41(5):1166-78.
9. Casetti V, López Ruiz V, Paredes Carbonell J, por el Grupo de Trabajo del Proyecto AdaptA GPS. Participación comunitaria: mejorando la salud y el bienestar y reduciendo desigualdades en salud. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Instituto Aragonés Ciencias de la Salud; 2018.
10. Bambra C, Riordan R, Ford J, Matthews F. The COVID-19 pandemic and health inequalities. J Epidemiol Community Health. 2020;jech-2020-214401.
11. Health PA. Sociedades Justas: equidad en la salud y vida digna. [Internet.] Washington DC: Pan American Health Organization (PAHO); 2020 [consultado el 18 de junio de 2021]. Disponible en: https://public.ebookcentral.proquest.com/choice/publicfullrecord.aspx?p=6005304