Validación de una herramienta de diagnóstico de pobreza en la Comunitat Valenciana

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Sandra Robles Pellitero. CS La Cabrera. Truchas. León. Miembro del GdT Inequidades en Salud - Salud Internacional de la semFYC

Gloria Rabanaque Mallén. Consultorio Auxiliar de Navajas. Navajas. Castellón. Miembro del GdT Tercer y Cuarto Mundo de la SoVaMFiC

Francisca Gil Latorre. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria de Valencia. Valencia.

Para contactar:

Sandra Robles Pellitero: srobpel@gmail.com

Financiación:

El proyecto de investigación fue financiado por la Beca Dr. Juan Peset Aleixandre patrocinada por el Excmo. Ayto. de Valencia en la convocatoria de 2015, donde fue premiado el proyecto “Validación de una Herramienta de Diagnóstico de Pobreza en el Municipio de Valencia”.

Agradecimientos:

A los miembros del Grupo Tercer y Cuarto Mundo de la SoVaMFiC, a los investigadores colaboradores y a los centros de salud participantes. A Inma y Marta, secretarias de la SoVaMFiC. Sin ellos no habría sido posible realizar este trabajo.

RESUMEN

Introducción. Detectar pobreza con una pregunta sencilla y aceptada por los usuarios, desde Atención Primaria (AP), puede facilitar la intervención sociosanitaria.

Objetivos. Validar una pregunta de cribado de pobreza en AP. Averiguar si los usuarios aceptan que su especialista en Medicina Familiar y Comunitaria les pregunte por determinantes socioeconómicos. Identificar las características de los pacientes que presentan dificultad para llegar a fin de mes.

Métodos. Estudio descriptivo, observacional, transversal, multicéntrico, de prueba diagnóstica, desarrollado en AP en la Comunitat Valenciana. Muestreo no probabilístico de variación máxima en mayores de edad. Cuestionario validado, autoadministrado, con la pregunta a validar «En el último año, ¿tiene o ha tenido dificultades para llegar a fin de mes?», con preguntas sobre determinantes definitorios de pobreza, establecidos en la Unión Europea, y otra sobre la pertinencia de hablar sobre ello en consulta.

Análisis univariante, bivariante y de prueba diagnóstica (sensibilidad [S], especificidad [E], valor predictivo positivo [VPP], valor predictivo negativo [VPN], odds ratio [OR] postest con intervalo de confianza [IC] del 95%).

Resultados. Se obtuvieron datos de 520 personas, de ambos sexos, pertenecientes a 36 centros de salud (CS), correlacionándose con pobreza económica (S: 77,8%, E: 75,9%, VPP: 79,35%, VPN: 74,2%), con pobreza material (S: 80,9%, E: 69,4%, VPN: 97%, VPP: 27,7%) y con ambas (S: 84,6%, E: 69%, VPP: 27,7%, VPN: 97%). El 92,9% acepta que su médico les pregunte por determinantes socioeconómicos.

Conclusiones. La pregunta se valida como prueba diagnóstica de cribado de pobreza en la Comunitat Valenciana. Los pacientes aceptan que su médico les pregunte por determinantes sociales.

Palabras clave: cribado de pobreza, determinantes sociales de la salud, Medicina Familiar, Atención Primaria de Salud.

Introducción

Se conoce la importancia de los determinantes socioeconómicos en el proceso de salud-enfermedad^1-7. El 40% de la salud depende de factores socioeconómicos⁷, y se sabe que la desigualdad social conlleva mayor riesgo de morbimortalidad y menor expectativa de vida⁸. Los especialistas en Medicina de Familia (MF) perciben este fenómeno en los pacientes en forma de malestar emocional y sufrimiento social⁹. Desde Atención Primaria (AP) surge la necesidad de desarrollar estrategias en respuesta a este escenario^10,11, tratando la «pobreza» como factor de riesgo de enfermar. Destaca la experiencia de 2013 del Colegio de Médicos de Familia canadiense y la Universidad de Toronto^12-14 para facilitar la detección de pobreza. Validaron la pregunta «¿Alguna vez tiene usted dificultades para llegar a fin de mes?» como pregunta de cribado de pobreza. Partiendo de este estudio y de datos autonómicos¹⁵ y nacionales¹⁶, se planteó desarrollar una herramienta para identificar la pobreza como factor de riesgo entre pacientes y familias en AP, validando la pregunta que sirviera como test de cribado en la Comunitat Valenciana y averiguar si los usuarios aceptaban que su especialista en MF les preguntase por determinantes socioeconómicos. Su validación podría inducir un cambio de enfoque asistencial y favorecer el desarrollo de intervenciones no farmacológicas desde AP, salud comunitaria y salud pública.

Objetivos

• Desarrollar una herramienta para identificar la pobreza entre pacientes y familias en la práctica clínica de la MF, validando una pregunta que sirva como test de cribado en AP de la Comunitat Valenciana.
• Explorar la aceptación por parte de las personas atendidas en AP a que su especialista en MF les pregunte por determinantes socioeconómicos.
• Identificar las características de los pacientes que presentan dificultad para llegar a fin de mes.

Métodos

Estudio descriptivo, observacional, transversal, multicéntrico, de prueba diagnóstica, con la pregunta «En el último año, ¿tiene o ha tenido usted dificultades para llegar a fin de mes?», como prueba a valorar, frente a lo que se considera «riesgo de pobreza» según estándares del Instituto Nacional de Estadística (INE)¹⁶ y el indicador AROPE (At Risk of Poverty and/or Exclusion)¹⁶, a través de parámetros económicos, materiales y laborales que, junto con otras variables de exclusión en salud, se recogen en un cuestionario (figura 1).

Figura 1. Cuestionario posvalidación

Basado en el cuestionario del estudio piloto canadiense.

Población de estudio: usuarios de AP que acudieron por cualquier motivo a los centros de salud (CS) de la Comunitat Valenciana. Dieron y firmaron su consentimiento informado, garantizando el registro y anonimato, según la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD). Se excluyeron personas con trastornos cognitivos y menores de edad.

El test se autocumplimentó, pero en el caso de las personas con discapacidad visual para escribir o con analfabetismo fue el facultativo o facultativa quien lo hizo.

Se estimó la muestra en 231 personas, con el programa Epidat 4.0, con una precisión del 5% para una prevalencia de pobreza en la Comunitat Valenciana del 31,7%, según el VII Informe sobre Exclusión y Desarrollo Social en España (Fundación FOESSA, 2014)¹⁵, con una sensibilidad esperada del 95% y un nivel de confianza del 95%. Se recogieron más del doble de cuestionarios en previsión a posibles pérdidas por ser autoadministrados. Se usó un muestreo intencionado, no probabilístico de variación máxima, a fin de lograr una muestra que garantizara la inclusión de personas con perfil de vulnerabilidad sociosanitaria en el estudio.

Se diseñó un cuestionario piloto con datos suficientes para determinar un estado de pobreza según carencias materiales, situación laboral e ingresos económicos, a través de los datos del LICO (Low-Income Cut-Off o corte para bajos ingresos)^12,13 y del LIM (media de ingresos según composición familiar) en nuestro medio, incluyendo marcadores directos e indirectos de pobreza según estándares establecidos y validados por el INE^16,17, a través de la Estrategia Europa 2020¹⁶ y de la Fundación FOESSA¹⁵. Contemplaba la pregunta de la prueba diagnóstica y otra para averiguar si los usuarios aceptan que su especialista en MF les pregunte por determinantes socioeconómicos. Para validarlo se seleccionó un grupo focal de 12 especialistas en MF del Grupo de Trabajo (GdT) de Tercer y Cuarto Mundo de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SVMFiC) que mediante brainstorming remodelaron el cuestionario. Con ese, cada médico realizó cuatro entrevistas a pacientes, siguiendo los criterios muestrales del diseño del estudio, identificando problemas y aportando sugerencias de cambios hasta su consenso (v. figura 1).

Desde el GdT se ofertó a los especialistas en MF de la SoVaMFiC la participación voluntaria en el estudio (tabla 1). Los colaboradores fueron instruidos por las investigadoras y recibieron la documentación necesaria. Entre diciembre de 2015 y enero de 2016 se autoadministraron los cuestionarios.

Para el análisis estadístico se utilizó el SPSS Statistics v.17. Se realizó análisis univariante para describir la población de estudio, usando porcentajes para variables cualitativas y la media y desviación típica para cuantitativas.

Se creó una variable denominada «patrón oro de pobreza» para establecer entre los encuestados dos grupos: los que quedaban por debajo y por encima del umbral de pobreza (LICO español) según los ingresos manifestados en función de la composición familiar y los estándares económicos definitorios de LICO por unidad de consumo, recodificando las respuestas como resultados binarios. Y otra variable de «carencias materiales», para identificar aquellos usuarios que manifestaban tener cuatro o más carencias del listado de nueve recogidos en la definición de pobreza por carencia material del INE^18,19. Con análisis bivariante se compararon las respuestas del cuestionario con los niveles del LICO, de cuatro o más déficits materiales y de la asociación de ambas. Para el análisis de prueba diagnóstica, se determinó la sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos positivos (VPP) y negativos (VPN) en tablas de 2x2 y la Odds Ratio postest (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Para relacionar las variables cualitativas dicotómicas con una cuantitativa, se utilizó la t de Student (según las pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, las variables cuantitativas fueron paramétricas [0,6]) y para relacionar dos variables cualitativas la chi-cuadrado.

Se aplicó la regresión logística para estudiar la relación entre la variable «dificultad para llegar a fin de mes» con otras recogidas en el cuestionario: edad referida en años, género (hombre/mujer), origen (migrante/español), nivel de estudios (sin completar los básicos, educación básica, secundaria o superior), cualificación profesional (técnicos, administrativos, sector servicios, sector secundario, sector primario, trabajos elementales), composición familiar (solo/solas, en pareja, en pareja con hijos o hijas [uno, dos, tres o más], monoparentales, pareja con hijos o hijas y personas dependientes, otros tipos), tipo de vivienda (en propiedad, con hipoteca, en alquiler, en otras condiciones), posesión de tarjeta sanitaria (sí, no), necesidad de ayuda económica/material desde familia/amigos (necesitada-recibida, necesitada-sin recepción, no necesitada-recibida, no necesitada-no recibida) y necesidad de ayuda oficial desde la administración (necesitada-pedida-aceptada, necesitada-pedida-inaceptada, necesitada-sin opción a pedirla, no necesitada-no pedida).

Resultados

Participaron 62 especialistas en MF de 36 CS (Valencia: 20, Castellón: 10, Alicante: 6) (v. tabla 1). Contestaron 520 pacientes. No hubo abandonos, aunque algunos ítems se dejaron en blanco. Las características sociodemográficas de los encuestados se recogen en la tabla 2.

Un 53,9% tenían o habían tenido dificultades para llegar a fin de mes en el último año. No hay diferencias significativas en cuanto a la dificultad para llegar a fin de mes por género (p = 0,7) ni por edad. Se observan diferencias significativas (p = 0,000) (mayor identificación de pobreza) en: migrantes, menor nivel académico, familias con dependientes, monoparentales, con hijo/s y para aquellos que necesitaron ayudas. También para los trabajadores menos cualificados (p = 0,01) y los que no tienen vivienda (p < 0,005) (tabla 3).

Considerando la variable oro que relaciona ingresos económicos con composición familiar, resulta por debajo del umbral de pobreza un 54,4% (253) y por encima el 45,6% (212). No contestando a la pregunta de ingresos 55 personas (tabla 4).

Ser pobre se correlaciona con tener dificultades para llegar a fin de mes en el último año con una S del 77,8%, una E del 75,9%, un VPP del 79,35%, un VPN del 74,2% y una OR del 11,04 (7,16-17,03) (tabla 5).

La dificultad para llegar a fin de mes en aquellos con cuatro o más déficits materiales a nivel individual o familiar tiene una S del 80,9%, una E del 69,4%, un VPN del 97%, un VPP del 27,7% y una OR de 12,21 (4,93-30,23), teniendo una asociación estadísticamente significativa (p = 0,000) con tener pobreza económica (v. tabla 5).

La dificultad para llegar a fin de mes en los pacientes en los que coexisten pobreza económica y material muestra una S del 84,6%, una E del 69%, un VPP de 27,7%, un VPN de 97% y una OR de 12,21 (4,93-30,65) (v. tabla 5).

Al 92,9% (485) de las personas encuestadas les parece bien que su especialista en MF se interese y pregunte por su situación laboral y económica, si estas pueden influir en su salud. Al 3,5% (18) les parece mal y un 3,6% (18) no lo sabe.

Discusión

Son fortalezas del estudio que se gestara dentro de un GdT comprometido con las desigualdades en salud y sociales de una sociedad científica, con la colaboración voluntaria de 62 investigadores, con participación amplia de las tres provincias de la Comunitat Valenciana (v. tabla 1), consiguiendo una muestra representativa de todas las posibilidades poblacionales.

Los resultados concuerdan con el estudio canadiense^12,13: validan la pregunta como test de detección de pobreza en las consultas de AP, aunque entre la población canadiense tiene mayor S (98%) y menor E (64%). Cabe resaltar la importancia de la S sobre la E para detectar personas en situación de pobreza, ya que identifica pacientes que precisan más intensidad de cuidados¹⁸.

Podemos aconsejar hacer la pregunta de estudio como herramienta de detección de pobreza, dejando a discreción del especialista en MF hacer otras preguntas (v. tabla 2) que ayuden a detectar exclusión social en salud y planificar una intervención sociosanitaria adecuada.

No se encuentra una asociación estadísticamente significativa entre pobreza económica y carencias materiales con el género, al igual que se decía en Europa en 2014²⁰, aunque otros informes señalan que las mujeres, las familias monoparentales y los migrantes tienen mayor riesgo de pobreza¹⁹.

Se observa una asociación estadísticamente significativa entre menor nivel educativo y pobreza, que no se da en el estudio canadiense¹³, pero sí en estudios europeos^20,21. La asociación descrita entre las variables sociodemográficas y la dificultad para llegar a fin de mes es similar a la de otros estudios^15,19,22-25.

La mayoría de pacientes aceptan que su especialista en MF les pregunte sobre determinantes sociales en consulta, conociendo que son factores de riesgo de morbimortalidad.

Se objetiva una importante red social como activo para la salud, cualidad de la sociedad española, contraponiéndolo al insuficiente amparo institucional percibido por aquellos más vulnerables.

Tres personas no tenían tarjeta sanitaria, aun cuando los cuestionarios se pasaron tras la restitución de la universalidad al acceso a la salud en la Comunitat Valenciana²⁶. En la muestra no están representados los que no acuden para asistencia, aunque la necesiten, por estar en situación de exclusión social.

La relevancia clínica de registrar los determinantes sociales en la historia clínica, previo consentimiento del paciente, radica en la posibilidad de un cambio de enfoque asistencial, diagnóstico y/o terapéutico.

La participación de profesionales de la medicina motivados con el tema puede ser una limitación. No obstante, alguno mostró incomodidad y reticencia a hacer las preguntas, resultando paradójica la discordancia entre la opinión vertida por los pacientes y esta actitud.

Se excluyeron del análisis las preguntas de desempleo tras detectar en el proceso de recolección de datos situaciones laborales no recogidas en el cuestionario. El error puede atribuirse a un diseño inadecuado al no considerar a población inactiva que puede responder que trabaja menos de 2,5 meses al año, sin ser una persona desempleada ni buscar empleo (tareas domésticas, estudiantes, perceptores de otras rentas o prestaciones no recogidas en el texto)²⁷.

Es anecdótico que en zonas rurales muchos de los pacientes situados por debajo del LICO no se sientan pobres, lo cual introduciría a nivel antropológico otra variable de pobreza como la percepción de pobreza¹⁷, susceptible de investigación.

En conclusión: la pregunta «En el último año, ¿tiene o ha tenido usted dificultades para llegar a fin de mes?» se valida como prueba diagnóstica de cribado de pobreza en la población de la Comunitat Valenciana.

Casi la totalidad de los pacientes aceptan que su especialista en MF les pregunte por determinantes sociales.

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