Sí, es posible integrar la salud comunitaria en los equipos de Atención Primaria

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Ignacio Maynar Mariño. Gerencia Área de Salud de Badajoz. Dirección Atención Primaria. Badajoz.

Actualmente nadie se cuestiona que muchos de los problemas de salud, por no decir la gran mayoría, están condicionados por hábitos y formas de vida de la población, así como por condiciones del ámbito social, económico y cultural. Esto, unido al aumento de la demanda y de la sobrecarga asistencial existente en las consultas de Atención Primaria (AP), relacionadas con las enfermedades crónicas, entre otras causas por el cambio demográfico de la población, nos indica que son necesarias otras estrategias centradas en la comunidad¹.

La salud comunitaria se orienta hacia los determinantes de la salud con una perspectiva intersectorial y participativa, para mejorar la salud de la población². Las actividades comunitarias en salud de los equipos de atención primaria (EAP) han evolucionado hasta el momento en función de la voluntariedad de sus profesionales. Además, el trabajo comunitario no ha formado parte de los objetivos de evaluación final ni se ha incluido dentro de las carteras de servicios de AP.

En el año 2002, promovido por profesionales sanitarios del Centro de Salud de San Fernando, iniciamos el Proceso Comunitario de la Margen Derecha del Guadiana (PCMDG), que fue un proceso comunitario global, de gran complejidad, por implicar desde el inicio a múltiples sectores (sanitarios, educativos, sociales y económicos), y que duró hasta 2012. Este proceso, asesorado por Marco Marchioni (trabajador social e investigador social), supuso poder desarrollar, con éxito, una metodología para promover procesos comunitarios que posteriormente aplicamos, pero ya de forma sectorial, en la zona de salud de El Progreso a través del Proyecto Progreso.

El Proyecto Progreso nació en octubre de 2005 con vocación de retomar el norte perdido, y lo hacía partiendo de la experiencia acumulada de años de trabajo en la comunidad con múltiples intervenciones educativas puntuales, pero no transformadoras. En parte, también por la formación adquirida para llevar a cabo actividades de promoción y prevención con participación ciudadana a través del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) y de la metodología comunitaria desarrollada en el PCMDG.

El desafío de este proyecto pasaba, por un lado, por potenciar la constitución de un espacio de coordinación de todos los protagonistas de la comunidad: las instituciones, los múltiples pero descoordinados recursos técnicos y la ciudadanía, para compartir con ellos la responsabilidad de la salud individual y comunitaria, cada uno desde el papel que le corresponde. A este espacio de coordinación lo denominamos Comisión Comunitaria de Salud (CCS). Por otro lado, se pretendía impulsar el equilibrio de las funciones asistenciales con las de promoción y prevención, capaces de dar respuestas no medicalizadas a la población.

En 2015, miembros del EAP de El Progreso, promotores del Proyecto Progreso, entramos a formar parte de la Dirección de Atención Primaria, en la Gerencia del Área de Salud de Badajoz, y teníamos claro que era una oportunidad para poder desarrollar el modelo de El Progreso en otras comunidades, basándonos en que la metodología sobre intervención comunitaria de Marchioni era aplicable en cualquier contexto y podía ser promovida desde cualquier sector y nivel.

En el marco del «Proyecto Ítaca. Desarrollo de la Atención Primaria del Área de Salud de Badajoz», de la Dirección de Atención Primaria del Área de Salud de Badajoz, se inscribe el Proyecto Participación y Salud, que también cuenta con el asesoramiento de Marco Marchioni. Los objetivos generales y las líneas estratégicas para conseguir estos objetivos se recogen en la tabla 1.

El proyecto Participación y Salud, si bien hace referencia concreta a la Línea Estratégica nº 5, Pilotaje de Salud Comunitaria, y está relacionada con la Línea nº 3, Integrar la Salud Comunitaria en AP, también es, a su vez, una línea de trabajo transversal. Además, es un proyecto específico que aporta a las finalidades generales la necesaria implicación y participación del conjunto de actores que caracterizan y configuran la complejidad de la sociedad moderna para concurrir positivamente no solo a la sostenibilidad del sistema sanitario en general, sino también a su mejor eficiencia y eficacia, así como a su capacidad de mejorar la AP universal, tanto en la vertiente asistencial como en la promocional y preventiva.

Para ello, Participación y Salud se despliega a través de dos apartados, con un desarrollo a la vez autónomo e interdependiente:

1. Dotar al Área de Salud de Badajoz de un órgano de participación institucional que, de manera formal, acompañe los procesos de mejora y de cambio que se van promoviendo desde la gerencia.
2. Promover, en un número significativo y representativo de la realidad sociodemográfica del Área cuatro experiencias de participación comunitaria en salud, contando con la implicación —correcta y en su propio ámbito de trabajo— de los EAP y de los ayuntamientos; experiencias que permitan validar concretamente las finalidades del Proyecto Ítaca y transferir una metodología para el trabajo en y con la comunidad desde la AP.

Las experiencias comunitarias se desarrollan en cuatro territorios: dos urbanos, y dos rurales.

Para garantizar la participación de los recursos técnicos implicados en el proyecto, ha sido importante la constitución de la Comisión Institucional del Área para el Proyecto Participación y Salud. La Comisión es un órgano consultivo que realiza un seguimiento público buscando el consenso y no aprueba acciones que no cuenten con la unanimidad de los miembros participantes.

Qué conclusiones podemos sacar de todo lo expuesto. En primer lugar, que la experiencia del Proyecto Progreso, desarrollada en una zona de salud muy complicada y difícil desde un punto de vista socioeconómico, con una población muy demandante, nos enseña que, a pesar de la carga asistencial que soportan los EAP, sí es posible desarrollar las actividades de promoción de la salud y prevención propias de la salud comunitaria, siempre que impliquemos de verdad a la comunidad en la toma de decisiones respecto a su salud, y reorientemos la organización de los EAP para poder trabajar con la comunidad. En segundo lugar, es muy importante que exista una coordinación permanente entre las direcciones asistenciales de AP y las direcciones de salud para garantizar la integración de la salud comunitaria en los EAP.

Por último, es necesario que haya una voluntad política para desarrollar un modelo participado de salud que garantice un modelo sanitario universal y sostenible, y esto se concreta en un incremento importante de las partidas presupuestarias destinadas, de forma finalista, a consolidar la Atención Primaria de Salud en todo el Estado español.

 Bibliografía

1. Gobierno del Principado de Asturias, Consejería de Salud y Servicios Sanitarios, Dirección General de Salud Pública y Participación. Documento marco: propuestas para la participación ciudadana en salud en Asturias. [Internet.] Febrero de 2011. Disponible en: https://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_SaludPublica/AS_Promocion-e de la Salud/Participación ciudadana/DOCUMENTO MARCO_PCS.pdf
2. Nebot C, Pasarín M, Canela J, Sala C, Escosa A. La salud comunitaria en los equipos de atención primaria: objetivo de dirección. Aten Primaria. 2016;48:642-8.