|
Artículo publicado en noviembre de 2020 en la sección Originales |
INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019 fue descrito por primera vez un nuevo virus de la familia Coronaviridae que posteriormente se ha denominado SARS-CoV-2. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19. El 23 de enero se inició una cuarentena en la provincia china de Hubei. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que no se trataba de un problema internacional. Siete días más tarde, la OMS declaró la COVID-19 emergencia global. El 31 de enero se confirmó el primer caso en España y 13 días después se informó sobre el primer fallecido por COVID-19 en nuestro país. El 26 de febrero se confirmó el primer caso en Andalucía. El 9 de marzo, Italia comenzó su cuarentena, y el 13, cuando el presidente del Gobierno de España anunció el confinamiento a partir del día siguiente, se confirmaron los primeros 17 casos de COVID-19 en Granada1.
Desde el origen de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), nunca habíamos tenido que enfrentarnos a una situación similar2. A los cambios sociales derivados del confinamiento, hay que añadir una reorganización total del SNS, y la Atención Primaria de Salud (APS) no es una excepción3.
Debido a las diferencias entre los 17 sistemas sanitarios de nuestro país, y al impacto desigual de la COVID-19 en las diferentes comunidades, la experiencia vivida por los equipos de APS está siendo necesariamente diversa. El caso que nos ocupa es el de una unidad asistencial (UA) pequeña que atiende a una población de 13.611 personas en un entorno mixto: urbano (cinco unidades de atención familiar [UAF] y dos cupos de pediatría) y rural (tres UAF).
El Centro de Salud (CS) Albaycín es un centro de larga trayectoria docente que ha sufrido muchos cambios de profesionales en los últimos años. Esta situación de inestabilidad en la plantilla ha sido denunciada por el vecindario, lo que ha generado dinámicas de complicidad entre profesionales y vecinos que han cristalizado en una Mesa de Participación Ciudadana4.
Gracias a haber realizado dos sesiones formativas sobre la COVID-19, así como los precedentes en Italia y también en Madrid, en el CS Albaycín se iniciaron las primeras medidas preventivas (separación de asientos en salas de espera, lavado frecuente con soluciones a base de lejía, atención a pacientes con mascarilla, así como reuniones con los alcaldes de los pueblos para la planificación de las acciones que se debían seguir) antes de que se decretara el estado de alarma. Aun así, la magnitud de la pandemia causó un gran impacto en el equipo, tanto psíquico como laboral, a la hora de enfrentarse a las consecuencias de la enfermedad en la población.
Ante la falta de directrices y el retraso en los protocolos, se reorganizó la respuesta del CS: se creó un circuito para pacientes respiratorios que fue asignado en rotación a los profesionales sin factores de riesgo; se potenció la atención telefónica como acceso al CS y también para el seguimiento; los profesionales vulnerables fueron asignados a labores sin exposición de riesgo para asegurar la continuidad de los cupos, y se comenzaron a elaborar materiales informativos para la ciudadanía.
Para la atención de casos sospechosos de COVID-19, unificamos los protocolos para APS y urgencias del Ministerio de Sanidad, y ante las discordancias entre ellos en la versión del 17 de marzo5,6, consensuamos, con el apoyo de compañeros de urgencias hospitalarias, un algoritmo de actuación que en pocos días utilizaron en la mayoría de los CS de Granada. Creamos una agenda específica COVID-19 para citar a los casos sospechosos, con la voluntad de asegurar su correcto seguimiento.
Ante el aumento progresivo de casos sospechosos e ingresos hospitalarios, decidimos iniciar un conteo de los mismos, actualizando cada 2 o 3 días en sesión la situación epidemiológica del barrio (figura 1).
Figura 1. Evolución de los casos sospechosos de COVID-19 en seguimiento desde el CS Albaycín
La relación con la comunidad fue de apoyo mutuo. Facilitamos la accesibilidad a los medicamentos creando una comunicación diaria con las farmacias, establecimos diálogo con los referentes del barrio para facilitar y distribuir información sobre el aislamiento, medidas preventivas, uso de los servicios sanitarios (y hasta dos programas en la radio vecinal La Albaicinera). La ciudadanía aportó materiales sanitarios esenciales como mascarillas cuando estas escaseaban. Diferentes grupos donaron equipos de protección individual (EPI) elaborados a mano (entre ellos dos conventos del barrio) y en el instituto imprimieron pantallas protectoras.
La labor de acompañamiento del Comité de Cuidados del Barrio fue determinante para pacientes en riesgo de exclusión social. Ante la falta de una respuesta institucional rápida y completa, contribuyeron asegurando el acceso a alimentos y productos de primera necesidad, compraron medicamentos esenciales e hicieron tareas de asesoramiento laboral.
En el momento en que el número de altas de seguimiento empezó a superar el de nuevos casos sospechosos, empezamos a ser conscientes de que entrábamos en una nueva fase de trabajo y creímos importante, sobre todo de cara a futuros rebrotes (con su consiguiente reorganización de la asistencia sanitaria), estudiar la percepción del equipo del CS sobre la respuesta dada frente a la pandemia (figura 2).
Figura 2. Coordinación del barrio y del CS Albaycín ante la pandemia COVID-19
Alta Seg.: alta de seguimiento; CS: centro de salud; EPI: equipo de protección individual; ERTE: expediente de regulación temporal de empleo; MF + EC: Medicina Familiar + Enfermería Comunitaria; Seg. Alta H.: seguimiento al alta hospitalaria; TS: trabajador/a social.
OBJETIVO
Conocer, desde una perspectiva fenomenológica, las percepciones del personal médico del CS Albaycín sobre la respuesta del equipo de APS ante la pandemia de la COVID-19 en los meses de marzo y abril de 2020.
MÉTODOS
Estudio cualitativo, descriptivo, de orientación fenomenológica. El trabajo de campo se llevó a cabo durante los meses de abril y mayo de 2020 durante el período de confinamiento como consecuencia de la pandemia de la COVID-19.
Se hizo en el CS Albaycín, donde trabajaron durante este período profesionales de la UA Albaycín, que incluye al personal del propio del CS y de tres consultorios asociados.
La necesaria y continua adaptación del personal a la nueva forma de trabajo en el CS justifica nuestro interés en conocer cómo percibieron la respuesta dada para atender las necesidades de la población durante este período.
Sujetos de estudio
Las personas que formaron parte del estudio fueron profesionales médicos de la plantilla de la UA, que incluye a ocho especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, de los cuales tres trabajan en consultorios rurales y cinco en el CS Albaycín, y a dos especialistas en pediatría que trabajan en toda la UA. Todos los participantes dieron su consentimiento informado de forma escrita.
Tamaño de la muestra
La saturación teórica determinó el tamaño inicial de la muestra. Una vez que se saturó la información, se continuaron haciendo entrevistas hasta contar con las percepciones de toda la plantilla médica.
Técnica de recogida de datos
Se hicieron nueve entrevistas semiestructuradas y una entrevista en profundidad.
Las entrevistas fueron dirigidas por un grupo investigador formado por siete trabajadoras del CS. Las investigadoras fueron cinco residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, el trabajador social del centro y una médica de familia con contrato parcial con el CS. El guion de la entrevista se desarrolló basándose en las percepciones propias del equipo investigador. La duración de las entrevistas osciló entre 7 y 31 minutos y todas ellas fueron grabadas. Las entrevistas semiestructuradas se llevaron a cabo durante el horario laboral, en el propio CS. La entrevista en profundidad se hizo en el domicilio de la persona entrevistada una vez que se flexibilizaron las medidas del confinamiento.
Análisis de datos
Se hizo un análisis narrativo del contenido tras ser transcritas las entrevistas, valoradas las observaciones y validadas estas por el grupo investigador. La información se codificó por temas. Las categorías y subcategorías se generaron a través del guion de entrevista y de la información emergente de las mismas. La selección de la información se hizo mediante la búsqueda de patrones convergentes y divergentes en las respuestas. Para garantizar la fiabilidad de la información, se llevó a cabo un proceso de triangulación entre el grupo investigador tras cada entrevista realizada y otra triangulación global una vez que se disponía de todo el análisis.
RESULTADOS
Se hicieron entrevistas individuales semiestructuradas a 10 profesionales médicos. El 60% de las personas entrevistadas fueron hombres y un 40% mujeres. El 80% del total eran especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y el 20% en pediatría. La plantilla médica estaba compuesta por cinco hombres (62,5%) y tres mujeres (37,5%); la edad media era de 55,4 años; la antigüedad media en el CS era de 4,1 años, con importante variabilidad, encontrándose cuatro de ellos por debajo de los 2 años; el tiempo ejercido en APS era de 20,6 años. En cuanto a los pediatras, había un hombre y una mujer, cuya edad media era 45 años, con una antigüedad media en el CS de 11 años y un tiempo ejercido de 15,5 años.
A continuación, se describen las seis categorías principales identificadas al analizar el contenido de las entrevistas (tabla 1).
Tabla 1. Principales categorías identificadas en el análisis del contenido de las entrevistas
Organización de la toma de decisiones para adaptar las actividades del centro de salud
Los participantes consideran que la toma de decisiones se hizo por consenso, de forma horizontal. Manifiestan que el hecho de que cada mañana hubiera una reunión donde se actualizara la situación epidemiológica, se revisaran las novedades de protocolos y se repartieran las tareas de forma participativa facilitó el trabajo diario y la resolución de las dificultades que se presentaron.
Características de la respuesta dada por el equipo
Las personas entrevistadas manifiestan estar satisfechas con la respuesta dada, describiéndola como adecuada. Refieren que en ocasiones la forma de organizar el trabajo se anticipó a las directrices institucionales, y que las orientaciones institucionales posteriores ratificaron que las decisiones tomadas habían sido acertadas.
Mantenimiento de los pilares de la Atención Primaria de Salud
Esta categoría describe las percepciones que han tenido los profesionales en cuanto al mantenimiento de las funciones del CS durante la pandemia.
Los entrevistados describen cómo revisaron las listas de pacientes con más vulnerabilidad para hacer un seguimiento y se fomentó el acceso telefónico. Sin embargo, manifiestan también que el hecho de que se mantuviera la accesibilidad al CS de manera telefónica limitó que algunos sectores de la población pudieran contactar con el personal sanitario. Consideran que disminuyó la atención a la esfera psicológica y que, al limitarse la atención presencial, se vio afectada la calidad de la asistencia. El seguimiento a la población con patología crónica se vio afectado al pasar a ser telefónico y no atender a los pacientes más vulnerables de forma presencial. Consideran que las herramientas informáticas implantadas durante la pandemia facilitaron el trabajo diario.
Cualidades del equipo potenciadas
Las personas entrevistadas manifiestan que la actitud de los profesionales fue responsable, empática y solidaria. Señalan la implicación de los médicos residentes del CS y la importancia de su cooperación con el resto de profesionales para mejorar la calidad de la respuesta dada.
Rol de la docencia
Los profesionales señalan que la actividad docente disminuyó considerablemente. Sin embargo, informan de que se hicieron sesiones clínicas relativas a la pandemia y hacen referencia a cómo la responsabilidad adquirida por parte de los residentes puso de relieve un déficit docente estructural.
Nuevas dinámicas generadas
Esta categoría recoge la percepción de los profesionales de las dinámicas de equipo que se generaron durante la pandemia, de las iniciativas que se llevaron a cabo desde algunos sectores del barrio y de los recursos virtuales que se pusieron en marcha.
Las personas entrevistadas destacan que la unión que se creó dentro del equipo fomentó la confianza y cohesión entre profesionales. Además, señalan la importancia de haberse coordinado con distintas iniciativas del barrio para dar una respuesta a la situación. Mencionan el uso de la teleasistencia y las aplicaciones informáticas como un refuerzo positivo en la práctica diaria (tabla 2).
Tabla 2. Citas textuales en torno a las distintas categorías identificadas
E: entrevista; IT: incapacidad temporal.
DISCUSIÓN
Los relatos del personal que participó en este estudio nos han permitido identificar sus percepciones en relación con la respuesta dada por parte de la UA Albaycín durante la pandemia por coronavirus (figura 3).
Figura 3. Interpretación de resultados con enfoque salutogénico
Orientar la organización de un CS a dar respuestas a las necesidades de la población es indispensable para mantener la labor de la APS. En tiempos de pandemia, es prioritario potenciar los pilares de la APS para asegurar que se den las medidas necesarias para proteger a las personas vulnerables, evitar la propagación de la enfermedad y la sobrecarga de los servicios hospitalarios7-9.
Ante una situación nueva donde predomina la incertidumbre, es imprescindible garantizar una respuesta organizada ante la crisis para poder responder a las necesidades de la comunidad a la que se atiende7.
Las necesidades del personal sanitario que trabaja en una situación de epidemia o pandemia incluyen: disponer de información efectiva y actualizada que sea comunicada al equipo de profesionales por vías oficiales; tener la posibilidad de aplicar las guías de práctica clínica; disponer de un suministro de materiales que transmitan confianza y conocimiento de uso del EPI; contar con el liderazgo por parte de las autoridades de Salud Pública; obtener apoyo de las instituciones; tener un entrenamiento apropiado y un espacio apropiado, y recibir los cuidados adecuados para superar las secuelas emocionales derivadas de participar en la respuesta a una enfermedad infecciosa con características y letalidad desconocidas10,11.
Un liderazgo jerárquico o institucional, que emite directrices claras, basadas en criterios clínicos de calidad, coordinado entre distintos niveles gubernamentales y adaptado a las realidades de cada zona podría haber generado confianza y fomentado una respuesta adecuada a la crisis12,13.
La percepción de los profesionales de una falta de liderazgo por parte de la Administración, así como la carencia de recursos materiales y la tardanza a la hora de recibir protocolos o directrices en la actuación propició la autoorganización del CS y que se recurriera a los activos del mismo para dar respuesta a la situación. La sensación global ante la respuesta dada por el equipo del CS es satisfactoria.
Factores como participar en la toma de decisiones, conocer cuál es la función individual y diaria de cada persona del equipo, repartir las tareas equitativamente y de forma participativa, cuidar a las personas del CS con más vulnerabilidad, compartir miedos y experiencias y sentir el apoyo del equipo y su dirección han favorecido que la respuesta dada sea considerada positiva y haya reforzado los vínculos entre el personal del CS. La coordinación con la comunidad posiblemente haya reforzado el trabajo, la sensación de pertenencia y la implicación con el barrio.
Coinciden estos factores con los descritos en la bibliografía como potenciadores de un buen trabajo en equipo, que confía en sus compañeros y compañeras, con un liderazgo transformacional que disminuye el estrés laboral y la incertidumbre13-15.
Algunos estudios sugieren que un liderazgo efectivo se traduce en mejores resultados para el sistema sanitario, especialmente para sus profesionales, reforzando su autonomía y permitiendo cambios orientados a sus necesidades y a las de los pacientes y las comunidades12,16. De forma paralela, la bibliografía apunta a los beneficios que potencialmente se generan (entre otros, la confianza en la organización y la mejora de los resultados de salud) al contar con la participación comunitaria, también en tiempos de pandemia17.
El reconocimiento por parte de las personas entrevistadas de la labor de los residentes y su mayor adquisición de responsabilidades en tiempos de la pandemia posiblemente está relacionado con un equipo que valora su participación en el CS y motiva a que el equipo de residentes tenga iniciativas, participe en la planificación y respalde sus decisiones, tal como señalan algunos estudios18. Otros estudios deberían valorar la percepción de los propios residentes durante la pandemia.
A pesar de reflejarse en los resultados la disminución del tiempo dedicado a la docencia, se ha facilitado al grupo de médicas y médicos residentes formarse en metodología cualitativa y realizar este estudio, entre otros.
El cambio del modelo de atención, que por necesidad ha pasado de ser presencial a mayoritariamente telefónico, ha generado malestar entre las personas entrevistadas, pues consideran que ha afectado a la calidad de la atención que brindan. Sin embargo, y a pesar de las limitaciones, la organización interna del CS ha permitido que cada cupo haya sido atendido (telefónicamente) por su UAF, para así mantener la longitudinalidad. En un momento de cambio, instrucciones sobre cómo llevar a cabo la consulta telefónica19 pueden ayudar a reorganizar las agendas y a estudiar cómo mantener la función del CS.
La situación de una plantilla con una media de estancia en el CS de 4,1 años puede considerarse «estable» en un CS donde se han producido cambios constantes en los últimos años. Un sistema de contratación para el que ni la continuidad en los equipos ni la estabilidad laboral individual son prioridades provocará nuevamente cambios en la plantilla antes de otoño. La precariedad laboral, además de producir consecuencias individuales, afecta a la estabilidad del equipo y redunda en el empeoramiento del bienestar y los resultados en la salud de la población20.
Limitaciones del estudio
La situación de confinamiento y la organización del trabajo determinaron que las personas que dirigieron el estudio no fueran independientes, sino trabajadoras del propio CS (en su mayoría residentes), lo que pudo producir sesgos. No se incluyen las percepciones del equipo de residentes por ser quienes dirigieron las entrevistas. Nueve de diez entrevistas fueron realizadas durante el horario laboral, lo que pudo afectar a su duración y a las respuestas.
La variabilidad de la duración de las entrevistas también pudo estar influenciada por la experiencia de los entrevistadores, pues se observó que, según se incrementaba su experiencia entrevistando, se alargaba el tiempo que duraba la entrevista y aumentaban las categorías de las respuestas. Sin embargo, independientemente del orden en que se realizaran las entrevistas, las de menor duración fueron las contestadas por mujeres. Sería recomendable analizar los factores que han podido influir en esta barrera y abordar sus causas para erradicar el sesgo de género.
CONCLUSIONES
La percepción de la plantilla médica del CS Albaycín ante la respuesta dada durante los meses de abril y mayo es generalmente satisfactoria. Ante la falta de protocolos, directrices claras y déficit de materiales, la autoorganización de la plantilla adecuó la respuesta del CS a las necesidades de la población a la que se debe. La forma en que se reorganizó la plantilla médica fue determinante para que la percepción en una situación tan crítica fuera, a pesar de todo, positiva.
Para dar respuesta satisfactoria a las necesidades emergentes de la población, generar confianza en la organización y contribuir a mejorar los resultados en salud, deberían fomentarse:
- Las formas de liderazgo que permitan la toma de decisiones consensuadas.
- Las dinámicas de equipo que favorezcan el vínculo entre profesionales y con la institución a la que pertenecen.
- La participación activa de residentes en la toma de decisiones y organización del trabajo.
- La participación de la comunidad en la organización de los cuidados.
- Políticas de personal basadas en la estabilidad de los equipos de APS.
