Promoción de la salud. Una forma de pensar en el ejercicio profesional, la gestión y la salud pública

Esta manera concreta de vivir, este estilo, se construye en la interacción constante del individuo con su medio, interacción que le lleva a tener que elegir entre los distintos modelos preferenciales, presentes en su sociedad o grupo: podemos elegir entre fumar o no, ocupar nuestro tiempo de ocio de una manera u otra, desplazarnos andando o en coche, comer alimentos poco elaborados o muy elaborados, ver televisión o no verla, vivir solo o con otros.

Esta elección está mediatizada, entre otros factores, por las características del propio individuo, la cultura de su entorno, la escala de valores imperantes en su sociedad, la moda, los factores políticos y económicos y el espacio en el que la persona se desenvuelve.

Fomentar, por tanto, estilos de vida saludables no solo implica trabajar con la comunidad para favorecer que hagan elecciones informadas, sino influir en todo el entramado social, consiguiendo que la oferta de modelos de conducta generadores de salud sea cada vez más amplia y atrayente.

Las grandes transformaciones que en este momento está experimentando nuestra sociedad, pasando del hombre productor al hombre consumidor, de la sociedad del trabajo a la sociedad del ocio, de la comunicación directa a la realizada a través de los grandes medios de comunicación de masas, hacen prever profundos cambios en nuestros estilos de vida y, como consecuencia, en los patrones de salud y enfermedad.

La actuación sobre los estilos de vida como elementos claves en la salud de la ciudadanía pasa por un planteamiento intersectorial y por la definición de políticas de promoción de salud que, enraizadas en esta realidad, tengan capacidad de generar alternativas y respuestas orientadas hacia la salud, que permitan a los individuos desarrollar estilos de vida cada vez más saludables.

LA IMPORTANCIA DE LA ACCIÓN

En promoción de la salud, al igual que en otras grandes formulaciones estratégicas, se plantean problemas con el uso e interpretación de los conceptos que conforman su marco de referencia. Estos conceptos se definen generalmente mediante términos que ayudan a identificar las características que deben reunir las actuaciones, permitiéndonos clasificar una determinada intervención como perteneciente o no al enfoque analizado.

Gran parte del esfuerzo que desarrollamos durante la elaboración de nuestras propuestas de trabajo en salud se centra en lograr su adecuación al marco escogido como referencia, siendo este proceso el que nos permite adjudicar a las actuaciones la cualidad de pertenecer a determinado enfoque («trabajamos con la estrategia de promoción de la salud, pues nuestro programa recoge sus principios»). De hecho, tenemos que dedicar un gran esfuerzo para conectar nuestro trabajo con el marco teórico con el que operamos, en vez de centrarnos en la realidad concreta sobre la que los programas de intervención pretenden actuar.

Este fenómeno de la posible «pérdida del objeto» es especialmente intenso en la fase de implantación de nuevos marcos de trabajo (caso de promoción de la salud), y no es ajeno a las distintas posibilidades de uso e interpretación de los verbos que utilizamos en su traducción «documental»: 1) expresión directa de la acción en curso (reorientar, desarrollar, defender; verbos imperfectivos); 2) expresión de una acción terminada en el momento de anunciarla (nacer, morir, decir; verbos perfectivos); 3) función indicativa de futuro; acción propuesta que «alguien» desarrollará.

¿De qué hablamos cuando nos referimos a la relación médico-paciente? Ciñéndonos a su estricto sentido, menciona a un determinado profesional sanitario (el médico/la médica), a un/a paciente (es decir, una persona enferma) y a la relación que se establece entre ambos.

Enfermedad y médico ¿tienen algo que ver con la promoción de la salud? ¿O quizá al hablar de la relación médico-paciente estamos incluyendo más cosas, aun cuando no seamos capaces de darle un nuevo nombre que sea más adecuado a su actual contenido y que al mismo tiempo siga evocando la riqueza que se intuye en esa expresión?

En definitiva, al hablar de la relación médico-paciente, situándola como eje fundamental de nuestro trabajo, lo que realmente queremos expresar es que el núcleo del mismo tiene que ver con la comunicación que se establece entre una persona o varias, que convencionalmente denominamos paciente aun cuando no estén enfermas (por ejemplo, una embarazada, una pareja que solicita consejo contraceptivo, un anciano que necesita que le escuchen) y un/a profesional que tanto puede ser médica/médico como enfermero/enfermera, personal de trabajo social, etc.

Así entendida y ampliada, volvemos aún a nuestra primera pregunta ¿qué tiene que ver con promoción de la salud? O, dicho de otra forma, entre los distintos estilos de relación médico-paciente, ¿hay algunos que se puedan inscribir más fácilmente que otros en el marco de la promoción de la salud?

Intentemos pensarlo, identificando en ese caso cuáles serían sus características. Una relación no paternalista, basada en el respeto y la confianza mutuos; con suficiente calidez, pero sin intromisiones; que sepa utilizar el «saber» de ambos para facilitar al paciente la toma de sus propias decisiones, que sea capaz de respetar estas y prestar la ayuda que requieran para su puesta en práctica; que evite tanto la injustificada complacencia como el autoritarismo médico.

En definitiva, una relación planteada como el encuentro entre dos o más personas, situadas en un mismo nivel, pero con distintos roles que desempeñar y con el objetivo de mejorar la salud y las circunstancias que se relacionan con ella mediante un trabajo conjunto, pactado de mutuo acuerdo.

Seguramente, es una difícil hazaña conseguir todo eso, pero si nuestro ideal de relación médico-paciente es ese y a él pretendemos ir aproximándonos en nuestra actividad cotidiana, estaremos trabajando en la línea de promoción de la salud.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

La educación, entendida como proceso de socialización y desarrollo, tiende a capacitar al individuo para desenvolverse dentro de su medio, facilitándole herramientas para la gestión de su propia realidad y la intervención activa en los distintos escenarios sociales.

La salud, como elemento esencial para el bienestar, no puede quedar fuera de este marco. La educación para la salud es una necesidad educativa básica. Las personas deben conocer qué factores condicionan su salud, cómo contribuir a su mejora y mantenimiento y cómo enfrentarse a la enfermedad. La salud es un recurso para la vida y como tal tenemos que aprender a manejarlo.

La falsa identificación de la salud con los servicios sanitarios ha llevado a una situación de dependencia del individuo con respecto a los mismos. La delegación del cuidado de la salud en los profesionales sanitarios implica renunciar a una parcela importante de autonomía, responsabilidad y desarrollo personal y social.

La salud, dada la multiplicidad y el origen tan diverso de los factores que la determinan, no puede ser una tarea exclusiva del sistema sanitario. Elevar los niveles de salud de la población implica no solo la mejora de los sistemas de atención a la misma, sino también de los factores relacionados con la calidad de vida (medio ambiente, trabajo, vivienda, educación...), así como potenciar y promover actitudes y comportamientos saludables.

Hoy sabemos que una estrategia de promoción de la salud no puede desarrollarse si no están implicadas en ella el conjunto de fuerzas sociales, pero esta implicación no será posible sin una clara conciencia por parte de la población del papel que cada uno tiene que desempeñar en el fomento y cuidado de la salud, individual y colectivamente considerada.

Desde esta perspectiva es fácil entender que la educación para la salud no puede estar desgajada de lo que son los procesos formativos básicos. Educar para la convivencia, la participación o la autodeterminación es y tiene mucho que ver con educar para la salud.

Para asumir un papel protagonista en el cuidado de nuestra salud no solo necesitamos disponer de unos elementos cognoscitivos. Es necesario que este conocimiento sobre la salud, su problemática y la forma de abordarla encuentre eco en un sustrato de actitudes, valores y capacidades que, trascendiendo la esfera de la salud, sea el soporte que permita reinterpretar la realidad en clave de salud e intervenir sobre ella.

Sin una realidad formativa de calidad, los esfuerzos de educar en salud pueden resultar frustrantes y poco rentables. El sistema sanitario tiene que asumir un rol directo de educador en situaciones concretas y ante problemas específicos, pero su función primordial en relación con la educación para la salud tiene que ir orientada a reforzar los ámbitos educativos básicos. Trabajar con la escuela y los medios de comunicación social constituye, por tanto, una tarea prioritaria. La salud es cosa de todos y educar para la salud exige la confluencia de elementos sanitarios y educativos.

ESTRATEGIA DE RIESGO

Dos amigos viajan en un tren y a la hora de comer compran un pollo. La estadística dice que a cada uno le toca medio pollo, pero, desgraciadamente para el más débil, el fuerte se come el pollo entero. Esta chanza que ridiculiza el valor de los números podría ser aplicable a cómo enferman y mueren las poblaciones humanas. Dar como aceptable que en una ciudad el 80% de la población infantil está vacunada del sarampión puede esconder que, mientras que sí haya barrios donde todos los niños lo estén, puede haber otros donde solo lo esté el 30-40%, y por tanto pueda haber una epidemia no esperada.

El enfoque de riesgo parte de reconocer que las desigualdades en salud existen, y que caracterizan a los grupos donde se producen. Nos dice cómo son y dónde viven, e intenta sobre todo hacer que los servicios necesarios para resolver el problema sean accesibles y, por tanto, usados por las personas que más los necesitan.

Por tanto, este enfoque impulsa a la acción, a no esperar pasivamente en un punto de vacunaciones a que llegue el niño de una familia marginal o en una consulta de planificación familiar a que aparezca la adolescente. Debemos hacer un esfuerzo por saber por qué no vienen y ajustar los servicios a su forma de ver las cosas o a modificarlas, si esto es deseable y posible.

Si tuviésemos que resumir la filosofía que subyace bajo este enfoque, podríamos hacerlo con una frase: reconocer al otro. Tener la capacidad de verlo como es: distinto, diferente, sin usar estereotipos que nos lleven a pensar que todas las personas que necesitan los servicios de salud son iguales y que, por tanto, nuestro comportamiento debe ser similar en todos los casos, dando a todos el mismo servicio y utilizando iguales recursos.

Afortunadamente, desde el punto de vista teórico, también la estadística y la epidemiología nos pueden ser útiles en este dilema, ya que nos ayudan a identificar el grado de necesidad de servicios sanitarios que un grupo o una persona tiene en función de la presencia o ausencia de los factores de riesgo que están asociados a una determinada enfermedad.

Así, la incidencia de embarazo no deseado es mayor en adolescentes y en mujeres mayores de 35 años. Si combinamos esta característica con el número de hijos que tengan, podemos identificar tres grupos que presentan alto riesgo para este problema: 1) adolescentes sin hijos; 2) mujeres de 25-35 años con más de tres hijos, y 3) mujeres de más de 35 años con más de tres hijos. Hemos construido de forma sencilla un instrumento útil para la acción: un índice de riesgo. Se trata de escalas cuantitativas o cualitativas, de manejo sencillo, que nos permiten estimar el riesgo (y, por tanto, la necesidad) de cada persona que se pone en contacto con nosotros.

Sin embargo, decir si tiene mucho o poco riesgo no es suficiente para intervenir de forma adecuada. El perfil de riesgo nos sugiere qué hacer en cada caso. No es lo mismo trabajar con una adolescente para que use bien los métodos anticonceptivos y los servicios de planificación familiar que hacerlo con una mujer multípara con más de 35 años, aunque su nivel de riesgo sea similar. Índices y perfiles de riesgo, por tanto, son los instrumentos que nos brinda la epidemiología para determinar discriminadamente la necesidad de las personas que acuden a los servicios sanitarios.

Pero aún tenemos que abordar el problema de quienes no se ponen en contacto con nosotros, máxime cuando sabemos con certeza que la mayor necesidad se asocia al menor uso de servicios, especialmente los preventivos. Los mapas de riesgo nos informan de dónde se encuentran estos grupos humanos y sugieren las estrategias de captación activa y de implicación social que podemos usar para conseguir los objetivos deseables.

Mapas, índices y perfiles contribuyen a diagnosticar diferenciadamente las necesidades de salud en las personas y la comunidad. El resultado es una pirámide de necesidades que hay que acoplar a una pirámide inversa de servicios. Dar más recursos a quien más necesidad tiene es el propósito final. Si no damos una respuesta distinta a cada grupo, no estaremos usando la estrategia de riesgo.

POLÍTICA SALUDABLE

Cuando usamos la palabra política inmediatamente pensamos en lo que hacen los políticos. Y, claro, políticos hay de muchas clases y a muchos niveles que dicen o al menos parecen decir cosas distintas. En general, aunque se apoyan cada vez más en estadísticas y cifras, las razones últimas de las diferencias están en lo que ellos consideran bueno o deseable para el conjunto de la sociedad y en los medios que utilizan para conseguirlo.

La política se funda, pues, en el sistema de valores. Por ejemplo, para unos, valores primordiales pueden ser la productividad, la eficiencia y la competitividad. Para otros, pueden ser el empleo, la redistribución de la riqueza y la justicia. No es que los que defiendan el primer conjunto de valores se olviden del segundo grupo o viceversa, la diferencia estriba en la importancia que conceden a cada valor en relación con los demás.

Política saludable se refiere al valor salud y nos indica que esta, la salud, debe colocarse alto en la escala de valoración de forma explícita, debe existir en la agenda de todos los políticos, al menos con tanta presencia como el desarrollo, el empleo o la inflación y que debe evaluarse siempre el impacto que las otras decisiones políticas tienen sobre la salud.

La promoción de la salud recupera la política como instrumento fundamental de la salud pública y anima a todos los grupos sociales que busquen la salud a influir sobre los que toman decisiones, formulan y llevan a cabo políticas públicas. Así, los alcaldes y concejales de los ayuntamientos son políticos que pueden formular políticas saludables. Que lo hagan o no depende, al menos en parte, de la acción social.

Hasta ahora en salud existía teóricamente una nítida división entre políticos y técnicos. Estos últimos valoran a los primeros como obstáculos para el desarrollo de sus proyectos. La exclamación «Es que no hay voluntad política» es común cuando un bienintencionado profesional pretende abordar un problema de salud pública solo desde la perspectiva técnica. «Es bueno y debe ser hecho» es el argumento central que, sumándose a los estereotipos negativos que se manejan de los políticos, incapacita totalmente para comprender la racionalidad de este pequeño universo.

Sin embargo, si aceptamos la política como un instrumento de la salud pública, y la evidencia empírica es aplastante, es responsabilidad del colectivo de profesionales de la sanidad aprender a valorar la viabilidad política de las propuestas técnicas, identificando los momentos oportunos y, sobre todo, sabiendo traducir los fríos datos y razones en argumentos comprensibles y utilizables políticamente.

La competencia técnica del personal sanitario debe medirse también por su capacidad para implicar a los actores sociales en la formulación y ejecución de políticas públicas saludables, para ser inductores e impulsores de la acción. También pueden ofrecer información que permita evaluar impactos y procesos en la ejecución de una política. En este sentido, las aportaciones de los técnicos son fundamentales, ya que los políticos suelen ser aves de paso, mientras que los técnicos pueden dar la continuidad necesaria para que el impacto de las políticas saludables sea el deseado.

En 1988, en la II Conferencia Internacional de Promoción de Salud de Adelaida patrocinada por la Organización Mundial de la Salud, todas estas ideas se desarrollaron en profundidad, quedando claramente perfilado el concepto de política pública saludable. Sus pilares están sustentados en la visión sociológica del concepto de salud, en la afirmación de que una política saludable es necesariamente multisectorial y en la propia idea del sistema político democrático basado en el consenso social y en la implicación a través de la acción comunitaria.

Sobre esta base deberán proyectarse las metas deseables que aseguren la equidad, mediante la disminución de las distancias entre los grupos sociales, que aseguren asimismo una oferta adecuada de bienes y servicios y que potencien la creación de ambientes que protejan la salud humana de riesgos físicos, químicos o biológicos y establezcan las condiciones sociales para mejorar la calidad de vida.

CIUDADES SALUDABLES

El Proyecto Ciudades Saludables es una estrategia de trabajo que trata de crear compromisos con sectores e instituciones que no han tenido hasta ahora un protagonismo en las decisiones concernientes a la salud y que, por circunstancias claramente identificables (cambio en los patrones de morbilidad, influencia de los estilos de vida o relevancia de los temas ambientales), son fundamentales para mejorar la salud de las personas.

En un intento por comprometer al mismo tiempo a diferentes instituciones y profesionales (planificadores urbanos, sociólogos, salubristas, etc.) y por conseguir que la comunidad tuviera una participación más activa en lo que se refiere a determinar sus necesidades de salud, se buscó un espacio globalizador que pudiera servir de referencia a las distintas tendencias y sectores y, también, de aglutinador y canalizador de todo ese potencial de recursos.

Se planteó el espacio local como territorio de trabajo, y al municipio representado por los ayuntamientos, como impulsor de una estrategia denominada Ciudades Saludables.

El Proyecto Ciudades Saludables trata, en definitiva, de comprometer a las ciudades en un proceso que haga posible que sus habitantes gocen de buena salud. Se define como un proceso y no por acciones aisladas, lo que requiere compromiso a través de políticas de salud, una estructura y una estrategia.

Si consideramos la ciudad como un ecosistema social en el que existe una gran variedad de grupos competitivos en permanente estado dinámico, cualquier estrategia de implicación para desarrollar un esfuerzo colectivo necesita de los apoyos del nivel político y del nivel ciudadano y de un tercer nivel, que implica la creación de estructuras sólidas, formado por instituciones y otras organizaciones de apoyo.

El Proyecto Ciudades Saludables se esfuerza por hacer realidad la visión de una ciudad más habitable a través de un proceso de compromiso político, de la visibilidad de las acciones en salud, de un cambio en las instituciones y de la puesta en marcha de acciones innovadoras en las áreas de salud y el medio ambiente. La visibilidad de las acciones, es decir, el hecho de que las actuaciones en salud que se llevan a cabo sean conocidas y reconocidas como importantes, es fundamental.

Tanto el compromiso político, que confiere legitimidad y direccionalidad al proyecto, como los procesos de cambio institucional son igualmente esenciales. El proyecto debe ser intersectorial por naturaleza y las instituciones han de promover cambios de estructura para hacerlo más factible. Es necesario buscar interrelaciones, espacios comunes, alianzas y objetivos consensuados entre los sectores que influyen en la salud.

Por otro lado, las acciones han de ser creativas, prácticas, oportunas e innovadoras, y promover la equidad, unos entornos favorecedores de salud, el protagonismo de la comunidad y la responsabilidad municipal en políticas de salud.

En breves líneas, estos son los desafíos que el Proyecto Ciudades Saludables plantea a los municipios. La creación de redes de apoyo a las ciudades adscritas al proyecto pretende facilitar el intercambio de información, de experiencias y de apoyo técnico en un intento de consolidar un movimiento de salud pública que emerge desde los municipios.

SATISFACCIÓN DE LAS PERSONAS USUARIAS

La medida de la satisfacción de la persona usuaria en relación con los cuidados de salud es uno de los métodos aplicados con más frecuencia para evaluar la calidad de la atención. Pero es también una forma de participación de los usuarios, los cuales expresan mediante opiniones su percepción y valoración de dichos cuidados.

La satisfacción de quienes utilizan los servicios sanitarios ha sido definida como una actitud positiva de la persona con respecto a la atención sanitaria. Como toda actitud, la satisfacción es una idea que predispone a un conjunto de acciones; algunas de estas acciones serán comentadas más adelante.

Del conjunto de componentes (sentimientos, valores, ideas, etc.) que constituyen una actitud, hay autores que sostienen que las expectativas son el aspecto psicológico que más influye en la satisfacción, de tal manera que si lo que ocurre se percibe como acorde con las expectativas (lo que se espera) se produce satisfacción.

El concepto de satisfacción es multidimensional, es decir, el grado de satisfacción es variable respecto a una serie de dimensiones que componen la atención sanitaria. Los modelos teóricos en los que se sustenta la mayor parte de los estudios de satisfacción identifican tres dimensiones: la competencia técnica del proveedor (curing), las cualidades personales del mismo (caring) y los aspectos de accesibilidad y comodidad de los servicios.

Aunque se han realizado estudios de satisfacción con cuestionarios que pretenden medir la satisfacción global como un todo, lo más usual es que se utilicen instrumentos que contengan ítems referidos a las diferentes dimensiones de la satisfacción que hayan sido definidas en el marco teórico de cada estudio.

Se ha comprobado en numerosos estudios que la satisfacción del/la paciente se relaciona causalmente con algunas conductas de la persona que afectan a la salud. Los hallazgos más comunes han sido que la satisfacción afecta a la continuidad de los cuidados, de forma que al decrecer aumenta la probabilidad de que la/el paciente decida cambiar de médica o médico. También se ha observado que al aumentar la satisfacción se produce un incremento de la adherencia de las personas a las recomendaciones terapéuticas, entre ellas el tratamiento con fármacos o el mejor seguimiento de las citas médicas.

Algunos autores incluso han señalado que existe una relación positiva entre la satisfacción del/la paciente y el éxito o fracaso del tratamiento.

Por otra parte, la medida de la satisfacción de las personas usuarias proporciona una información valiosa sobre la prestación de servicios, difícil de obtener de otras fuentes y útil para mejorar aquellos aspectos de los mismos que deben ser modificados para adaptarlos mejor a las necesidades de la ciudadanía.

INTEGRACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA Y LA GESTIÓN

Dos perspectivas contrapuestas interpretan en estos momentos los problemas de los servicios de salud.

Los partidarios de la primera de ellas utilizan normalmente, al hablar o escribir, términos de moda de las ciencias económicas, mezclados con la jerga de los gestores y de las escuelas de negocios. Según su interpretación, el problema principal de los servicios sanitarios es que se gasta demasiado dinero público en ellos y que los médicos asistenciales son unos derrochadores a los que hay que controlar.

La otra perspectiva corresponde a la promoción de la salud; su lenguaje hace un uso frecuente de términos sociológicos y referencias explícitas a valores como solidaridad y justicia social. El problema prioritario de los servicios sanitarios, según esta visión, es aumentar su eficacia en la mejora de la salud colectiva.

Pero hay otra diferencia fundamental entre las dos perspectivas citadas. La visión economicista parece concebir el sistema de servicios sanitarios como un conjunto de instituciones que se financian y gastan, prestando poca atención a las repercusiones que tienen los servicios sanitarios sobre la salud de la ciudadanía. Su única finalidad con respecto a las personas usuarias es que estén satisfechas con los servicios recibidos.

La perspectiva de promoción de la salud se preocupa de que los servicios sanitarios incidan en la mejora de la salud, en la medida de sus posibilidades reales. Una de las incorporaciones relevantes del concepto de promoción ha sido simultanear la búsqueda de la salud con la de la satisfacción de las/los pacientes. Cuando gestores y profesionales del sistema sanitario utilizan la perspectiva de promoción de la salud para realizar su trabajo, pueden integrar la búsqueda de la salud en sus tomas de decisiones cotidianas.

No obstante, también es importante que sepamos corregir nuestras deficiencias y aprender de nuestros colegas economicistas en algunos aspectos importantes. Por ejemplo, el dinero puede ser un instrumento muy útil para conseguir determinados objetivos de promoción de la salud (pagando a las/los profesionales de determinada forma o comprando algunos servicios). Tendremos que usar estos instrumentos con cuidado y de forma diferente a cómo se usan en las empresas de producción, pero no debemos renunciar a los posibles beneficios que nos pueden aportar para la salud.

Algunas técnicas procedentes de las ciencias de la gestión pueden ser también útiles para hacer mejor nuestro trabajo de salud pública. El segmentar a nuestra población de referencia para diseñar servicios sanitarios adecuados a cada colectivo puede resultar útil y las técnicas de estudios de mercado nos pueden proveer de enseñanzas interesantes, a pesar de que las usen también los fabricantes de jabón.

Debemos ser conscientes de que no sabemos todavía cuál es la mejor forma de llevar a la práctica en el siglo xxi los valores de solidaridad y equidad. Y si los instrumentos del pasado no se demuestran útiles, hemos de atrevernos a emplear nuevas formas de conseguir las viejas y eternas aspiraciones.

INFORMACIÓN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA

Estamos en la era de la información. La técnica nos permite conocer realidades muy distantes de nuestro entorno habitual con medios asombrosamente rápidos y precisos. No es posible desarrollar nuestra profesión, e incluso nuestra vida cotidiana, sin contar con la información adecuada. Disponer de la información necesaria en el momento preciso permite actuar con un mayor nivel de seguridad, con conciencia de que nuestras decisiones se basan en un conocimiento suficiente de la realidad en la que nos desenvolvemos.

Existen algunos elementos clave a la hora de decidir qué tipo de información necesitamos y cómo la podemos obtener. El uso que se le va a dar es uno de ellos. Habitualmente, en el campo de la salud pública y la gestión sanitaria, necesitaremos predecir hechos o explicar fenómenos que nos permitan tomar decisiones, intervenir sobre una realidad concreta. Asimismo, el tipo de realidad de que se trate ofrece pistas sobre la adecuación de uno u otro método de acercamiento. Tendremos que utilizar diferente metodología dependiendo de si se trata de hechos físicos o biológicos, o de si queremos conocer un fenómeno social. En definitiva, las cuestiones acerca de qué se desea conocer, para qué y quién va a utilizar la información resultan esenciales a la hora de determinar cómo se va a obtener, qué instrumentos o técnicas se van a emplear y qué recursos serán necesarios. Vamos a ocuparnos de los dos tipos básicos de información disponible para trabajar en salud pública y gestión sanitaria.

Para enfocar de manera adecuada la disyuntiva entre información cuantitativa y cualitativa, vamos a asumir que la realidad por la cual estamos interesados solo nos permite una aproximación, más o menos certera, pero no total, a su conocimiento. Asumamos también que cada realidad, por simple que parezca, presenta varias facetas que, en conjunto, pueden ofrecernos una idea de la totalidad. Podemos, por tanto, plantearnos utilizar distintos métodos de acercamiento a estos distintos aspectos. Así pues, la diferenciación entre información cuantitativa y cualitativa, en cuanto a paradigmas, metodologías y técnicas, no se entiende como enfrentamiento, sino como complementariedad en el objetivo común de conocer la realidad. No cabe duda de que ambos acercamientos, cuantitativo y cualitativo, son diferentes. Es precisamente esta distinción la que confiere una mayor potencia a la complementariedad de ambos. Los inconvenientes de uno se fortalecen con las ventajas del otro, y viceversa.

Podemos identificar algunas de las características de cada aproximación utilizando un ejemplo. Supongamos que un científico se interesa por conocer el mar. Toma varias muestras de agua marina, en distintas épocas y lugares, y mide la temperatura, separa los diferentes componentes, aísla los elementos químicos de los biológicos y determina su composición. Para completar su estudio, lleva a cabo el mismo proceso con muestras de agua dulce, compara los resultados y establece las diferencias. De esta manera, y si ha sido riguroso, nuestro científico dispone de una serie de mediciones exactas, no sesgadas, que le han proporcionado datos numéricos, cuyo análisis estadístico ha dado lugar a resultados generalizables. La comparación con un grupo control confiere una mayor potencia a sus hallazgos. Se podría decir que cualquier otro científico llegaría a los mismos resultados si siguiera los mismos pasos. El investigador ha sido muy cuidadoso en el control de aquellos factores «extraños» que pudieran interferir en sus determinaciones, y especialmente en los que dependen de su propia observación, manteniendo en todo momento la independencia entre el observador y lo observado. En definitiva, consideraría todo un éxito si su estudio pudiera merecer el calificativo de «objetivo».

Sin embargo, nuestro protagonista sospecha que los resultados de su estudio no se derivan solo de lo que arrojan las muestras marinas que ha tomado. Desea conocer otras facetas de esa realidad, cada vez más apasionante. Decide sumergirse en el mar, dispuesto a anotar todas las experiencias que el baño le proporcione. Nota así que el agua moja su piel, que se mueve con las olas, que resulta agradablemente tibia, y que estas sensaciones le parecen placenteras y relajantes. Probablemente, esta experiencia, difícil de describir, no sería la misma para otro científico que intentara proceder del mismo modo. ¿Será el hidrógeno o el oxígeno el responsable de esta sensación? Realmente, esa no es la cuestión. La cuestión es que así ha podido comprender mejor lo que es el mar. Nuestro científico ha accedido a una información rica y detallada, obtenida en las condiciones reales y concretas en las que ocurre el fenómeno. Para comprender mejor sus hallazgos, tendríamos que conocer un poco más de cerca a nuestro científico, ya que se encuentra inmerso en el propio objeto de su investigación y nos refiere sus experiencias, con la perspectiva del que está implicado en esa realidad. Necesitaríamos saber algo más de las circunstancias en las que se ha desarrollado su baño, con qué experiencias previas contaba, cuáles eran sus expectativas. En definitiva, elementos del contexto dentro del cual se sitúa su estudio, un contexto al que no solo no pretende sustraerse, sino que resulta esencial para comprender el tipo de información cualitativa que nos ofrece.

Vemos así que las aproximaciones cuantitativa y cualitativa difieren en varios aspectos. En primer lugar, en su objeto de estudio. La perspectiva cuantitativa pretende el aislamiento, la separación de los efectos de las diversas variables, con el propósito de determinar relaciones causales, poder predecir los fenómenos y explicarlos. En un estudio cualitativo se pretende comprender los fenómenos, la manera en la que los participantes definen, experimentan y conforman su mundo, para lo cual la interacción entre los distintos factores es un elemento decisivo. En segundo lugar, los tipos de diseños son distintos. El diseño paso a paso, característico de los estudios cuantitativos —definición de la pregunta, recogida de datos y análisis—, se convierte en un diseño iterativo y cíclico en los cualitativos. La recogida de datos se realiza en un caso mediante instrumentos de medida, como cuestionarios preestructurados, mientras que en el otro se dispone de técnicas como la entrevista en profundidad, los grupos focales o el estudio de casos, entre otras, de carácter más abierto. Finalmente, el análisis cuantitativo requiere la utilización de procedimientos estadísticos más o menos complejos, propios del tratamiento de datos numéricos, y en el caso cualitativo se precisan técnicas de análisis del lenguaje, adecuadas cuando tratamos con textos y discursos.

Si bien, desde la racionalidad científica actual, medir es comprender, no podemos asumir la afirmación de que comprender es medir, ni siquiera desde esa misma racionalidad. La gran mayoría de las decisiones, tanto en los campos de la salud pública y de la gestión sanitaria como en nuestra vida cotidiana, se toman en base, no a datos numéricos, sino a información cualitativa, que proviene de la experiencia propia o de la de otras personas, que tiene en cuenta intereses, deseos, prejuicios, creencias. También en el campo de la investigación científica, la aproximación cuantitativa utiliza un tipo de conocimiento diferente, no cuantificado, tanto para plantear preguntas de investigación como para interpretar sus resultados. Es ese conocimiento que da sentido a la información proporcionada por los datos numéricos analizados estadísticamente.

La transformación que se está produciendo en el concepto de salud, que pasa de ser entendida como un hecho biológico a definirse como un fenómeno social, requiere una revolución también en nuestro modo de acercamiento a esta realidad. Su propia complejidad necesita de la aplicación de todas las estrategias disponibles de obtención de información, información que nos permite comprender cómo funcionan los fenómenos relacionados con la salud e intervenir sobre ellos de manera más certera.

ORIENTACIÓN A LA CLIENTELA

Hace unos meses, leía en un periódico especializado en economía la respuesta que un grupo de empresarias y empresarios españoles, pertenecientes a diversos sectores, daban a la cuestión de qué era lo que les hacía perder el sueño en sus negocios.

Sorprendentemente para mí, la mayoría contestó que sobre todo les preocupaba mejorar la atención a su clientela. Dicha respuesta me trajo a la memoria algunos libros que, hablando y contando maravillas de las «empresas excelentes», facilitaron mi acercamiento, desde una óptica de promoción de la salud, a la visión de lo importante que puede ser para los servicios sanitarios incorporar una mayor sensibilidad en la atención hacia sus posibles usuarios.

La orientación a la clientela debe ser uno de los puntos fuertes que conformen en los próximos años la necesaria reorientación de los servicios sanitarios; la reorientación de centros de salud y de hospitales, así como de los programas asistenciales y de la incorporación de atención preventiva y de promoción de salud a los mismos.

El cambio necesario en la atención a la clientela se debe manifestar sobre todo en el hecho de que sea posible establecer relaciones fluidas y próximas entre profesionales y pacientes. Pero se debe concretar también en aspectos tales como que las personas conozcan qué servicios se prestan en su hospital y en su centro de salud, o que se encuentren unas áreas de recepción agradables y con un personal que dé una información clara y correcta, con un lenguaje sencillo y un trato amable. Deben manifestarse igualmente en que, en los centros sanitarios, los procedimientos administrativos sean escasos y simples, los formularios sean sencillos de rellenar o los indicativos orientadores sean claros y faciliten la circulación.

Pero no todo debe acabar en esto. Son diversas las medidas que podemos adoptar para atender mejor a  pacientes y familiares que acuden a los centros sanitarios. Para ello, es necesario conocer las preferencias y expectativas de las personas que acuden, o que no acuden, a nuestros servicios. Esto nos permitirá adaptar los horarios de las consultas, facilitar el acceso a grupos más desfavorecidos, mejorar la limpieza de los centros, incorporar la información procedente del sistema de sugerencias y reclamaciones para mejorar la gestión, eliminar las barreras, contar con salas de espera confortables y espacios para que las niñas y los niños puedan jugar, y mejorar la relación interpersonal entre el personal y personas usuarias, empezando por quien se ocupa de la central telefónica y de la vigilancia del centro y terminando en el personal médico, el de enfermería y quienes ocupan los cargos de dirección o gerencia.

Este conjunto de medidas, cuya aplicación dependerá de características tales como recursos humanos y materiales existentes o grado de motivación del personal, deben contribuir a que quienes utilizan los servicios sanitarios no tengan la sensación de ser pelotas de ping-pong dentro del centro sanitario y a que todo el personal esté dispuesto a ayudarles con coherencia y sinceridad en la resolución de sus problemas.

Para ello, estas acciones deben tener su reflejo en algo más que en declaraciones de buenas intenciones. Esta orientación debe traducirse en medidas palpables para las personas usuarias que acuden a nuestros centros de salud u hospitales, en un cambio en las «maneras» en que son atendidas, en la búsqueda de la excelencia.

DESIGUALDADES SOCIALES Y SALUD

Ser joven o acercarse a la edad de la jubilación. Mujer, ama de casa o profesional, con o sin hijos o madre soltera. Trabajador manual o cualificado de un sector puntero (servicios). Jornalero, temporero, autóctono o inmigrante. Desempleado de larga duración de un sector en crisis (monocultivos, industria pesada). Vivir en una capital de provincia (Sevilla, Málaga), en un municipio de la Costa del Sol o en el interior, en una zona predominantemente agrícola de Granada, Córdoba o Jaén. Ser fumador o politoxicómano. Comer en exceso o seguir la dieta mediterránea. No practicar el sedentarismo, seguir alguna corriente de moda. Conducir a más velocidad de la permitida, saber controlar el estrés o ser utilizar los servicios de salud mental. Ser promiscuo con o sin control… Son algunos de los variados y múltiples rasgos o marcadores sociales que podemos observar para describir las diferentes condiciones de vida y oportunidades de salud y bienestar, modos y estilos de vida de los andaluces en su viaje hacia un planeta llamado Salud para Todos en el año 2000 (SPT 2000).

• «Hoy he desayunado con Nestlé, fruta, cereales, leche desnatada con edulcorante acalórico, en línea con mi estilo de vida.»
• «Mis hijos prefieren ColaCao, el alimento de la juventud, y Frostis o Krispis, con cinco vitaminas y hierro. Nosotras siempre queremos lo mejor para nuestros hijos.»
• Voz en off: «Tengo que ir a la oficina, tengo una reunión importante, he de hacer lo posible por transformarme en una mujer diferente y seductora...».
• «Con Lanofil, tú también puedes ser famosa por tu pelo». Sí, pero... Don't worry, be happy.
• Arturo no sale del cuarto de baño... «Filomatic: es de suave..., da un gustirrinín...»
• «Te gusta mi coche, ¿eh? A mí me encanta…, y es que va con mi carácter, con mi estilo.» Voz en off: «Los coches te llevan te transportan, vívelos como tú vives...».
• «Ha sido un día duro, tengo que pasar por el híper y comprar salchichas, kétchup, yogures y petitsuisse para el pequeño...»

—Y tú, ¿cómo te lo montas?

La publicidad, esa dama tan bella y seductora que logra informar y persuadir en un tiempo récord, transmite todo un decálogo de la salud y de lo que es sano y saludable.

—Pero ¿no crees que el contenido de los mensajes y los contextos crean una imagen ilusoria de nuestra sociedad...? Bueno, al menos ignoran a una parte de la población, otras formas de vida… Se ofrece la imagen de un solo mundo, un mundo sin diferencias.

—Publicidad para unos…, salud para todos.

—¿Por qué dices eso?

—Porque va dirigida a los colectivos con mayor capacidad de consumo. Nos hace creer que la felicidad es un paraíso particular donde lo más importante son los objetos de los que uno se puede rodear, no las personas. «La chispeante alegría de vivir» es un jarabe que contiene ciertas dosis de opulencia, belleza, éxito, prestigio, salud y amor.

—Además, hay un tipo de publicidad comercial que me preocupa... Creo que puede tener efectos negativos para la prevención de algunos comportamientos de riesgo (los accidentes de coche, la automedicación, el colesterol).

Como profesionales, tenemos que reconocer el poder que tienen los medios de comunicación, sobre todo tú, televisión, que eres como un observatorio de la sociedad. Nunca te había contado por qué eres tan eficaz. Pues, fíjate bien, cumples varias funciones sociales:

1. Como «agente de socialización» transmites normas, valores, modelos de comportamientos —aunque trabajas mucho los estereotipos—, incluso me atrevería a decir que eres capaz de transformar los movimientos sociales.
2. Transmites información y facilitas la comunicación entre personas, sociedades y culturas. El mundo se hace cada día más pequeño y conocido. Eres un elemento clave de homogeneización de los referentes culturales.