María R Fernández García. Vicepresidenta de la semFYC

«No hay viento favorable para el que no sabe a dónde va.»

Séneca

Son ya más de 15 años de andadura del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) y de su revista Comunidad, y en su primer editorial, Albert Planes decía: «Ahora que ya interiorizamos que el médico de familia es un clínico se nos ocurre montar un Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) y editar un boletín denominado Comunidad. Somos realmente extraños...»

No solo nos dedicamos a diagnosticar, tratar y curar, sino que también sabemos desarrollar la segunda parte de nuestro apellido: comunitarios. Trabajamos con personas que viven en comunidades y es en estas comunidades donde se deben promover actividades e intervenciones para mejorar la salud de sus miembros.

El PACAP surgió con esa intención de promover las actividades comunitarias en el ámbito de la Atención Primaria de Salud (APS) y pretendía avanzar en el terreno del conocimiento de los instrumentos y de la metodología del trabajo comunitario. Sin embargo, durante todos estos años, los obstáculos que nos hemos ido encontrando a lo largo del camino no han sido pocos, pero la labor que este programa ha iniciado, auspiciado por todas y cada una de las distintas juntas directivas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), ha sido, y continúa siendo, un referente en la mejora en la salud de la población española.

Tanto la semFYC como los responsables del PACAP tenían muy presente que debía ser un programa no exclusivo de los médicos de familia y que la participación activa de enfermería y trabajadores sociales, así como de los propios ciudadanos, era primordial.

Así pues, mediante un estímulo decidido a la participación se pretende mejorar la responsabilidad del ciudadano en el cuidado de su salud, potenciar las relaciones entre el personal sanitario y los pacientes y dotar de mayor eficacia a la organización, gestión y planificación del propio sistema sanitario. Esta mejora en el funcionamiento de la APS tiene un reflejo en la calidad del propio Sistema Nacional de Salud.

Sin embargo, el gerencialismo de corte neoliberal dominante en los últimos tiempos continuaba considerando la participación del individuo no como un fin, sino como un medio al servicio de las políticas privatizadoras, e impulsaba una versión empobrecida de los derechos individuales a partir de la promoción de las figuras del «cliente comprador», del «paciente consumidor»¹. Entender la salud no como una condición de la que debe responsabilizarse el propio individuo sino como un bien de consumo nos ha llevado hacia una mayor desigualdad social, una medicalización de procesos comunes, ajenos a la enfermedad, y una confianza infundada en las tecnologías diagnósticas y terapéuticas, que ha supuesto un mayor gasto sanitario en un momento de crisis económica y de cuestionamiento de la sostenibilidad del propio sistema sanitario. Y esto por no hablar de la yatrogenia que esta estructura puede acarrear en la población.

Un programa como el PACAP abre la puerta hacia intervenciones comunitarias en un escenario demasiado desequilibrado hacia las intervenciones clínicas. Solo cuando gestionemos sistemas (microsistemas locales) y no estructuras, podremos desarrollar una lógica más comunitaria en la Atención Primaria (AP) y evitar una estructura organizativa que nos impide avanzar².

La orientación del sistema sanitario no puede agotarse en ser un instrumento que refuerce la economía; es necesario que sea un factor que ayude a la cohesión e integración social y allane las desigualdades. En este espacio es donde encajaría la participación comunitaria.

Pero, pese a ser ya un referente y un espacio de encuentro de los profesionales que realizan actividades comunitarias, también es cierto que el PACAP aún no ha conseguido ser suficientemente conocido por los profesionales de AP, ni interesar a un número importante de estos (principalmente médicos de familia), con lo que su incidencia real sobre su práctica profesional y las actividades que se realizan en los centros de salud no es lo que hubiéramos deseado cuando se creó.

La revista Comunidad ha difundido muchas actividades a nivel comunitario que se han ido realizando en AP. Sin embargo, un repaso de las experiencias muestra que existen grandes campos en los que trabajar todavía que no han sido suficientemente explorados. En general, la mayoría de las experiencias se centran en intervenciones en población excluida («intervención sobre grupos desfavorecidos o de exclusión social») y se echan en falta, intervenciones sobre población general. Esta revista representa una oportunidad para profundizar sobre la inequidad en salud, intentando utilizar esas experiencias de atención comunitaria como fuente de información para la descripción de las desigualdades, y para construir sobre los éxitos de las intervenciones modelos de buena práctica que puedan ser difundidos, utilizados y evaluados en otros centros³.

Cierto es que para desarrollar una línea de trabajo en los servicios de salud se requiere el apoyo político, pero una forma de conseguirlo es promover el debate y producir la información que evidencie el problema y aporte soluciones. La intervención de forma efectiva en la reducción de las desigualdades en salud, por ejemplo, es un espacio casi virgen en nuestro país, con un gran potencial de actuación por parte de AP.

Así pues, en estos tiempos revueltos donde las leyes están haciendo aumentar las desigualdades en salud y poniendo en duda la universalidad de un sistema sanitario como el nuestro, hemos visto surgir iniciativas con claro origen en los conceptos básicos que nuestro programa predicaba en sus inicios.

Podemos ver cómo plataformas como «Yo Sí, sanidad universal» (http://yosisanidaduniversal.net/portada.php), aparecida tras la promulgación del Real Decreto-ley 16/2012 que excluye a cientos de miles de personas del derecho a recibir atención sanitaria y el repago de medicaciones y de ciertas prestaciones sanitarias, ha congregado a diferentes miembros de la comunidad, usuarios y trabajadores del Sistema Nacional de Salud (médicos de familia, profesionales de enfermería, administrativos, trabajadores sociales, etc.) en una campaña de desobediencia civil frente a dicha reforma sanitaria.

Es un ejemplo de actuación en la comunidad con un fin: evitar las futuras desigualdades en salud que esa reforma acarrearía.

Hace varios años, en el editorial de la revista Comunidad número 11, se planteaban varios deseos, entre los que se hallaba el de apoyar la creación y desarrollo de organizaciones y redes de participación social⁴. Creo que iniciativas como la de «Yo Sí» podrían ser un ejemplo.

Sin embargo, otros de los anhelos distan mucho de poder cumplirse en estos tristes días, como era el deseo de incrementar eficientemente el gasto sanitario, social y educativo a todos los niveles. Mucho me temo que este anhelo está lejos de cumplirse y que esto justifica nuestra lucha como profesionales de la salud.

Igualmente se hablaba de un sueño, con el que todavía deberemos seguir soñando: «garantizar la participación de la ciudadanía en todos los procesos de planificación, gestión y evaluación de las políticas y servicios públicos con suficientes atribuciones y posibilidades ejecutivas».

Yo también sueño con que este objetivo pueda ser una realidad algún día, y prueba de ello es la nueva etapa que la revista Comunidad inicia, con un formato digital e innovador, y con la pretensión de explicar que la transformación social es posible, y que, a través de experiencias concretas, debemos difundir conocimiento para que otros puedan aprovecharlo en la intervención en su entorno⁵.

Y es que ante un entorno de crecientes dificultades económicas y empobrecimiento poblacional, la atención a la comunidad, así como la creación de redes de apoyo en los barrios y ciudades de España, cobra cada vez más sentido.

Quiero felicitar al comité editorial de la revista y a todas las personas que conforman el PACAP por el maravilloso proyecto de crowfunding (https://www.verkami.com/) con el que ponen de manifiesto –quizá tendría que decir con el que pondrán a prueba– que el trabajo en red es posible a través de esta forma de cofinanciación, y que, además, con él podrán sumar alianzas y compartir y desarrollar proyectos junto a otros organismos e instituciones.

La lucha contra la desigualdad social y la transformación del entorno con intervenciones concretas, así como la promoción de la salud, son prioridades para la semFYC desde siempre.

Y en esta nueva andadura de la junta directiva, donde tengo el placer de estar, donde brindo todo mi apoyo y colaboración al PACAP y a su revista Comunidad para lograr dichos objetivos, todos trabajaremos para seguir difundiendo nuestros estudios de investigación, las experiencias y actividades relacionadas con la participación activa de la comunidad y su papel en el aumento de la calidad de vida y el bienestar de las personas.

¡Suerte en la nueva etapa!

Referencias bibliográficas

1. Irigoyen Sánchez-Robles J. Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista. Comunidad. 2004;7:73-9.
2. Azpeitia Serón ME. Entrevista a Rafael Bengoa. Comunidad. 2011;13:43-6.
3. Peiró Pérez R, Ramón Bou N. Desigualdades en salud: una perspectiva de desarrollo desde Atención Primaria. Comunidad. 2003;6:1-4.
4. Perera Cárdenes V. Trece años con Mario: relevo y renovación en el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria. Comunidad. 2009;11:5-7.
5. Blog http://saludcomunitaria.wordpress.com. Rafa Cofiño.