Participación comunitaria. Documento de discusión sobre un modelo de participación comunitaria en el Sistema Nacional de Salud del Estado español

INTRODUCCIÓN

La participación comunitaria en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), al igual que ocurre en otros países, es una característica poco desarrollada, debatida, controvertida y escasamente puesta en práctica. La participación comunitaria es un medio y un instrumento necesario para abordar los problemas de salud en una concepción biopsicosocial y ecológica del proceso salud/enfermedad. Este documento pretende favorecer la reflexión, el debate, la investigación y la acción participativa en todas las organizaciones, instituciones, movimientos sociales y sectores profesionales que lo deseen.

CONSIDERACIONES TEÓRICAS

Sistema social, desarrollo comunitario y salud

Siguiendo la definición general de Naciones Unidas y la específica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el concepto de desarrollo comunitario aparece como núcleo central y objetivo final de la participación comunitaria. Es un término que describe un conjunto complejo de procesos en los que se involucra la gente para aumentar los niveles de vida y la productividad, y para lograr ciertos objetivos políticos y sociales. Por tanto, la participación comunitaria en salud no debe centrarse en los servicios sanitarios, sino abarcar otros sectores y condiciones sociales directamente relacionadas con el estado de salud de la población y sus condiciones de vida. Este punto de vista integrador condiciona el acercamiento que puedan hacer o la respuesta que puedan dar los profesionales sanitarios a las necesidades sociales de su ámbito de trabajo, coordinándose con otros servicios y apoyando otras actividades del grupo social de cuya salud se han hecho cargo. A pesar del tiempo transcurrido desde la consagración de estas definiciones por parte de los organismos internacionales, el tema de la participación comunitaria en salud permanece aún bastante opaco, cargado de confusión y polémica. Se da una escasa congruencia entre los discursos participativos y las prácticas a que ha dado lugar, y hasta ahora parece más fácil hablar de participación comunitaria en salud, e incluso estar de acuerdo en lo teórico, que incorporarla a la práctica cotidiana del sistema sanitario. Para poder entender estas contradicciones, es necesario recordar que la estructura y la orientación de los servicios sanitarios no son hechos inmutables y socialmente independientes. La participación comunitaria en salud nace de la relación entre los servicios de salud y la organización social a la que estos servicios pertenecen, y esta relación adoptará, en consecuencia, múltiples formas, grados e intensidades en dependencia directa del momento histórico en que se da.

El sistema social engloba y condiciona al sistema sanitario, y este solo es un subproducto del primero, por lo que las características de los servicios sanitarios están enmarcadas en la estructura social a la que pertenecen.

Teniendo en cuenta este aspecto, una de las primeras conclusiones es que existirá participación comunitaria allí donde este criterio esté incorporado al sistema social vigente. O, dicho de otra manera, que el grado de participación de la población en los servicios sanitarios será mayor en aquellas sociedades con mayores fundamentos participativos en todos sus ámbitos. La comprensión de esta interdependencia permite analizar cabalmente la actual situación de la participación comunitaria en salud en España y brinda elementos de reflexión a aquellas personas que se esfuerzan por incorporar la participación comunitaria al sistema sanitario.

A su vez, el sistema social general viene condicionado por el grado de conocimiento general y específico del sector en determinado período histórico. Este concepto, aplicado a los servicios sanitarios, explicaría la importancia del modelo de conocimiento que se emplea en los servicios sanitarios y su repercusión en la participación comunitaria en salud. En términos de participación, los profesionales de los servicios son parte integrante de estos, y por lo tanto del modelo. Dentro de la Administración conforman una parte muchas veces diferenciada por sus intereses específicos que a menudo en el sector salud adquiere una fuerza considerable, condicionando, por lo tanto, a su vez, el modelo de servicios prestado.

Justificación de la participación comunitaria en salud

La participación comunitaria en salud: una necesidad técnica

Hace ya más de dos décadas se tambalearon los antiguos conceptos sobre el origen de las enfermedades, lo que dio paso a una compresión multifactorial y dinámica en la que la organización social, las condiciones y los estilos de vida desempeñan un papel determinante, tanto en el estado de salud como en la organización de los servicios sanitarios.

Bajo esta nueva conceptualización, las personas usuarias de los servicios de salud adquieren dimensión de protagonistas y sin su participación resultará técnicamente imposible resolver los problemas existentes, prevenir las enfermedades y mejorar el estado de salud. El reto está en lograr que el objeto de conocimiento e intervención pase de objeto a sujeto –de pasivo a activo–, y ello tanto en el ámbito individual como familiar y colectivo.

Los nuevos conocimientos sobre el enfermar deben dar paso a nuevos métodos de trabajo, haciendo del enfoque integral y comunitario una herramienta de trabajo profesional básica.

Un sistema sanitario cuyo objetivo es la provisión hegemónica de servicios médicos curativos, con escasa dedicación a la prevención y la promoción, establece relaciones que suelen agotarse en la consecución de un mínimo de satisfacción y de legitimidad que asegure su reproducción. Por el contrario, un sistema que comparta la producción de servicios curativos y preventivos con programas de promoción de salud necesita de unos dispositivos de relación más complejos, flexibles y bidireccionales con las personas que atiende.

La participación comunitaria en salud: un derecho democrático

Existen variaciones importantes en la interpretación y en la práctica de los conceptos de democracia y participación. Las democracias representativas y delegadas muestran tendencia al tecnicismo, a la separación entre participación directa de la población y las decisiones tomadas en los «órganos de poder», y por tanto al eclipse progresivo de la ciudadanía que queda a menudo postergada a la pasividad y que solo puede manifestar su parecer a través de los mecanismos electorales.             

El derecho a participar en salud supone reconocer que la población, tanto en el ámbito individual como colectivo, debe lograr mayor autonomía y responsabilidad en la gestión de lo social, entendiendo a la sociedad en su conjunto como protagonista y responsable de su propio desarrollo. La aplicación de este concepto, ampliamente reconocido en el ámbito internacional, supondría dotar a la sociedad de los elementos necesarios para ejercer su poder de decisión y capacidad de control.

Hacer efectiva esta participación en salud ayudará a profundizar en la democratización de la sociedad para que el conjunto de la población pueda ser agente de su propio desarrollo.

Criterios de calidad y características de la participación comunitaria en salud

No se puede confundir, como muchas veces se hace, la participación con el consenso y la asistencia. La participación no puede existir sin toma de conciencia: participa solamente quien es consciente de la necesidad de su participación y quien sabe que si no participa no se podrán modificar las cosas. La gente puede y debe participar para cambiar algo; teóricamente para mejorarlo. La participación entendida como toma de conciencia de la situación y de los problemas y orientada hacia el cambio sería la clave de este concepto.

Para definir un proceso comunitario como participativo, se tienen que poder reconocer en él una serie de características o criterios (tabla 1) que definen su grado e intensidad.

Diferentes autores aportan una serie de criterios que permiten evaluar las actividades o programas de participación y de intervención comunitaria:

• Información, como conocimiento necesario que da acceso al poder para tratar y resolver problemas.
• Evaluación de necesidades, criterios fundamentados y juicios de valor.
• Toma de decisiones, entendida como un proceso con distintos niveles. Klein estableció la siguiente escala de poder en la toma de decisiones (de menor a mayor nivel de poder):
  • Derecho a la información: las autoridades deben informar sobre sus planes y decisiones.
  • Derecho a ser consultado/a: la comunidad ha de ser oída antes de tomar o ejecutar una decisión.
  • Derecho a negociar: se da una oferta y contraoferta entre autoridades y comunidad, pero esta no es miembro de los órganos de decisión.
  • Derecho a participar en la toma de decisiones siendo parte minoritaria de los órganos en los que se toman las decisiones.
  • Derecho al veto, cuando la población es mayoría en los órganos de decisión.

Los poderes y mecanismos de la participación comunitaria deben ser muy claros y explícitos, pues de lo contrario se puede generar desilusión y confusión.

Movilización de recursos y realización de tareas, es lo que llamaríamos acción social, que comprende movilizar recursos propios comunitarios y ser sujetos activos.

El grado de autonomía o dependencia, en la medida en que la participación disminuye la dependencia de apoyo y las contribuciones externas.

Formas y nivel de organización de la comunidad, en la medida en que promueve o facilita la creación de un contexto comunitario: crear estructura, afianzar una red.

Objetivos de la participación comunitaria en salud

Además de los objetivos generales de la participación comunitaria, definidos como democratización y enfoque integral, se pueden identificar los siguientes objetivos específicos:

• Involucrar a la comunidad en el análisis de sus problemas de salud y en la identificación de cuáles son las necesidades de salud más importantes.

En este campo es necesario construir conjuntamente los valores culturales y sociales sobre la salud y la enfermedad que facilitan la autonomía individual y colectiva. Nos permite a los profesionales de la salud participar de los conocimientos y la experiencia propia de la población sobre la enfermedad y la salud.

• Reforzar el papel protagonista de la ciudadanía como sujeto del cuidado de su salud aumentando su responsabilidad.

En Atención Primaria muchas decisiones dependen de los pacientes (ellos deciden cuándo los síntomas son suficientemente graves como para requerir ayuda; cuándo utilizar un recurso u otro; si se harán las pruebas y si atenderán o no las recomendaciones dadas, etc.). Cuanto más avancemos en este sentido, más aumentará la eficacia de las actuaciones del sistema sanitario y la utilización racional de los recursos.

• Desarrollar los servicios sobre una base comunitaria.

Favorece la motivación de la comunidad para aceptar y usar los servicios. Para ello, la ciudadanía debe participar activamente en los centros de salud en el diagnóstico de los problemas y necesidades de la comunidad, en la priorización de los mismos, en la movilización de recursos comunitarios y en el desarrollo y reorientación de programas de salud.

• Dar a la comunidad el control social de la planificación y la evaluación del funcionamiento de los servicios.

Aspecto necesario para dar respuesta a la crisis de legitimización actual de los sistemas sanitarios. También el proceso de evaluación de la atención a la salud debe experimentar cambios importantes en el enfoque y en los métodos ya que durante muchos años se ha centrado únicamente en la evolución de los indicadores de mortalidad y morbilidad. Cada vez es más necesario contemplar otros resultados, como son la evolución de las desigualdades en los niveles de salud y en el acceso a los servicios. También es importante utilizar otros indicadores (la calidad de vida, las condiciones y los estilos de vida, el grado de satisfacción de las necesidades de la población y el grado de aceptabilidad de los servicios).

• Potenciar el abordaje multisectorial y la coordinación intersectorial.

Ayuda a la coordinación dentro del sector sanitario y con otros servicios sociales, aumenta la eficiencia en la utilización de los recursos, reduce el predominio de los profesionales sanitarios en las decisiones y contribuye así a la desmedicalización. Ante diversos problemas de salud actuales (patologías crónicas, discapacitados, mayores solitarios, etc.), la población actúa como la mejor coordinadora para la atención y la utilización de recursos.

SITUACIÓN ACTUAL. PROBLEMAS Y DIFICULTADES

Marco legal

A continuación, enumeramos las leyes más importantes existentes en relación con el SNS y los aspectos de mayor relevancia del marco internacional en temas de salud (OMS):

• Constitución española de 1978: reconoce el derecho a la participación ciudadana en la gestión del Estado, dándole el mismo grado de protección que a los derechos fundamentales.
• Ley General de Sanidad de 1986: reconoce y regula en su articulado el derecho a la participación ciudadana en la gestión y planificación de la atención a la salud.
• Ley de Bases de Régimen Local (Ley 7/1985/2): define los municipios como entidades básicas de organización territorial y como cauces inmediatos de participación ciudadana en los asuntos públicos.
• Leyes y decretos de las comunidades autónomas: la mayoría han desarrollado normativas sobre órganos de participación como los consejos de dirección y los consejos de salud (se debería intentar tener una relación lo más estrecha posible).
• Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios de 26/19 julio de 1984: el derecho a la participación está recogido en su capítulo VI (artículos 20, 21 y 22).
• Ley de Autonomía del Paciente de 2002.
• Ley de Cohesión y Calidad del SNS de 2003.

Los distintos gobiernos del Estado español han suscrito todos los acuerdos internacionales en materia de salud, fundamentalmente la Estrategia de Salud para Todos y sus acuerdos específicos para la región europea.

En la LI Asamblea Mundial de la Salud de la OMS, celebrada en mayo de 1998, se acordó la «Política de salud para todos para el siglo xxi», en la que se establece como permanente objetivo principal conseguir que todas las personas alcancen plenamente su potencial de salud. Para su consecución se han formulado: a) estrategias multisectoriales frente a los determinantes de salud; b) programas dirigidos al desarrollo de la salud y de la atención sanitaria; c) Atención Primaria orientada a la comunidad y a la familia, con un carácter integrado, con la asistencia de un sistema hospitalario flexible, y d) recomendaciones para potenciar el desarrollo comunitario de carácter participativo, que implique a los agentes relevantes en materia de salud, en el hogar, centros educativos, en el trabajo, así como en el ámbito comunitario y nacional, y que promueva tanto la toma de decisiones como la aplicación y la responsabilidad conjunta.

Modelo actual de participación

Las características definidas en la legislación del Estado dibujan el modelo de participación siguiente:

• Reconocimiento teórico del derecho a la participación como principio general, pero que en su concreción en los órganos institucionales queda plasmada en una representación indirecta delegada a través de las corporaciones locales.
• En los órganos de decisión, consejos de dirección de área y otras comisiones de participación, la capacidad de poder queda limitada a la obligación de dar información y de llamar a consulta y al voto discrepante, siempre en minoría con respecto a la representación de las administraciones sanitarias. No existe el derecho al veto. La mayoría de todos estos órganos o no se han constituido o no funcionan regularmente y tienen un papel meramente decorativo y aparentemente legitimador del poder.
• El sistema político, aun reconociendo la constitucionalidad de la participación democrática, opta por potenciar la participación indirecta y delegada.
• Existencia de un descontento bastante generalizado en la población y en los trabajadores del sector sobre la participación en el sistema sanitario en su conjunto.
• La reforma de la Atención Primaria iniciada en 1984 ha introducido cambios que mejoran la calidad de la atención a la enfermedad, principalmente en el ámbito individual y en las consultas de los centros, pero ha dejado todavía muy en segundo lugar los aspectos más comunitarios de la atención y los mecanismos de participación.
• La constitución y puesta en funcionamiento real de órganos de participación, como pueden ser los consejos, han quedado limitadas a algunas de las comunidades autónomas que han regulado estos órganos y muestran signos precoces de agotamiento. En la actualidad, hay varios gobiernos autónomos que han planteado un debate sobre este tema con el objetivo de cambiarlo.   
• Finalmente, desde hace unos años se está dando lo que en definitiva resulta una superposición de modelos, de tal forma que, al mismo tiempo que se desarrolla lentamente la actual Ley de Sanidad, se introducen reformas sanitarias con modificaciones en la financiación, prestación, gestión y provisión y control de los servicios como instrumentos de política neoliberal encontradas con otras conceptualizaciones de la Ley de Sanidad y donde la participación comunitaria está más limitada.

Principales dificultades

Las dificultades más significativas en lo que respecta a las experiencias en el enfoque de la participación comunitaria en salud han sido las siguientes:

• En el ámbito político

El modelo democrático de representación y delegación, las políticas neoliberales vigentes con el deterioro de lo público y los procesos privatizadores, el poder e intereses de sus participantes con sus protagonismos partidarios, el escaso peso real dado a la estrategia de promoción de la salud y de la participación comunitaria. Por último, los vaivenes políticos y el contexto cambiante en las líneas prioritarias y en las personas.

• En el ámbito institucional

La omnipotencia de las grandes instituciones, el protagonismo hegemónico y el desequilibrio en las distintas aportaciones institucionales distorsionan la intersectorialidad y la coordinación. La excesiva centralización y jerarquización de la estructura institucional unidas a la prioridad de programas verticales e institucionales propician demasiados obstáculos.

Además, el modelo de cartera de servicios presenta muy limitados espacios para la actividad comunitaria y el modelo de gestión de los servicios de salud está muy jerarquizado y centralizado, y actualmente aparece enfocado sobre todo al control de la actividad y del gasto.

Tampoco favorece el enfoque de la participación comunitaria en la salud pensar que la participación en temas de salud y de servicios sanitarios es más de tipo informativo o de consulta que de negociación y de toma de decisiones. Existen resistencias a una participación más activa y con capacidad para modificar decisiones por temor a perder poder y la participación comunitaria no es ninguna prioridad en la gestión.

• En el ámbito técnico-profesional

La hegemonía del modelo biomédico con escaso desarrollo del enfoque biopsicosocial. Las sobrecargas de trabajo, la masificación de los servicios de atención directa y la rigidez de los modelos organizativos. Las pocas experiencias de coordinación e intervención comunitaria y la deficiente formación y capacitación en dinámicas grupales, educación para la salud y promoción de la salud, de participación comunitaria y de coordinación propician la improvisación y el voluntarismo.

El cambio frecuente de personas con motivación y formación heterogénea, la fragilidad cuando depende de la voluntad de las mismas y la discontinuidad en la asistencia y en la tarea retardan el proceso. La escasa multidisciplinariedad de los equipos de trabajo y la compartimentación y desigualdad de roles profesionales y de distribución de tareas entre los miembros del equipo de Atención Primaria.

• En el ámbito social

El limitado nivel de capacitación en temas de salud, de los servicios sanitarios y de la participación. Los objetivos e intereses latentes contrapuestos, como lograr un lenguaje común ante los saberes fragmentados, poder explicitar y resolver los conflictos latentes y la necesidad de la toma de decisiones por consenso, son retos para un proceso de desarrollo comunitario. Por otro lado, el enfoque de la participación comunitaria en salud también se ve dificultado porque se responde más a demandas individuales que a necesidades sociales, por la disparidad en la organización y el funcionamiento de los movimientos sociales, y por los problemas de la representatividad y el proceso de desmovilización social. Por último, existe confusión entre el deseo y la ilusión de tener poder y la capacidad para tomar decisiones en órganos que son de carácter consultivo y asesor, y hay un cierto desengaño en relación con la utilidad y la eficacia de los consejos de salud.

PROPUESTAS PARA UN MODELO ALTERNATIVO

El derecho a participar en salud supone reconocer que la población, tanto en el ámbito individual como colectivo, debe lograr mayor autonomía y responsabilidad en la gestión de lo social, considerando a la sociedad en su conjunto como protagonista y responsable de su propio desarrollo.

Un sistema de salud más eficaz y eficiente requiere que el tradicional rol de los pacientes como consumidores se transforme en una nueva función de coproductores. Una forma diferente de contemplar la producción de salud, basada en la democracia participativa y contraria a la jerarquía de la autonomía médica o a la competencia del mercado.

La participación no puede existir sin toma de conciencia; participa solamente quien es consciente de la necesidad de su participación y quien sabe que si no participa no se podrán modificar las cosas. La gente puede y debe participar para cambiar y mejorar. La participación entendida como toma de conciencia de la situación y de los problemas y orientada hacia el cambio es la clave.

Para que la participación sea más efectiva, se requiere un doble aprendizaje: la Administración tiene que ceder poder y la ciudadanía tiene que aceptar la responsabilidad.

Formas de participación en sanidad

Según el marco legal, las posibilidades de participación mediante instrumentos regulados normativamente en cada nivel se dan en dos ejes diferenciados: uno en el territorial (local, autonómico y estatal) y el otro en la planificación, ejecución y evaluación de los servicios. La participación y la capacidad de elección de las personas usuarias de los servicios sanitarios han sido temas «estrella» de las reformas sanitarias europeas de los últimos 20 años.

Pero la mayoría de las veces al hablar de participación en salud nos limitamos a discutir una de sus formas: la participación asociativa (de pacientes, profesionales o población en general) en los llamados «órganos de participación», bien sean de control o de gestión. Sin embargo, hay otras formas de participación que afectan a la sanidad.

Así, podemos distinguir la participación de la ciudadanía en la organización y gestión del sistema sanitario de la participación de las personas usuarias de los servicios en aspectos referidos a la utilización de los mismos.

En lo referente a la participación de la ciudadanía en la organización y gestión del sistema sanitario, esta puede ser:

• Política: en la regulación, propiedad, gestión y control.
• Sindical: en la propiedad, gestión y control.
• Asociativa (de enfermos y familiares, de consumidores, de vecinos, de profesionales, de empresas proveedoras, etc.): en la gestión y en el control.
• Opinión pública, presión social: en el control (medios de comunicación, manifestaciones, movilizaciones, etc.).

En lo que respecta a la participación de las personas usuarias de los servicios en aspectos referidos a la utilización de los mismos, esta incluye: decisión de usarlos o no, adherencia o cumplimiento de prescripciones, elección de servicio, consentimiento informado, testamento vital o últimas voluntades, influencia en el comportamiento del personal sanitario, realización de encuestas postutilización, quejas, reclamaciones, petición de información y participación en grupos de educación para la salud. También en el cuidado de la propia salud o de la de otras personas.

Ámbitos de la participación

Ámbito individual

Relación de la persona a título individual con el sistema sanitario, no centrado exclusivamente en la asistencia sanitaria, sino también en los estilos de vida, en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Intentar cambiar la cultura actual, basada en las quejas y reclamaciones, hacia una actitud en la que predominen las sugerencias. La ciudadanía no se conforma con ser sujeto pasivo del sistema sanitario, reclama cada vez más ser tenida en cuenta, como sujeto activo, y exige un enfoque de prestaciones de servicios sanitarios orientado al paciente.

La concesión de poder a la población afecta sin duda a varios ámbitos: sus derechos frente a los servicios, su capacidad de elección de médicos y centro, su participación en la toma de decisiones clínicas y su participación en la toma de decisiones en política sanitaria. Es necesario desarrollar en toda su potencialidad los derechos establecidos en las normativas nacionales e internacionales vigentes en lo que respecta al papel de la ciudadanía en los sistemas sanitarios. Este es uno de los temas importantes que se deben debatir y concretar.

Existen diversos movimientos en el Estado español que, en reunión organizada por la Fundación Biblioteca Josep Laporte, han realizado la Declaración de Barcelona de las asociaciones de pacientes, resumida en el Decálogo de los pacientes (tabla 2). Esta declaración fue firmada por 38 asociaciones y organizaciones de personas usuarias de la sanidad, con el aval de la Asociación Española contra el Cáncer, la Federación de Diabéticos, la Liga Reumatológica Española, la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares y la Sociedad Española de Atención al Usuario. Con posterioridad, se ha constituido el Foro Español de Pacientes con un claro objetivo de intervenir y participar en la problemática de la salud.

Ámbito colectivo

El empoderamiento tiene también una vertiente comunitaria. No es solo cada persona quien debe ejercer la capacidad para decidir, sino el conjunto de la ciudadanía a través de cauces organizativos. Algunos órganos de participación regulados son los siguientes: consejos de salud de zona, consejos de salud de área, consejos regionales de salud y otros, de nueva creación, como foros de la salud, etc.

Es necesario revisar la representatividad de la composición actual en estos órganos a fin de ampliar la representación de profesionales y de organizaciones ciudadanas y de pacientes y de ampliar sus funciones y su capacidad de decisión. Igualmente, hay que articular nuevos órganos de participación.

Algunos de los objetivos y las funciones de los órganos de participación regulados son:

• Participar y/o colaborar en la elaboración del plan de salud y en los programas y actividades que se deben desarrollar en la zona.
• Captar y vehiculizar las demandas de salud de la población, llevando a cabo la detección y el análisis de los problemas, así como marcando prioridades.
• Evaluar las decisiones que se tomen en el equipo de Atención Primaria respecto a la salud, los programas que se desarrollen y los aspectos organizativos del centro de salud. Conocer e informar las memorias de los equipos.
• Colaborar en la educación sanitaria de la población y contribuir a mejorar la comunicación entre el equipo de Atención Primaria y la comunidad local.

Factores facilitadores de la participación comunitaria en salud

El éxito y el fracaso de los diferentes procesos y mecanismos de participación comunitaria en salud estudiados están asociados a un conjunto de factores múltiples, relacionados tanto con la propia comunidad como con el sector sanitario, la administración o el contexto social general.

Hay muchos factores sin los cuales la participación encuentra graves dificultades para su desarrollo. A continuación, analizaremos los referidos al ámbito político, profesional y social.

En la política sanitaria

• Un plan nacional de salud en el que se definan los objetivos que se deben conseguir y los recursos que hay que movilizar, y que promueva la participación de la comunidad.
• Un marco legal que posibilite la participación democrática directa en los servicios sanitarios, la delegación de responsabilidades y la capacidad de tomar decisiones, estableciendo órganos de participación formal.
• La descentralización real de los servicios sanitarios con capacidad para la planificación local y la adecuación a las necesidades territoriales. Facilitar la interrelación y la coordinación con las administraciones que tienen la capacidad de decidir en los territorios.
• Incrementar la conciencia sobre el valor de la participación ciudadana en la propia esfera política, así como en el ámbito profesional y en el conjunto de la sociedad. Implicación y liderazgo activo de responsables políticos al máximo nivel.

En los servicios de salud

• En los servicios de salud debe existir una actitud positiva hacia el cambio. Establecer objetivos integradores de la actividad, una organización coherente con el modelo integral y un programa específico de proyección comunitaria puede facilitar el cambio.
• Es necesario fomentar la actividad multisectorial propiciando la realización de programas de acción conjuntos de los diferentes organismos, tanto públicos como privados, de ámbito nacional, regional y local.
• El reconocimiento y la aceptación de las necesidades sentidas por la población supone un esfuerzo activo en la adquisición de nuevos conocimientos en profesionales de la salud, así como un cambio en la comunicación con la población.
• Implicación de la Administración, que debe establecer unas estructuras políticas y unas estructuras técnicas con los recursos suficientes y con la finalidad de lograr la sostenibilidad social y económica de la iniciativa, su adaptabilidad y el compromiso compartido.
• Promover y facilitar la formación de todos los actores y agentes que intervienen y toman parte en el desarrollo del nuevo modelo de participación ciudadana. Buscar y establecer nuevos espacios para el encuentro y el debate. Se deberían realizar estudios para conocer las opiniones y actitudes de ciudadanía y profesionales.
• Potenciar y promover la introducción y desarrollo de instrumentos de participación comunitaria para la promoción de la salud, tales como: consejos de salud, educación para la salud individual, grupal y comunitaria, la actividad comunitaria en los servicios, la participación de la población en la mejora de calidad de los servicios, los agentes de salud comunitaria, los grupos de ayuda mutua y las organizaciones voluntarias que trabajan en el campo de la salud.

En la comunidad

La organización de la comunidad. Los movimientos sociales han sufrido cambios importantes en los momentos actuales y son muy diversas las formas y los motivos para organizarse. La existencia de una comunidad, en cuyo seno haya un liderazgo, así como sistemas de apoyo mutuo y beneficios individuales para las personas que participan son factores clave.

Representantes de la comunidad. Lo formal o la institucionalización de la representación no debe ser algo inflexible. Las características de las personas representantes pueden ser diversas, pero deben reflejar las características sociales y demográficas de la comunidad y/o el interés por los asuntos públicos. Los representantes pueden ser considerados mensajeros o guardianes de los intereses de la comunidad.

La población debe tener información y cauces de comunicación permanente. Se ha de formar adecuadamente, ya que a una mayor formación corresponde una mayor eficacia y efectividad de la participación, lo que se traduce en una mayor corresponsabilidad.