Metodología para realizar un análisis de situación de salud participado

INTRODUCCIÓN

La planificación en salud comunitaria utiliza la metodología de planificación por programas de salud, ya que esta es la que toma como punto de partida los problemas y necesidades de salud de la población. Se basa en las siguientes etapas:

1. Identificar los problemas y necesidades de salud de la población y establecer un orden de prioridades.
2. Diseñar y poner en marcha programas para responder a los problemas prioritarios.
3. Evaluar el impacto de estos programas sobre la salud de la población.

El primer paso para trabajar en Atención Primaria de la Salud con orientación comunitaria es identificar los problemas y necesidades de salud de una población. Denominamos a esta primera etapa de identificación de los problemas: análisis de la situación de salud de una comunidad^1-3.

La participación de la ciudadanía es de vital importancia desde una doble vertiente: por un lado, los propios ciudadanos y ciudadanas son una fuente de información de gran interés para reconocer los principales problemas y necesidades que les afectan. Por otro lado, es la única fórmula para conseguir su implicación activa en las propuestas de mejora que se establezcan, ya que «la verdadera participación comunitaria comienza desde el diagnóstico», tal y como propone Marco Marchioni, experto investigador social⁴.

Se trata de diseñar intervenciones comunitarias basadas en las necesidades de la población, y que estarán enmarcadas en los determinantes y las desigualdades en salud.

Los DSS son, en palabras de Tarlov⁵, «las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar». Los DSS apuntan tanto a los rasgos específicos del contexto social que afectan a la salud como a los mecanismos por los cuales las condiciones sociales se traducen en impactos de salud^6-9 y que pueden ser transformadas a través de intervenciones.

El modelo de Dahlgren y Whitehead (figura 1) explica que las desigualdades sociales en la salud son el resultado de interacciones entre diferentes niveles de condiciones causales, desde el individuo a las comunidades, y el nivel de políticas de salud nacionales¹⁰.

La Zona de Salud El Progreso está situada en el norte de la ciudad de Badajoz, conformada por varios barrios. La situación socioeconómica en esta zona es de gran vulnerabilidad, con bolsas de pobreza y marginación importantes. Su centro de salud atiende aproximadamente a 7.400 personas^11,12.

OBJETIVOS

• Desarrollar una metodología de investigación participativa para aproximarse al conocimiento de la situación de salud.
• Formar al personal del centro de salud que participará en la elaboración del ASS.

MÉTODOS

El Centro de Salud El Progreso trabaja desde el Proyecto Progreso (proyecto de salud comunitaria participado, en el que tratan de equilibrarse las funciones asistenciales con la planificación, la prevención y la promoción de la salud). Este proyecto pretende integrar a todos los protagonistas de la comunidad (instituciones, recursos técnicos y ciudadanía), a través de un órgano de participación y coordinación permanente: la Comisión Comunitaria de Salud (CCS). Para la elaboración de este ASS participado, el equipo de Atención Primaria (EAP) se implicó desde el principio, involucrando posteriormente a la CCS¹³.

Uno de los objetivos del Proyecto Progreso es hacer planificación en salud mediante ASS periódicos. El primero se llevó a cabo en 2006, recogiendo un estudio cualitativo y cuantitativo de los principales problemas de salud de la zona. Transcurridos más de 6 años, se inicia un nuevo análisis que actualice y compare la realidad actual con la anterior. Para el diseño del presente ASS, se ha tenido en cuenta el de 2006, pero también la existencia de nuevas fuentes de información y un enfoque diferente que se ha considerado más completo, profundizando en la explicación sobre los determinantes de salud^11,13.

Constitución de grupo de investigación

En el EAP se constituyó un grupo multidisciplinar de investigación, incluyendo a todos los residentes de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria, que a su vez se dividió en dos subgrupos: uno para la investigación cualitativa y otro para la cuantitativa. Cada grupo organizó su funcionamiento de manera independiente, pero coordinada.

Formación e investigación

En ambos grupos de investigación se utilizó diversa documentación complementaria de soporte, y se formó a los investigadores, realizándose sesiones docentes específicas con diferentes contenidos, entre otros:

• Búsqueda de información.
• Manejo de bases de datos.
• Técnica de grupos focales.
• Habilidades de comunicación.
• Técnicas de moderación de grupos.
• Análisis cualitativo de datos.

Recogida y tratamiento de la información

Datos cuantitativos

Se recogieron datos cuantitativos procedentes de distintas fuentes (entre otras: el Instituto Nacional de Estadística [INE], el Servicio de Epidemiología del Servicio Extremeño de Salud, registros de actividades del Centro de Salud El Progreso, Centro de Drogodependencia Extremeño, etc.) y en distintos momentos, ya que hubo diferencias en los sistemas de registros, disponibilidad de los investigadores, etc. Una vez recabados todos estos datos, se crearon varias bases Excel.

Datos cualitativos

Se obtuvieron mediante la «escucha» a la comunidad. Se organizaron 12 GF formados por colectivos y recursos técnicos de la zona y se entrevistó a 10 TP (personas con un buen conocimiento de los problemas de salud de la comunidad).

La captación de participantes se hizo a través de mediadores que pertenecían a la CCS, y se decidió quiénes eran las personas idóneas por sus características y por la información que podían aportar. Se envió carta personalizada a todos los posibles participantes, quienes confirmaron su colaboración y después fueron incluidos en un grupo focal o en la lista de TP (tabla 1).

La duración de las reuniones de cada grupo focal osciló entre los 45 y los 60 minutos, formulándose una sola pregunta abierta en relación con los problemas de salud percibidos («¿Cuáles son los problemas de salud de la comunidad?»). Se recogieron, mediante grabaciones de vídeo y transcripción literal, todas las aportaciones de los participantes (111 personas), que posteriormente se asignaban a diferentes categorías (198). A partir de ellas, se establecieron diversos códigos (26), que quedaron reflejados en tablas de saturación de datos (mayor importancia del problema en aquellos códigos más repetidos) (tabla 2).

Redacción

Para la elaboración del documento final, se constituyó un grupo de redacción que se reunía periódicamente y que estaba constituido por profesionales de los dos grupos de investigación. De la parte cuantitativa, se reflejaron datos de morbimortalidad de la zona, ingresos hospitalarios, enfermedades de declaración obligatoria (EDO) y cáncer, incapacidad temporal (IT), vacunaciones y drogodependencias. Por su parte, la información cualitativa recogía los principales problemas de salud sentidos por la comunidad. Ambas informaciones se analizaron de manera convergente y se compararon con el ASS previo. Finalmente, se sacaron conclusiones sobre la metodología y los resultados, y se elaboró un listado de problemas críticos que afectan a la población de la zona aplicando una visión desde los DSS.

Se redactó un documento borrador que posteriormente se remitió a la CCS para recabar aportaciones.

Con toda la información puesta en común y analizada, se redactó un documento final para su posterior difusión (figura 2).

Cronología

Este estudio se llevó a cabo en 3 años (de noviembre de 2011 a noviembre de 2014) en distintas fases: un período formativo de 6 meses, un intervalo de 18 meses para el trabajo de campo y análisis, y la redacción del documento y correcciones en el plazo de 11 meses. Se presentó a la población el documento final en diciembre de 2014.

En el grupo de investigación cualitativa se hicieron en total 10 sesiones periódicas de 2 horas y media de duración cada una, contando con la asistencia de 13 participantes (diferentes profesionales del EAP El Progreso y residentes de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria). Cinco de esas reuniones tuvieron carácter formativo con los contenidos anteriormente mencionados, siendo las cinco restantes sesiones de trabajo de codificación de datos.

Por otro lado, el grupo de investigación cuantitativa se reunió semanalmente en 12 sesiones iniciales de formación de 2 horas de duración cada una. Para hacer el trabajo de campo en los 11 meses siguientes se mantuvieron reuniones semanales.

RESULTADOS

• Se ha conseguido elaborar una metodología de investigación participativa para obtener un ASS participado de una población.
• Asimismo, se ha logrado formar en investigación cualitativa y cuantitativa a personal de diversas categorías profesionales del EAP El Progreso, incluyendo a residentes de Medicina y Enfermería Familiar y Comunitaria.

DISCUSIÓN

La respuesta de la población a las distintas convocatorias ha sido muy satisfactoria, mostrando una alta participación y adhesión en todas las fases del estudio en las que estaba implicada (desde grupos focales hasta su representación a través de la CCS), con la consiguiente mejora en la calidad de los datos obtenidos. La implicación activa de la CCS desde el inicio del diagnóstico ayudará al posterior abordaje de los problemas detectados, en relación con los distintos DSS, tal y como se refleja en varias guías sobre participación comunitaria^14-18.

Es importante reseñar algunas de las dificultades que hemos encontrado en la realización de esta metodología. La principal es que todo el estudio se compaginó con la actividad asistencial y habitual del centro de salud, sin mermar la calidad del estudio ni la atención clínica a la población. Esencialmente, la actividad investigadora y el trabajo de campo se hacían por la tarde, ya que el horario también debía ser adaptado a la población, para facilitar su participación. Además, a lo largo del tiempo de estudio se generaron diversas fluctuaciones del personal investigador, con cambios que debían subsanarse con el fin de no generar interrupciones. Aunque esto originó una alta carga de trabajo, la máxima colaboración y disposición de todos los integrantes del EAP facilitó la tarea.

El método que hemos desarrollado para este tipo de estudio es fácilmente alcanzable y creemos que este modelo tiene una alta reproducibilidad también en otras zonas de salud, sirviéndonos como modelo para llevar a cabo futuras experiencias.

Gracias a la intensa fase formativa realizada y al equipo de trabajo multidisciplinar organizado en dos grupos coordinados, se ha avanzado más rápidamente en la recogida de los datos y en la participación a través de la entrevista a TP y a grupos focales, fundamental en la obtención de datos cualitativos, como se recomienda en propuestas de participación comunitaria¹⁹. Cabe destacar la formación especial a través de sesiones teórico-prácticas que realizaron los residentes de Enfermería y Medicina Familiar y Comunitaria

Para trabajar en salud comunitaria, es imprescindible el ASS. Gracias a la elaboración de este ASS, hemos podido conocer los determinantes que influyen en la población de la Zona de Salud El Progreso. El análisis desde la perspectiva de los DSS ha sido novedoso en este documento, aunque esta orientación está presente en guías como la del Observatorio de Salud de Asturias²⁰. Por este motivo no se puede comparar íntegramente con el ASS de 2006, en el que no se tuvieron en cuenta estos determinantes. En esta ocasión, el estudio se ha visto enriquecido al integrarlos en el análisis de los problemas detectados. Sin embargo, los ASS de 2006 y 2014 sí son comparables en cuanto a metodología y resultados^11,12.

Al tener en cuenta el modelo de los DSS de Dahlgren y Whitehead, podemos visualizar los principales problemas de salud obtenidos en el ASS ubicados en cada capa y así conocer la influencia de todos ellos sobre el individuo y la población.

Parece difícil encontrar en la bibliografía metodologías que utilicen el modelo de DSS de Dahlgren y Whitehead para el análisis de desigualdades en salud. Sin embargo, sí constan documentos que aportan información sobre la relación de los determinantes socioculturales de la salud con hábitos como la práctica de ejercicio físico y deporte, basándose en el modelo citado²¹. También existe en la bibliografía algún estudio similar al nuestro en cuanto a metodología^22,23.

Con la información obtenida, se elaboró un documento final: Análisis de situación de salud 2014-Zona de Salud El Progreso¹², que fue difundido tanto fuera como dentro de la comunidad. Este documento será el instrumento que nos guíe en el posterior abordaje de los diferentes problemas y necesidades detectados, mediante programas de salud comunitarios y acciones intersectoriales desde una perspectiva de equidad en salud.

Concluimos que pretendemos trabajar desde el marco de los DSS, lo que implica que hay que buscar respuestas desde la coordinación con todos los protagonistas: ciudadanía, recursos técnicos e instituciones, con el fin de mejorar las desigualdades en salud.