Intervenciones promotoras de habilidades de crianza y salud: ¿cómo influye la adherencia?

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Pilar Ramos Vaquero. Agència de Salut Pública de Barcelona. España.

Ainhoa Ezkurra Cabello. Agència de Salut Pública de Barcelona. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona. España.

Olga Juárez Martín. Agència de Salut Pública de Barcelona. España.

Ana Fernández Sánchez. Agència de Salut Pública de Barcelona. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Barcelona. España.

Noelia Vázquez Álvarez. Agència de Salut Pública de Barcelona. España.

Lucía Artazcoz Lazcano. Agència de Salut Pública de Barcelona. Universidad Pompeu Fabra. CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Institut de Recerca Biomèdica Sant Pau (IIB Sant Pau). Barcelona. España.

Para contactar:

Pilar Ramos Vaquero. pramos@aspb.cat

RESUMEN

Objetivo: Identificar los factores asociados a una baja adherencia de un programa de habilidades parentales.

 Métodos: Estudio transversal realizado en una muestra por conveniencia de 624 personas entre 2017 y 2018 en Barcelona. Se definió como baja adherencia acudir a menos del 70% del total de sesiones del programa. Se ajustaron modelos de regresiones logísticas multinivel y se examinaron variables sociodemográficas, del programa y de las profesionales secuencialmente para determinar los factores asociados.  

Resultados: Un 35% de los participantes no cumplió con la asistencia mínima establecida. La adherencia aumenta cuando la institución que lidera la intervención pertenece a servicios de salud, la intervención se realiza por la mañana y las profesionales tienen experiencia en el trabajo con familias. 

Conclusiones: La adherencia se asocia a factores del programa y de las profesionales. Se deberían seguir invirtiendo esfuerzos en mejorarla haciendo énfasis en la correcta recogida y monitorización de los datos sobre la asistencia, que permitan ampliar la investigación en este ámbito.

Palabras clave: baja adherencia, participación de la comunidad, responsabilidad parental.

INTRODUCCIÓN

Numerosos estudios han documentado que las relaciones emocionales inseguras y la carencia de estimulación en el entorno familiar durante la infancia se asocian a bajo rendimiento académico¹, conductas problemáticas como uso de sustancias adictivas y tabaquismo², relaciones sexuales de riesgo y embarazos adolescentes³, así como riesgo de sufrir exclusión social en la vida adulta. Además, se han observado efectos negativos derivados de los problemas de crianza en la salud mental de padres y madres⁴.

Las intervenciones promotoras de la parentalidad positiva han mostrado ser efectivas para mejorar las habilidades de crianza de madres y padres, su salud y bienestar, y las conductas de hijos e hijas. Desde 2010 la Agencia de Salud Pública de Barcelona ofrece el Programa de Desarrollo de Habilidades Parentales para Familias (PHP), que demostró su efectividad en la mejora de las habilidades parentales y el apoyo social, reduciendo el estrés parental y las conductas negativas de los hijas e hijos de las personas participantes^5-7, así como en la reducción de desigualdades sociales. También se identificaron componentes del diseño, la implementación y la evaluación que podrían mejorar sus resultados⁸.

La efectividad de un programa de este tipo depende de la calidad de la implementación y de la adherencia al mismo, ya que las dificultades para mantener la asistencia de las personas participantes es habitual en este tipo de programas⁹. Se estima que alrededor del 50% de las personas que comienzan este tipo de programas asisten solo a la mitad de sesiones o incluso menos¹⁰.

La baja adherencia es un determinante importante de la efectividad de un programa, ya que las personas que lo abandonan prematuramente tienen menor probabilidad de beneficiarse del mismo¹¹. La planificación para implicar a los participantes en la intervención y garantizar que asistan a un número de sesiones suficiente para mejorar los problemas conductuales se asocian estrechamente con su efectividad¹². Sin embargo, la mayoría de los estudios de evaluación se centran exclusivamente en el resultado esperado del programa en términos de cambios conductuales o de salud, sin valorar las características de la implementación, que pueden ser determinantes de la efectividad.

Diversos estudios documentan una relación entre la escasa adherencia a los programas de habilidades parentales y las características sociodemográficas de las personas participantes¹². La probabilidad de abandonar los programas de promoción de la salud comunitarios es superior en las personas con mayor riesgo psicosocial, de etnias minoritarias¹³, bajo nivel educativo¹⁴, bajo nivel socioeconómico¹⁵, mujeres¹⁵, jóvenes¹⁶, solteras¹⁷ y ocupadas¹⁸.

La baja adherencia se asocia también a las características del programa, tanto las relacionadas con la organización general, como con el perfil de los y las profesionales que lo implementan. En cuanto a la organización, con variables logísticas como el funcionamiento del servicio de guardería que ofrece el programa⁹, la asistencia técnica para acoger a las participantes¹⁵, el horario¹⁹, la existencia de refrigerio y los recordatorios de asistencia antes de las sesiones²⁰.

En relación con las características de las y los profesionales que dinamizan el programa, la adherencia puede verse afectada por su conocimiento del contenido y del diseño del programa, así como su formación y habilidades para trabajar con grupos y con familias⁹. Paralelamente, se ha observado que una de las formas de fomentar la implicación y mejorar las competencias de las y los profesionales es a través de las redes de intercambio resultantes de la puesta en marcha del programa⁸. En el caso del PHP, se articula mediante la red de habilidades parentales que tiene como objetivo ofrecer espacio de discusión e intercambio.

OBJETIVO

Identificar los factores individuales y los relacionados con las características del PHP asociados a la baja adherencia.

MÉTODOS

Participantes

La población de estudio estaba formada por las personas que participaron en los talleres para familias entre 2017 y 2018 de la ciudad de Barcelona. Estas fueron reclutadas a través de carteles, trípticos, cartas informativas y boca a boca. Las personas interesadas en participar contactaron con la institución convocante (servicios sociales, sanidad, educación, instituciones de tiempo libre y asociaciones de protección de la infancia). Para la creación de un grupo, se exigía un mínimo de 10 participantes y un máximo de 20. La asistencia de las personas participantes fue voluntaria. Fueron excluidas del estudio quienes carecían de información en alguna de las variables propuestas en el análisis.

Instrumentos y procedimiento

El PHP es una intervención gratuita, de carácter universal y consta de 9-11 sesiones semanales de 2 horas cada una, dinamizadas por dos profesionales. La versión que se aplica de 9, 10 u 11 sesiones la decide la institución y el equipo de profesionales que lideran el programa según las cargas de trabajo y la factibilidad de la aplicación.

Dos de las sesiones son conjuntas, y participan madres, padres y sus hijos e hijas. Se aplica una metodología experiencial, participativa, grupal y cooperativa para abordar los siguientes contenidos: autoestima parental, comunicación asertiva y empatía, comprensión del desarrollo del menor, regulación del comportamiento infantil, resolución de conflictos y establecimiento de acuerdos. Las sesiones se desarrollan en lugares próximos a la vivienda de las familias y en ellas participan aproximadamente 12 madres y padres con menores de entre 2 y 17 años, con las correspondientes adaptaciones del programa para cada franja de edad.

En el caso del PHP, cada grupo es dinamizado por las mismas personas de inicio a fin. Además, la Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) ofrece previamente a las profesionales que tienen previsto implementar el proyecto un módulo de formación de 20 horas, donde se trabaja la guía del programa y se ejercitan dinámicas grupales orientadas a las familias.

Las autoras de este estudio transversal fueron profesionales del ámbito de la salud pública, especializadas en evaluación comunitaria. Los datos se obtuvieron del registro de tres fuentes de información: encuesta realizada al inicio de la intervención a las personas participantes, asistencia de cada participante y cuestionarios y entrevistas en profundidad a las profesionales dinamizadoras del programa.

La variable dependiente fue la baja adherencia al programa con dos categorías, sí y no. No existe un consenso sobre el número mínimo de sesiones que se considera adecuado. En este estudio, y basándonos en estudios previos, se ha establecido al menos un 70% de las sesiones. Dado que el PHP tiene diferentes versiones, consideramos adherencia suficiente si las participantes han realizado al menos 6 en la versión de 9 sesiones, y 7 en las versiones de 10 y 11 sesiones.

Las variables predictoras se clasificaron en tres grupos:

1. Sociodemográficas: sexo (hombre, mujer); edad, que se dicotomizó tomando como punto de corte la mediana (< 37 años, ≥ 37 años); origen (España y otro país); estado de convivencia (vivir en pareja o no); nivel de estudios (sin estudios o primarios, secundarios, formación profesional y superiores) y situación laboral (personas ocupadas, desempleadas, trabajadoras domésticas, otras situaciones que incluyeron pensionistas, personas discapacitadas, estudiantes).
2. Relacionadas con el diseño del programa: existencia de servicio de refrigerio (sí, no); servicio de guardería (sí, no); recordatorio telefónico de asistencia a las personas participantes entre sesiones (sí, no); horario de la intervención (mañana, tarde); institución que organiza y lidera la intervención (servicios sociales, educación, salud, tiempo libre, asociativo, combinación de varias instituciones) y existencia de una sesión introductoria del programa: sesión 0 (sí, no).
3. Sobre las profesionales (cada grupo lo conducen dos profesionales que pueden tener perfiles diferentes: se ha definido como mixto cuando un mismo grupo es dinamizado por dos profesionales con diferente trayectoria): haber realizado el curso de formación para la aplicación del PHP (sí, mixto); participar en la red del PHP para profesionales (sí, no, mixto); tener experiencia previa en trabajo con familias (sí, no, mixto); tener experiencia en dinámicas de grupo previa (sí, no).

Se realizó un análisis bivariado para describir las características de las personas participantes con adherencia y baja adherencia aplicando el test de chi cuadrado. Se comprobó si la regresión logística multinivel era más apropiada que las regresiones logísticas habituales desarrollando un análisis multinivel, con las y los participantes y los grupos de PHP como factores aleatorios para identificar cualquier asociación significativa entre la variable dependiente (baja adherencia) y las predictoras (variables sociodemográficas, del programa y de las profesionales).

Al comparar los modelos nulos, incluyendo el grupo de PHP como factor aleatorio, las pruebas de razón de verosimilitud fueron significativas (p < 0,001). Se calcularon los coeficientes de correlación intraclase (CCI) en cada uno de los modelos para comparar el impacto de las variables del grupo en la variabilidad de la baja adherencia.

Se desarrollaron tres modelos de regresión logística multinivel. El modelo 1 incluía variables sociodemográficas; en el modelo 2 se añadieron las variables del programa, y el modelo 3 incluyó además las variables relacionadas con las características de las profesionales que guiaron las sesiones.

Para determinar la asociación de cada variable sobre la baja adherencia se calcularon odds ratios (OR) ajustadas con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico STATA13.

RESULTADOS

Descripción de la muestra

La población de estudio estaba formada por 662 personas que participaron en 55 talleres para familias entre 2017 y 2018. Se excluyeron 38 participantes del análisis, aquellos/as que carecían de información en alguna de las variables propuestas en el análisis. Las personas participantes excluidas estaban desempleadas en mayor proporción (61% versus 28%; p < 0,05), pero no se encontraron diferencias en las demás variables sociodemográficas analizadas. Así, la muestra final la conforman 624 participantes. La tabla 1 muestra la descripción general de la muestra. Se observa que la mayoría eran mujeres (90%), mayores de 37 años (57%), de origen español (65%), vivían en pareja (82%), con estudios superiores (30%) y trabajaban (43%). Aproximadamente un 35% de la muestra tuvo una baja adherencia.

Los talleres fueron dinamizados por 59 profesionales, cuya captación se hizo a través de las mesas comunitarias de los barrios, donde se realizó una difusión activa del programa. El perfil profesional mayoritario fue: enfermería pediátrica y comunitaria, trabajadoras sociales, psicólogas y psicopedagogas. Todas ellas realizaban esta tarea como actividad complementaria a sus tareas primordiales, y fueron mujeres en un 95% de los casos.

De los 55 grupos que formaron la muestra del estudio, 50 aplicaron la versión de 11 sesiones (91%), 4 la de 10 sesiones (7,2%) y 1 la de 9 sesiones (1,8%).

Factores asociados a la baja adherencia

La tabla 2 recoge los resultados de los tres modelos. Se observó una asociación estadísticamente significativa con la institución organizadora y con el horario. Aquellos grupos coordinados desde los servicios de salud mostraron una menor probabilidad de baja adherencia al compararse con los organizados desde servicios sociales (modelo 3, OR 0,28, IC 95% = 0,08-0,90). Además, la baja adherencia fue menor en los horarios de mañana (modelo 3, OR 1,81, IC 95% 1,12-2,91).

El perfil de las profesionales también reflejó un efecto estadísticamente significativo en el modelo 3. Por un lado, la baja adherencia aumentaba cuando las profesionales tenían experiencia previa en dinamizar grupos (OR 0,17 IC 95% = 0,04-0,64). Por otro, la baja adherencia fue mayor en los grupos dinamizados por profesionales sin experiencia en trabajo familiar (OR 7,98 IC 95% = 2,28-27,93).

DISCUSIÓN

Este estudio es el primero que se realiza en España que analiza los factores asociados a la baja adherencia en un programa de habilidades parentales. El principal hallazgo es que, mientras las características individuales de las personas participantes no se asocian con la adherencia a la intervención, aspectos relacionados con la organización de la intervención, así como otros relacionados con el perfil de las profesionales que lideran el proyecto sí lo hacen.

La baja adherencia de los padres y madres participantes en los grupos del PHP del estudio, del 35%, es muy inferior a las cifras que se describen para programas de parentalidad, donde la baja adherencia oscila entre el 66 y el 50% de las sesiones.

Las variables sociodemográficas no mostraron ninguna asociación en la participación. Esto contrasta con lo descrito en la mayoría de los estudios que analizan la adherencia en los programas parentales¹⁸. Sin embargo, el hecho de que no exista un perfil sociodemográfico definido podría indicar la adecuación del PHP para satisfacer las necesidades de las familias tan diversas que acuden al programa. El esfuerzo de adaptación del proyecto a la diversidad de las personas participantes se lleva a cabo mediante la formación continua de las profesionales, la traducción de materiales e instrumentos evaluativos a diferentes lenguas, la incorporación de la perspectiva intercultural y de género transversalmente en el proyecto, el mantenimiento de la «Red de habilidades parentales para profesionales», la evaluación continua de proceso, las revisiones periódicas y la actualización de los materiales, la asesoría personalizada a los grupos y las recomendaciones y formaciones a profesionales. Estas singularidades creemos que han influido potencialmente en la no asociación de variables sociodemográficas a la adherencia, ya que se diseñó el proyecto con la pretensión de contribuir a la reducción de desigualdades y la incorporación de grupos poblacionales vulnerables⁷.

Respecto a las variables relacionadas con la organización del programa, el perfil de la institución que lidera y el horario influyen en la baja adherencia. Cuando el programa se hace desde los servicios de salud (servicios de salud pública, centros de Atención Primaria), las personas participantes se adhieren más, y lo hacen menos cuando son los servicios sociales los organizadores.

Esto podría deberse a que la integración de servicios de salud tiene un mayor alcance y aceptación en la comunidad que la red de asistencia social. Convendría explorar más a fondo cuáles son esas características propias de los servicios proveedores o perfil de riesgo de exclusión social de los usuarios que afectan a la adherencia, asociados a prejuicios sociales o etiquetados negativamente, para que no repercutan en la implementación del PHP y la respuesta de las personas participantes. Una revisión²¹ destacó la ausencia de estudios que analizan la relación entre el perfil de la organización proveedora y la probabilidad de la adherencia de las familias.

Por otro lado, las personas que acuden a los grupos que se realizan en horario de tarde tienen mayor probabilidad de no completar el programa. La idoneidad del horario está estrechamente relacionada con la disponibilidad individual de cada participante. No obstante, esta diferencia en la adherencia en función del horario podría deberse a las dificultades para conciliar vida laboral y familiar cuando los hijos e hijas salen de los centros de enseñanza por la tarde²².

El perfil de las profesionales también se asoció con la adherencia de las personas participantes, aunque los resultados fueron contradictorios. Si las dinamizadoras contaban con experiencia en familias, disminuía la probabilidad de baja adherencia, mientras que la adherencia aumentaba cuando las profesionales tenían experiencia en intervenciones grupales. Este dato confirma lo que sugieren actualmente algunas políticas relacionadas con los programas de apoyo a la educación familiar y las competencias básicas para profesionales de la atención y la educación²³.

Sin embargo, se observó un incremento de la probabilidad de baja adherencia cuando las dinamizadoras tenían más experiencia en dinámicas de grupo. Este resultado es inconsistente con otros estudios²⁴. La evidencia subraya que las habilidades y características de las profesionales son de gran importancia en la persistencia de las personas participantes en los programas parentales y el éxito del programa²⁵. Por tanto, este resultado es confuso y podría estar manifestando una limitación en la recogida de datos de esta variable. Por ejemplo, que las profesionales tengan experiencia o no en dinamizar grupos no nos informa de cómo aplican sus habilidades a la hora de conducir las actividades o cómo hacen frente a las dificultades que puedan encontrarse en las sesiones. Ciertamente, merece un estudio más detallado que podría completarse con una investigación cualitativa o con una mejora en la metodología de la recogida de los datos.

Existen varias limitaciones en el estudio que deben considerarse al interpretar los hallazgos. Primero, la generalización de los resultados es limitada. La selección de las participantes se hizo en función de su participación en el programa, por tanto, se trata de una muestra de conveniencia. Además, la muestra excluida la componían más personas desempleadas que la que fue finalmente analizada. Estas diferencias en relación con la situación laboral pueden, a su vez, influir en los patrones de adherencia. Investigaciones futuras que cuenten con muestras más grandes deberían analizar las posibles diferencias entre subgrupos. Segundo, al tratarse de un análisis exclusivamente cuantitativo, no se ha examinado información al respecto de las causas de abandono o las percepciones de las personas participantes. Es posible que estas abandonen el programa porque no forman una alianza fuerte con el líder u otros miembros del grupo²⁶ o por motivos que este estudio no contempla. El equipo de investigación cuenta con estudios cualitativos sobre el proyecto que, sin relacionar con la adherencia como variable resultado, marcan los principales motivos de abandono y la baja asistencia como pueden ser haber encontrado empleo o atravesar por dificultades de salud, coincidentes con datos de la literatura al respecto¹⁵. Profundizar en ello en futuras investigaciones cualitativas contribuirá a conocer las características del programa que mejorarían su implementación.

A pesar de estas limitaciones, el estudio permite tener una primera aproximación al fenómeno de la baja adherencia en este contexto y ser un punto de partida para futuras investigaciones, dada la escasa literatura al respecto.

Este estudio ha identificado varios factores de los grupos de familias que reflejan diferencias en la adherencia, pero no identifica los mecanismos por los cuales podrían operar. Consecuentemente, es importante garantizar una recogida de datos más exigente, que se ajuste al conocimiento sobre los factores predictores del éxito de adherencia en intervenciones parentales. En esta línea, la recogida de información tiene que incluir datos sobre todas las personas participantes que se inscriben de principio a fin, poniendo énfasis no solo en el porcentaje de asistencia global de cada participante, sino especificando a qué sesiones dejan de asistir.

Los hallazgos de este estudio sugieren que el horario de tarde no favorece la adherencia, seguramente porque perjudica la conciliación familiar. Asimismo, convendría que se reconsiderasen los recursos destinados a los servicios de guardería y refrigerio, ya que podrían estar sobrevalorados, pues este estudio no ha mostrado que puedan ayudar a mejorar la adherencia. Finalmente, sería óptimo que las profesionales estuvieran familiarizadas con el trabajo en familias antes de comenzar a dinamizar el PHP.

Se han encontrado asociaciones contextuales del programa y del perfil de las profesionales que comprometen la adherencia. Es necesario planificar adecuadamente la recogida de información y ampliar la investigación en este ámbito para poder entender aquellos factores que obstaculizan o favorecen la participación de las familias en los programas parentales y que, por tanto, afectan a la efectividad de las intervenciones en salud comunitaria.

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