Intervención comunitaria para adolescentes en una unidad de Atención Primaria

Eider Murguiondo Mugica. Centro de Atención Primaria de Salud de Zumarraga. Servicio Vasco de Salud/Osakidetza

Resurrección Pérez de Arenaza Ruiz de Munain. Centro de Atención Primaria de Salud de Zumarraga. Servicio Vasco de Salud/Osakidetza

Idoia Larrañaga Cortabarria. Centro de Atención Primaria de Salud de Zumarraga. Servicio Vasco de Salud/Osakidetza

Para contactar:

Resurrección Pérez de Arenaza: RESURRECCION.PEREZDEARENAZA@osakidetza.net

Resumen

En el camino hacia un cambio en el modo de trabajar en la unidad de Atención Primaria (UAP), tres enfermeras decidimos hacer mayor incidencia en la promoción de la salud mediante intervención comunitaria dirigida a los adolescentes para que puedan alcanzar mayores cotas de autogestión de su salud.

Se creó un grupo de trabajo (multidisciplinar e interinstitucional) que elaboró un programa dirigido a los 1.100 adolescentes (12-18 años) de las localidades del ámbito de la UAP de Zumarraga (Guipúzcoa). El grupo dinamiza el proceso y mejora la coordinación entre los organismos locales relacionados con los adolescentes. En función de las necesidades detectadas, se organizan actividades dirigidas a los adolescentes, a los padres/madres/tutores y a los profesionales.

Fomentando hábitos saludables y autocuidado, se pretende tener a largo plazo una población más sana. La descentralización de los cuidados se hace necesaria para poder llegar al máximo de población adolescente.

Palabras clave: intervención comunitaria, adolescentes, enfermería.

Introducción

Entendemos la salud como un concepto global y estrechamente relacionado con hábitos de vida, influenciado por la forma en que vemos el mundo y nuestra comunidad.

Nuestra unidad de Atención Primaria (UAP) atiende a la población de los municipios de Zumarraga, Urretxu, Ezkio-Itsaso y Gabiria, en Guipúzcoa. Los dos primeros son principalmente industriales (aunque este sector está perdiendo peso progresivamente a favor del de servicios), con una población total de 16.871 habitantes; y los dos restantes, rurales, con 1.118 habitantes entre ambos, según datos del año 2011 (fuente: EUSTAT. Estadística Municipal de Habitantes).

Atendemos a las poblaciones de Ezkio-Itsaso y Gabiria desde un consultorio ubicado en Ezkio-Itsaso que cuenta con un médico y una enfermera. Para Zumarraga y Urretxu (separados únicamente por un río), contamos con el Centro de Salud de Zumarraga (con 11 médicos y 11 enfermeras, para adultos: ocho en el turno de mañana y tres de tarde; tres pediatras y dos enfermeras, para la población infantil; y una matrona).

Jaime Breilh dice acerca de la salud que «es más bien un fenómeno complejo que no comienza y se reproduce en las personas, sino en la sociedad, y del que solo parte de sus elementos se muestran y realizan como efectos en los individuos. Por eso no podemos estudiar los problemas de la salud desde un enfoque lineal y reduccionista que podríamos describir como individuo-céntrico, sino desde un paradigma de la complejidad social, que reconozca que la salud es un proceso multidimensional porque abarca componentes de la estructura social más amplia, procesos del modo de vivir de las clases sociales y grupos, y también los fenómenos individuales de los estilos de vida y condiciones psicocorporales de las personas».¹

Coincide con esta línea de pensamiento el modo en que, en su momento, el equipo de la UAP de Zumarraga comenzamos a replantearnos nuestra forma de trabajar. En este proceso, tres enfermeras vimos la posibilidad de involucrarnos directamente en la comunidad: trabajar en la comunidad, con la comunidad y para la comunidad. Sin entonces saberlo, nos iniciamos en el modelo de Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC), empujadas sobre todo por el recorrido personal de cada una en la Atención Primaria, la intuición y la necesidad de cambio. La orientación comunitaria de la Atención Primaria está basada en los principios de la medicina comunitaria, cuyos principales elementos son la evaluación activa y detallada de las necesidades de salud de la comunidad y la respuesta a esas necesidades, considerando la comunidad en su conjunto².

Las tres enfermeras nos planteamos la necesidad de hacer mayor incidencia en la promoción de la salud de nuestra población mediante intervención comunitaria en los diferentes ámbitos en los que consideramos que podíamos hacer una aportación en la mejora de sus niveles de salud. Consideramos la posibilidad de colaborar en la promoción de la salud a nivel de:

• Cuidadores de pacientes con patologías crónicas.
• Asociación local de personas con diabetes.
• Adolescentes.
• Mayores.
• Otros.

Valoramos cada una de estas posibilidades y decidimos comenzar a trabajar con la población adolescente, porque la promoción de la salud en este grupo de población es un área de enfermería que habitualmente no se abordaba en nuestro centro de salud, siendo, sin embargo, los adolescentes los que más podrían beneficiarse de ella a medio y largo plazo. Algunas experiencias encontradas en la revisión bibliográfica nos mostraron que era posible trabajar en esa dirección. Por otra parte, ya existía un trabajo de promoción de la salud que estaban realizando los centros escolares y también desde los ayuntamientos.

Con la perspectiva de Marc Lalonde³ sobre los factores que afectan en la salud y teniendo en cuenta estos determinantes (figura 1), fuimos reforzando la idea de la necesidad de desarrollar un programa de intervención comunitaria que iría destinado a los adolescentes que viven o estudian en los municipios del ámbito de nuestra UAP; se trata de unas 1.100 personas con edades comprendidas entre los 12 y los 18 años.

Finalmente, se creó un Grupo de Trabajo Multidisciplinar e Interinstitucional, coordinado por tres enfermeras, que elaboró y está desarrollando el Programa de Intervención Comunitaria relacionada con la Salud para los Adolescentes de Urretxu y Zumarraga.

Objetivos

Son objetivos generales:

• Mejorar los niveles de salud de la población adolescente mediante la autogestión de su propia salud.
• Sensibilizar y promover conductas y hábitos de vida saludables en adolescentes.
• Mejorar la coordinación entre los distintos organismos que intervienen localmente en la promoción de la salud en los adolescentes.
• Dar a conocer y facilitar el acercamiento de los servicios sociosanitarios a los adolescentes, de modo que sientan garantizada su intimidad.

Como objetivo específico de la intervención, pretendemos facilitar las herramientas necesarias para que los adolescentes puedan tomar las decisiones adecuadas en favor de su salud biopsicosocial.

Además desde el grupo de trabajo se está tratando de impulsar una actuación más amplia a nivel comunitario, orientada a la sensibilización de la población en temas como el alcohol y otras sustancias adictivas, creando procesos basados en la corresponsabilidad de los diferentes agentes de la comunidad.

Métodos

Tras tomar la decisión de realizar una intervención en la población joven, las tres enfermeras comenzamos a elaborar lo que sería el proyecto del Programa de Intervención Comunitaria para los Adolescentes.

En 2011 contactamos con las instituciones que en aquel momento trabajaban con adolescentes –cuatro centros escolares, los ayuntamientos de Urretxu y Zumarraga, y la entidad Agenda 21 (que trabaja por el desarrollo sostenible)– y realizamos una entrevista individual con representantes de cada una de ellas: coordinadores de estudios, trabajadoras sociales y técnicos de juventud municipales, y agentes locales de Agenda 21. En el encuentro les preguntamos sobre:

• Los programas o actividades que cada uno desarrollaba en relación con la prevención de conductas de riesgo y la promoción de la salud en los adolescentes.
• El conocimiento y la relación que tenían con otras instituciones locales.
• Si consideraban de interés que hubiera un foro común para poder comunicarse, intercambiar experiencias y plantear y desarrollar actividades comunes.
• Si estarían interesados en participar en ese foro.

Con la información recogida, realizamos un análisis de la situación de la promoción de la salud en los cuatro centros de enseñanza y en la comunidad.

A continuación, convocamos a los representantes de las instituciones que habían mostrado interés en participar, y les presentamos una propuesta de lo que podría ser el punto de partida del programa, así como los datos recogidos en las reuniones individuales respecto a la situación local de la promoción de la salud en los adolescentes. De este modo se creó un grupo de trabajo, y se establecieron las bases para garantizar la coordinación y el diálogo entre los servicios implicados⁴.

Los primeros integrantes de este grupo fueron los representantes de:

• Centros escolares, Atención Primaria y Salud Mental Extrahospitalaria.
• Servicios municipales: trabajadores sociales, educadores de calle y servicios de ocio y tiempo libre.

Posteriormente, se han ido incorporando representantes de:

• Salud pública.
• Policía Municipal.
• Policía Autónoma Vasca.

En la actualidad, el grupo lo forman un total de 18 personas. Hay establecidas tres reuniones básicas a lo largo del curso escolar (septiembre, para planificación del curso; enero, para valoración intermedia, y junio, para valoración final y propuestas para el curso siguiente) y reuniones mensuales para la preparación, puesta en marcha y seguimiento de toda la actividad.

Este grupo tiene las funciones de:

• Detectar y diagnosticar necesidades de los adolescentes.
• Supervisar y ser garante de la propia intervención.
• Mejorar la coordinación de los organismos implicados.
• Compartir experiencias y conocimientos.
• Formación de los integrantes del grupo.
• Hacer propuestas a la comunidad.
• Promover recursos.

Para conocer los hábitos de salud de los adolescentes de nuestra comunidad y coincidiendo con la vacunación tétanos-difteria (Td) de los 16 años, en el curso 2011-2012 realizamos un examen de salud por parte de enfermería (que se sigue realizando anualmente) a 139 adolescentes de esa edad, y una encuesta anónima sobre hábitos saludables y autopercepción de salud (figuras 2 y 3) a esos mismos adolescentes, todo dentro del horario escolar en los tres centros escolares que tienen alumnos de 16 años. También revisamos y valoramos la información del estado de salud de estos alumnos registrada en nuestros sistemas informáticos de Atención Primaria. Todo ello, junto con la información recogida previamente en las entrevistas individuales a los agentes de la comunidad, contribuyó a la puesta en marcha del programa para los 1.100 adolescentes.

Durante el curso escolar se realizan diferentes actividades encaminadas a responder a las necesidades de los adolescentes, de forma indirecta, partiendo de la interacción con los jóvenes por parte de los profesionales que habitualmente están junto a ellos (profesores, educadores, monitores), para poder conocer sus expectativas, miedos y motivaciones en cuanto a su salud.

Anualmente se establecen las actividades del programa de intervención comunitaria para el curso siguiente, algunas demandadas por los centros y servicios educativos (en ocasiones solicitadas a estos por los propios adolescentes), y otras surgidas desde la propia dinámica del grupo. La mayor parte de esas actividades se llevan a cabo en los propios centros escolares (generalmente, dentro del horario lectivo) o en el local del Servicio Municipal de Ocio y Tiempo Libre (siempre fuera de la jornada escolar).

Desde el centro de salud se ofrece la colaboración necesaria a los centros escolares, a las instituciones y al grupo, en materia de promoción y prevención de la salud. Cuando es preciso, además de las tres enfermeras participan otros sanitarios de nuestra UAP (médicos, enfermeras y pediatras).

En cuanto a la evaluación, vamos recogiendo los resultados de aprendizaje a través de las valoraciones cualitativas que nos trasladan los profesores o educadores de los adolescentes que toman parte en ellas. Medimos la satisfacción de los participantes respecto a cada una de las actividades, a través del cuestionario de evaluación que habitualmente se utiliza en nuestra organización (consta de 14 preguntas en escala de Likert 0-10, y tres preguntas abiertas). Y, además, los docentes valoran el desarrollo de cada actividad (dinámica, recursos, áreas de mejora, etc.) en un registro creado para tal fin y que vamos actualizando año a año.

Resultados

En estos 3 años de andadura, destacamos como muy satisfactorios la constitución y el funcionamiento del grupo. Esta valoración la realizamos a través de: la asistencia a las reuniones del grupo (constatada en las actas de cada reunión), las evaluaciones de las actividades realizadas con los adolescentes y la percepción transmitida por los propios integrantes del grupo en las reuniones de valoración que se realizan al finalizar el curso escolar.

Las actividades realizadas a lo largo de los 3 años han ido dirigidas a:

a) Los adolescentes (las actividades con formato de taller constan de una parte teórica y otra práctica en la que los jóvenes pueden ejercitar lo presentado. Como no puede ser de otro modo, en todas las actividades, independientemente de su formato, se fomenta la participación de los adolescentes):

• Elaboración de información escrita para los adolescentes, de los recursos clínico-sanitarios de matrona y sexóloga (actualmente, no existe esta última consulta) a los que pueden acceder. Se hicieron carteles para colocar en la pared en los centros escolares y de ocio, y tarjetas del tamaño del DNI (curso 2011-2012).
• Una actividad grupal dirigida a madres jóvenes gitanas, con matrona y enfermera de pediatría, en la sala de actividades grupales del centro de salud. Con estas madres ya trabajaban las educadoras de calle, que fueron quienes solicitaron la actividad. Se realizó en tres sesiones, a las que acudieron cuatro jóvenes; la duración total fue de 4,5 horas (curso 2011-2012).
• Revisión de salud por parte de enfermeras de la UAP a los alumnos de 16 años (coincidiendo con la vacunación Td del calendario vacunal). Se realiza cada año desde el curso 2011-2012 en los tres centros escolares, en los que hay adolescentes de 16 años. Se han realizado 139 revisiones en el curso 2011-2012, 131 en el de 2012-2013 y 148 en el de 2013-2014.
  • Encuesta de hábitos y autopercepción de salud. Junto a la solicitud de autorización de los padres para la vacunación y la revisión de salud, se les entregó a los adolescentes una encuesta anónima sobre hábitos y autopercepción de salud, que se recogió el día de la revisión y en la que participaron 131 alumnos (86,18% del total) de 16 años (curso 2011-2012).
• Talleres de primeros auxilios en los centros escolares. En cada curso escolar se han realizado en dos-tres centros unos talleres fuera del horario escolar y otros dentro. Cada centro decide a qué cursos dirige esta formación, por lo que han participado adolescentes de 12-18 años. La participación y el número de sesiones varía de un año a otro (curso 2011-2012: 104 alumnos; curso 2012-2013: 69, y curso 2013-2014: 168). El número de sesiones es de tres o cuatro cada año, y la duración es de 2 horas por sesión. Los docentes son médicos y enfermeras de la UAP.
• Un taller de primeros auxilios en el Servicio Municipal de Ocio y Tiempo Libre, en una sesión de 2 horas en la que participaron 13 adolescentes de 16-18 años (curso 2012-2013). Los docentes fueron enfermeras de la UAP.
• Un taller de espalda. Desarrollado en una sesión de 1,5 horas, con 14 participantes de 12-14 años, impartida por el fisioterapeuta-supervisor del Servicio de Rehabilitación del Hospital de Zumarraga (curso 2013-2014).
• Dos sesiones sobre drogas ilegales, impartidas por la Policía Autónoma Vasca a los adolescentes del centro escolar en el que todos sus alumnos son mayores de 16 años (17-30 años). Acudieron 140 alumnos de todas las edades (curso 2012-2013).
• Una sesión-debate sobre estrategias de la publicidad, desarrollada en el Servicio Municipal de Ocio y Tiempo Libre. Tomaron parte 14 adolescentes de 16-18 años (curso 2012-2013).
• Una sesión sobre tabaco, en el Servicio Municipal de Ocio y Tiempo Libre, con una participación de 12 adolescentes de 12-15 años (curso 2012-2013).
• Talleres de desayuno saludable. Durante el curso 2012-2013, se realizaron tres talleres en tres centros escolares (para adolescentes de 12-13 años), en el curso 2013-2014 han sido cuatro talleres en cuatro centros (se ha añadido el centro que tiene únicamente mayores de 16 años y participaron jóvenes de 17-18 años). Todos los talleres se realizaron en horario lectivo, con una duración de 2 horas por sesión, y fueron impartidos por pediatras y enfermeras del centro de salud. La participación ha sido de 177 y 187 alumnos respectivamente.

b) Los padres/madres/tutores:

• Presentación del Programa de Intervención Comunitaria para los Adolescentes de Urretxu y Zumarraga, junto con la conferencia «La comunicación con los adolescentes: clave para su salud» a cuya finalización se entregó un tríptico con un breve resumen de la conferencia y bibliografía para profundizar en el tema. Las familias fueron convocadas a través de una carta previamente elaborada, que cada adolescente trasladó a su domicilio; además, se hizo difusión en la prensa local (con entrevista al ponente incluida) y en la pared del Facebook de nuestra organización sanitaria a nivel comarcal. El acto se llevó a cabo en la sala de cine de Zumarraga, cedida por el ayuntamiento, y asistieron alrededor de 150 personas, lo cual se considera una buena respuesta según la experiencia del profesorado (curso 2012-2013).

c) Los miembros del grupo de trabajo (mayoritariamente a cargo de sus integrantes):

• Una sesión formativa: «Etapas de la adolescencia» (curso 2012-2013).
• Una sesión formativa: «Adolescentes y drogas» (curso 2012-2013).
• Una sesión formativa: «Drogas ilegales» (curso 2012-2013).
• Presentación de «Experiencias con programas sobre alcohol» (curso 2013-2014).
• Una sesión: «Ley del menor, desde el punto de vista penal» (curso 2012-2013).
• Una sesión formativa: «Ley del menor, desde el punto de vista de protección social» (curso 2013-2014).
• Presentación: «Asociación Española contra el Cáncer: programas de salud y recursos relacionados» (curso 2013-2014).
• Presentación del programa intergeneracional «Zumarraga Amigable», que ofrece a los más jóvenes una imagen real y diversa de lo que supone envejecer y del papel de las personas mayores en la sociedad, ampliando las oportunidades de contacto y de interacciones sociales de las personas tanto mayores como jóvenes (curso 2013-2014).
• Sesión formativa: «Prevención del suicidio en el adolescente» (curso 2013-2014).

Por otra parte, y dentro de la dinámica del grupo, en este último curso se ha creado una subcomisión para profundizar el trabajo en el tema de las adicciones (fundamentalmente relacionadas con el alcohol y las apuestas), lo que a su vez permite optimizar el tiempo del grupo.

Discusión

«El sector sanitario no puede garantizar por sí solo los requisitos previos ni las perspectivas de futuro para la salud. Y lo que es aún más importante, la promoción de la salud exige una acción coordinada por parte de todos los implicados: gobiernos, sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, organizaciones no gubernamentales y de voluntariado, autoridades locales, industria y medios de comunicación. Están implicadas las personas de todos los ámbitos, como individuos, familias y comunidades. Los grupos profesionales y sociales y el personal sanitario tienen una mayor responsabilidad de mediar entre distintos intereses dentro de la sociedad para la consecución de la salud⁵.»

Este párrafo de la Carta de Otawa ha sido referente en el grupo para orientar su dinámica y para enfocar y desarrollar la promoción de salud en la intervención comunitaria. Los sistemas sanitarios tenemos una gran labor en la colaboración y coordinación con otros sectores que trabajan en temas que inciden en la salud, y podemos ser nosotros quienes demos el primer paso en esa dirección, si bien es cierto que supone un importante esfuerzo añadido a nuestro quehacer diario.

Será difícil medir cómo incide este programa en la salud de los adolescentes a largo plazo. Estamos tratando de definir algunos indicadores, pero no hemos llegado a consensuarlos dentro del grupo. A pesar de ello, con la experiencia llevada a cabo hasta ahora, consideramos que es preciso invertir en la salud futura de la población fomentando hábitos saludables y de autocuidado en los jóvenes. Puesto que ambos se adquieren desde la infancia, es obvia la incidencia de los padres/madres/tutores en la promoción de la salud de los adolescentes y, consecuentemente, en los resultados en su salud.

«La American Medical Association en su Guidelines For Adolescent Preventive Services recomienda que los padres u otros adultos que prestan servicios a los adolescentes deberían recibir asesoramiento sanitario al menos una vez durante el comienzo, otra durante la mitad y otra durante el final de la adolescencia⁶.»

A la hora de planificar las actividades relacionadas con la promoción de la salud, dirigidas a los adolescentes, es importante tener en cuenta a los padres, madres, tutores y profesionales que trabajan con ellos, aunque no siempre podamos contar con el grado de implicación deseado.

Por parte del grupo, seguiremos detectando/recogiendo áreas o situaciones en las que podamos intervenir. Por ejemplo, este curso hemos detectado un problema de ludopatía que podría ir extendiéndose entre los adolescentes. Además de la acción específica del profesorado con las personas afectadas, y de la policía con la empresa implicada, estamos preparando una intervención más amplia para el inicio del próximo curso escolar mediante sesiones dirigidas a los adolescentes (cada centro escolar decide a qué cursos las dirige) y una sesión dirigida a la población.

En general, el funcionamiento actual de las organizaciones sanitarias (que atienden a las personas principalmente en los centros sanitarios) no facilita la interacción directa con el adolescente, puesto que es un grupo de población que no acude al centro de salud, salvo en situaciones muy puntuales, porque se trata de una población mayoritariamente sana. Por esta razón, la descentralización de los cuidados sanitarios se hace necesaria para poder llegar al máximo de población adolescente.

En este sentido, aunque todavía no hemos podido hacerlo realidad, desde el inicio del programa vemos necesario crear la consulta enfermera en los centros educativos para garantizar la accesibilidad al sistema sanitario y la intimidad en la asistencia, además de mejorar la comunicación entre profesional sanitario y adolescente, facilitando la detección de necesidades en relación con la salud de este grupo de población.

Revisando el camino recorrido hasta ahora, consideramos que es imprescindible para llevar a cabo una experiencia de este tipo contar con los recursos necesarios:

• Sanitarios dispuestos y motivados, fundamentalmente enfermeras por su rol educador y promotor de salud tanto a nivel individual como comunitario.
• Disponibilidad de las direcciones de todos los organismos para impulsar la intervención comunitaria.
• Alguien que lidere el grupo (en nuestro caso las enfermeras del centro de salud).
• Otros agentes de la comunidad dispuestos a implicarse: centros escolares, trabajadores sociales de los ayuntamientos, otros servicios municipales para la juventud (educadores de calle, educadores de ocio y tiempo libre), psicólogo y/o trabajador social del centro de salud mental, etc.
• Garantizar una comunicación adecuada y fluida facilitando las vías de intercomunicación de los miembros del grupo (correo electrónico, teléfono, enfermera de referencia para la coordinación de todo el grupo, etc.).
• Proporcionar un lugar estable de reunión a los miembros del grupo (en nuestro caso en el centro de salud como punto de convergencia de las necesidades de salud de la población).
• Disponer de los recursos de apoyo necesarios (ordenador, aplicaciones informáticas, proyector, apoyo de departamentos de investigación cuando sea preciso, presupuesto para ciertas actividades, etc.).

Bibliografía

1. Breilh J. La subversión de la retórica del buen vivir y la política de salud. La Tendencia (Ecuador). 2012;13:106-11.
2. Gofin J, Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Pública [Internet]. 2007 [citado 22 de agosto de 2013]; 21(2-3):177-85. Disponible en: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v21n2-3/12.pdf
3. Lalonde M. A new perspective on the Health of Canadians. Ottawa. 1974.
4. Corominas P, Prats i Coll R, Coll M. Programa Salut i escola. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2009.
5. Carta de Ottawa para la promoción de la salud. Ottawa Charter For Health Promotion. Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud. Ottawa; 21 de noviembre de 1986 WHO/HPR (Health Promotion)/HEP/95.1
6. Ruiz Lázaro PJ. Promoviendo la adaptación saludable de nuestros adolescentes. Proyecto de promoción de la salud mental para adolescentes y padres de adolescentes. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004.