Asensio López Santiago. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Unión. Área II. Región de Murcia
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Asensio López Santiago: alopez@semfyc.es
Resumen
El Sistema Nacional de Salud español ha aprobado por acuerdo de todos los gobiernos regionales una Estrategia de Promoción de Salud y Prevención de la Enfermedad. El documento está orientado a mejorar el pronóstico de las enfermedades crónicas y se compromete en alcanzar el objetivo de «aumentar en 2 años la esperanza de vida con buena salud en el año 2020». Con el argumento de convertirla en una estrategia realista, selecciona un conjunto de intervenciones en únicamente los menores de 15 años y los mayores de 50 años. Reconoce que, en el pasado, documentos similares no han sido aplicados ni han generado cambios en el sistema sanitario español.
Palabras clave: prevención, promoción de la salud, Atención Primaria, comunitaria, estrategia.
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó el 18 de diciembre de 2013 la Estrategia de Promoción y Prevención del Sistema Nacional de Salud (SNS) (http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/docs/EstrategiaPromocionSaludyPrevencionSNS.pdf). En su elaboración han participado representantes de todas las comunidades autónomas, así como profesionales vinculados a las sociedades científicas más relevantes en este ámbito. Igualmente, ha sido revisado por expertos nacionales e internacionales. Este documento es el fruto de una de las actuaciones previstas por la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad, que fue aprobada 18 meses antes por el Consejo Interterritorial.
En la introducción de esta estrategia de promoción se expresa la intención de «dibujar un marco general que permita el desarrollo progresivo de intervenciones dirigidas a ganar salud y prevenir las enfermedades, las lesiones y la discapacidad». Consideran los autores que, para conseguir los mejores resultados, la estrategia ha de tener cinco características:
- Una aplicación a lo largo de la vida, actuando en las diferentes edades y etapas vitales, tanto sobre el individuo como sobre las condiciones en las que vive.
- Ha de realizarse un abordaje por entornos, lo que conlleva promover cuidados en las características físicas que ponen en riesgo la salud, así como en los procesos internos que rigen la actividad en cada entorno.
- Una tercera característica es la necesidad de realizar un enfoque poblacional, desarrollando intervenciones proporcionales a las distintas necesidades de las personas y de los grupos.
- Impulsando un enfoque positivo, potenciando los factores protectores y facilitadores del proceso de ganancia en salud y teniendo en cuenta las capacidades de las personas y la comunidad.
- La quinta característica es un enfoque integral, atendiendo de una manera global y sinérgica a los tres factores que determinan la salud: físico, psicológico y social. Pero también atendiendo de manera integral al conjunto de determinantes para la prevención de la enfermedad crónica y la discapacidad: alimentación, actividad física, consumo de alcohol, consumo de tabaco, bienestar emocional o seguridad.
Es en esta introducción donde se destaca que buena parte de las propuestas y análisis que se realizan ya han sido planteados desde hace años en leyes y documentos, alertando sobre la necesidad de reorientar el sistema sanitario hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Sin embargo, ese deseo rara vez se ha visto llevado a la realidad y se ha quedado en un conjunto de buenas intenciones, carentes de «un liderazgo visible y reconocido». Con esta experiencia del pasado, considera el documento que este momento se convierte en una «oportunidad de integrar y coordinar los esfuerzos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad entre todos los niveles, sectores y actores implicados».
Quedan identificados algunos elementos que pueden actuar como motores de este cambio necesario, entre ellos destaca:
- La sociedad da un alto valor a la salud y demanda respuestas conjuntas y coordinadas.
- El desarrollo de los sistemas de información proporciona fuentes de información e investigación hasta la fecha inabordables.
- El hecho de que la esperanza de vida en nuestro país sea uno de los mayores del mundo, aunque tenemos cifras mediocres en esperanza de vida con buena salud y en número de años libres de discapacidad.
- Por último, la situación económica empuja hacia la urgente necesidad de garantizar la sostenibilidad a medio y largo plazo del sistema sanitario, orientando las estrategias hacia la prevención de las enfermedades crónicas.
El marco estratégico
La Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad toma como referencia todas las recomendaciones que en este sentido se realizan desde las estructuras supranacionales y los organismos internacionales. Adoptando como referencias originarias las Cartas de Ottawa y Tallin, va citando la mayoría de los documentos que en la actualidad están vigentes y que han sido elaborados con la finalidad de conseguir una nueva orientación de los sistemas sanitarios, tal como se recoge en la Estrategia Salud 2020 de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que propone las siguientes áreas prioritarias para la acción:
- Invertir en salud con un abordaje de curso de vida y de empoderamiento de la población.
- Abordar las principales cargas de enfermedades transmisibles y no transmisibles en Europa.
- Fortalecer los sistemas de salud centrados en las personas y la capacitación en salud pública.
- Crear entornos de apoyo y comunidades resilientes.
Son muchos más los documentos y recomendaciones que se citan como referencia y marco estratégico. Destacar entre ellos la Resolución de la LXV Asamblea de la OMS, con la Declaración de Río sobre los resultados de la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud. También la reunión de alto nivel de la Asamblea General de la Organización de Naciones Unidas (ONU) de 2011, con los Objetivos del Milenio, con el objetivo global de «25 para el 25», es decir, reducir el 25% la mortalidad prematura asociada a enfermedades no transmisibles para el año 2015. Sin olvidar que la OMS tiene en marcha proyectos y estrategias específicas que abordan las enfermedades no transmisibles con su Plan de Acción 2013-2020, incidiendo en los principales factores de riesgo, y en problemas específicos como la salud mental o la equidad.
Continúa el marco estratégico realizando un seguimiento especial a los documentos sobre la seguridad y prevención de las lesiones y a todas las iniciativas nacionales e internacionales relacionadas con el envejecimiento saludable y activo. Un ejemplo de ello es la referencia a la reunión celebrada en el año 2012 en Madrid por la Asamblea General de Naciones Unidas, para trabajar sobre el Plan Internacional de Acción sobre Envejecimiento de Madrid. En este apartado se encuentran enumeradas el conjunto de leyes y normativas vigentes en el Estado español que hacen referencia a la promoción y prevención. Merece la pena realizar una lectura del apartado de estado de situación de salud de la población española, donde los técnicos del ministerio han analizado un número importante de fuentes de información y presentan una foto bastante actualizada de algunos de los más importantes indicadores sanitarios.
Las líneas estratégicas
El documento de estrategia continúa con una estructura clásica y formal, definiendo cuál es su visión, misión y objetivo, y estableciendo sus principios rectores y sus líneas estratégicas (tabla 1).
Visión: promover una sociedad en la que los individuos, familias y comunidades puedan alcanzar su máximo potencial de desarrollo, salud, bienestar y autonomía, y en la que trabajar por la salud se asuma como una tarea de todos.
Misión: facilitar un marco común para la promoción de la salud y la prevención primaria a lo largo del curso de vida, armonizando su integración en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, implicando activamente a otros sectores de la sociedad y promoviendo la participación de los individuos y de la población para incrementar su autonomía y capacidad para ejercer un mayor control sobre la salud.
Objetivo: fomentar la salud y el bienestar de la población promoviendo entornos y estilos de vida saludables y potenciando la seguridad frente a las lesiones.
Ejes de acción estratégica
A partir de aquí el documento toma un modelo de planificación poco habitual y podemos considerar que heterodoxo. Los expertos que elaboran el documento, apoyándose en criterios de operatividad y con argumentos a favor de la capacidad real de generar cambios en el sistema sanitario, diseñan una intervención poniendo el foco en tres aspectos o dimensiones:
- Seleccionan y priorizan las poblaciones sobre las que actuar. La propuesta es intervenir en:
a. Menores de 15 años.
b. Mayores de 50 años. - Identifican los entornos en los que se va actuar:
a. Entorno sanitario.
b. Entorno comunitario.
c. Entorno educativo. - Establecen los factores que serán abordados:
a. Alimentación.
b. Actividad física.
c. Consumo nocivo de alcohol.
d. Consumo de tabaco.
e. Bienestar emocional.
f. Seguridad del entorno frente a las lesiones.
Fijan sus esfuerzos en conseguir un objetivo específico en la primera fase de intervención:
Aumentar en 2 años la esperanza de vida en buena salud al nacer en España, para el 2020
Para ello, incorporan otros cinco objetivos específicos que se recogen en la tabla 2.
Intervenciones seleccionadas para la acción
Un aspecto especialmente destacado es la metodología que los expertos han empleado para la selección de las prioridades de actuación. Han procedido de la siguiente manera:
- Realizaron una búsqueda exhaustiva de todas las intervenciones disponibles y publicadas en nuestro medio en los dos grupos de intervención seleccionados: menores de 15 años y mayores de 50 años.
- Procedieron a una evaluación de todas las intervenciones aplicando criterios sobre la efectividad, la perdurabilidad superior a 1 año, la existencia de sistemas de registro fiables y el análisis de su sostenibilidad económica.
- Priorizaron las intervenciones aplicando criterios de efectividad, eficiencia, equidad, factibilidad, integralidad y aspectos éticos.
El resultado es la selección de 14 modelos de intervención: cinco corresponden al grupo de población de menores de 15 años, cinco son intervenciones dirigidas específicamente al grupo de mayores de 50 años y seis son intervenciones comunes para ambos grupos (tabla 3).
A partir de este proceso de la selección de las mejores prácticas disponibles quedan definidas en la estrategia las intervenciones seleccionadas para la acción.
Población menor de 15 años
- Consejo integral sobre estilos de vida en Atención Primaria vinculado a recursos comunitarios en población infantil.
- Consejo integral sobre estilos de vida durante el embarazo y la lactancia.
- Programa de parentalidad positiva.
Población mayor de 50 años
- Consejo integral sobre estilos de vida en Atención Primaria vinculado a recursos comunitarios en población mayor de 50 años.
- Cribado de fragilidad y atención multifactorial a la persona mayor.
Proceso de implementación
En el proceso de implementación se propone una metodología participativa, configurando cuatro grupos de trabajo que se proponen abordar los siguientes aspectos: desarrollo operativo de las intervenciones, capacitación de los profesionales, plan de desarrollo local y alianza con otros sectores.
Para la preparación y el apoyo a la implementación la estrategia se dotará de:
- Un plan de comunicación y marketing. Irá desarrollándose en diferentes etapas con el objetivo de facilitar la implantación de la estrategia.
- El desarrollo operativo de las intervenciones integrales, que trabajará en subgrupos para cada una de las intervenciones propuestas.
- Un plan de capacitación de profesionales. Estará basada en metodología online, con módulos formativos combinables para los distintos profesionales implicados en cada modalidad de intervención.
- La adaptación organizativa, incorporando cambios en la cartera de servicios básica común de Atención Primaria, en los contratos programas y en la adaptación de la historia clínica electrónica.
- Una capacitación de la población y el desarrollo de una plataforma web, destinada a informar y formar a la población en aspectos relacionados con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
- La generación de alianzas, con los sectores imprescindibles para el desarrollo de las acciones, como son el entorno educativo, las corporaciones locales y el sector deportivo.
Seguimiento y evaluación de la estrategia
El seguimiento de la estrategia se concibe como un proceso continuo liderado desde la coordinación de la misma. Con carácter bienal se efectuará una evaluación y memoria de seguimiento. Se realizará una evaluación global al finalizar la primera fase 2014-2020. La estrategia ha establecido un conjunto de indicadores de impacto en salud y estilos de vida. Los indicadores estarán desagregados por grupo de edad, sexo, situación económica y zona geográfica.
La parte final del documento recoge todo un conjunto de anexos que profundizan en la metodología de trabajo empleada para su redacción, en la presentación detallada de los programas e intervenciones que están desplegándose en las comunidades autónomas y en una breve presentación de las bases y principios metodológicos en los que ha de apoyarse la estrategia.
No hay ningún apartado destinado a presupuestar el impacto de las necesidades ni tampoco un estudio de costes que permita conocer la inversión prevista para alcanzar los objetivos.
Esperemos pacientes y con actitud colaborativa los próximos meses, para observar la capacidad real de esta estrategia en promover cambios e imprimir un nuevo rumbo al Sistema Nacional de Salud.
