Estrategia de promoción de la salud (segunda parte)

La consulta de Atención Primaria desde el modelo de activos en salud

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Gonçal Foz Gil. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Equipo de Atención Primaria Raval Nord (Barcelona). Grupo de Trabajo en Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC)

Clarificación de conceptos

Uno de los errores terminológicos que más confusión ha generado en los últimos años es el uso de la expresión «prevención y promoción de la salud» como si fuesen procesos al mismo nivel, funciones sanitarias complementarias o contiguas, fases de un mismo proceso de la historia natural de la enfermedad o de la lucha contra la misma. Ya ha sido clarificado en el anterior módulo formativo¹: la prevención forma parte de la lucha contra la enfermedad del mismo modo que el tratamiento, mientras que la promoción de la salud responde a otro marco conceptual en el que de lo que se trata es de aumentar la salud. No obstante, se trata de dos enfoques distintos pero complementarios, como se muestra en la figura 1.

La Conferencia de Ottawa de 1986 y las sucesivas declaraciones que la han continuado² son el punto de partida de estos conceptos. La Carta de Ottawa define la promoción de la salud como «el proceso por el que se capacita a las personas para aumentar el control sobre su salud y mejorarla»³, y el posterior Glosario de Promoción de la Salud especifica que «constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas»⁴.

Según estas definiciones, la promoción de la salud es a la vez un proceso de capacitación personal y un proceso de cambio social.

Como proceso de capacitación personal, la promoción de la salud fortalece los factores personales asociados con la salud. Esto puede entenderse a la vez como empoderamiento (empowerment) y como proceso educativo, siempre que entendamos la educación como un medio de descubrimiento y potenciación de capacidades. Se trata de la educación liberadora definida por Paulo Freire como una educación dialógica mediatizada por el entorno, con objetivos compartidos entre el educador y el educando⁵. Su lugar no es exclusivamente, ni quizá principalmente, el espacio de los servicios de salud. Además, debemos aclarar de entrada que no debe confundirse educación con información ni con persuasión.

Como proceso de cambio social, la promoción de la salud forma parte de la «política», en el noble sentido del término, tal como lo usaba Rudolf Virchow cuando decía que «la política no es más que medicina a gran escala»⁶. Tanto política en el sentido vertical, la que practican (o deberían practicar) los gobiernos para mejorar la salud de la población, como política en sentido horizontal, la que surge de la propia comunidad para mejorar sus condiciones de vida. Como proceso de cambio social, toda acción de promoción de la salud entrará en conflicto con las estructuras de poder que dañan la salud⁷.

Tanto o más importante que la definición de la promoción de la salud de la Carta de Ottawa es el concepto de salud que subyace en esta afirmación: «Para alcanzar un estado de completo bienestar físico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus propias aspiraciones, satisfacer sus propias necesidades y cambiar el medio ambiente o adaptarse al mismo», percibiendo «la salud como una fuente de riqueza para la vida cotidiana y no como el objetivo de la misma. Es un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales, así como las capacidades físicas»³. Sin desmentir explícitamente la definición de salud de 1948, esta afirmación hace evolucionar su definición estática, como «estado», hacia una definición dinámica, como «capacidad» y como «recurso» para la vida, para «identificar y realizar las propias aspiraciones». Esta concepción también hace evolucionar la definición de la enfermedad, desde el estado contrario a la salud hacia «uno de los múltiples factores que pueden limitar el desarrollo de la capacidad humana saludable»⁸. Desde este punto de vista, también se puede promover la salud en las personas que padecen una enfermedad.

Para deslindar la promoción de la salud de otros enfoques de la intervención sanitaria, se han considerado diversos ejes de análisis, que sintetizamos en estos tres:

• Un eje es si las acciones propuestas o realizadas se dirigen a la salud o a la enfermedad: si las acciones de los profesionales se dirigen a la enfermedad, no pueden considerarse promoción de la salud; en este sentido, las acciones de prevención, ni siquiera las acciones de prevención primaria como las inmunizaciones, los consejos o la detección oportunista de factores de riesgo, no pueden considerarse promoción de la salud.
• Otro eje es si las acciones son verticales u horizontales, es decir, prescriptivas o participativas. Ciertamente algunas intervenciones prescriptivas mejoran la salud, pero en las acciones de promoción de la salud debe existir una participación creciente de los pacientes y de los grupos sociales, lo que explicitamos después como «toma de decisiones compartida»⁹.
• Un último eje es si se dirigen al cambio de conductas o al empoderamiento. Las acciones de promoción de la salud se dirigen al empoderamiento. Pueden conseguir el cambio de conductas, pero no es este su objetivo primordial. De hecho, un cambio de conducta sin empoderamiento se sigue frecuentemente de la reversión del cambio hacia la conducta anterior.

De acuerdo con la definición de promoción de la salud utilizada, si no hay aumento de control sobre la propia salud, es decir sobre la capacidad de satisfacer las propias necesidades y realizar las propias aspiraciones, y de modificar el propio entorno o adaptarse al mismo, no hay promoción de la salud.

Las intervenciones de modificación de los estilos de vida se centran habitualmente en las decisiones individuales y olvidan los factores de entorno que suelen estar fuera del alcance de las personas y que son los que de verdad determinan las conductas saludables o insanas. Tienen además efectos secundarios como la «culpabilización de las víctimas» y el dolor inútil causado por la responsabilización individual sobre las propias enfermedades, usando la terminología de Colomer y Álvarez-Dardet³. Se tiene evidencia de que las conductas insanas tienen una prevalencia mayor según se baja en el gradiente de clase social, y de que el diferencial entre la incidencia de las enfermedades relacionadas con esas conductas insanas se mantiene después de la estandarización de las conductas y los estilos de vida. Ya se explicaba también en el módulo formativo anterior¹.

El cambio de conductas, además, raramente depende del conocimiento. Podemos encontrar innumerables ejemplos en nuestra práctica cotidiana, incluso en la propia vida, como el consumo de tabaco o alcohol, el ejercicio físico, la alimentación saludable o las relaciones sexuales no seguras. Las técnicas de comunicación, como la entrevista motivacional, tienen como objetivo superar estas limitaciones, pero forman parte de un modelo persuasivo que tampoco tiene en cuenta el entorno.

El modelo biomédico que, cuando es consciente de sus límites, es útil para el tratamiento de las enfermedades, no es útil para la promoción de la salud, pues interpreta el mundo según un modelo de causalidad determinista unidireccional. En este modelo, las causas de las enfermedades crónicas y las discapacidades son los estilos de vida, la responsabilidad de las conductas saludables o insanas es individual, y las acciones de promoción de la salud se limitan al cambio de conductas. Este modelo ni siquiera es válido para la medicina preventiva, pues no siempre el efecto sigue a la causa, y no siempre existe una causa para un efecto. La falta de comprensión de estos límites del concepto de causa, potenciada por las industrias de la salud, ha conducido a la angustia de la prevención. El modelo biomédico, por tanto, está en la base de la medicalización de la promoción de la salud, de la angustia por los riesgos y del incremento exponencial de costes de los sistemas sanitarios en el primer mundo, en detrimento de un reparto social más justo de los recursos empleados en la atención de salud¹⁰.

El modelo de activos en salud

Este modelo proviene del concepto de «salutogénesis» de Aaron Antonovsky¹. Está basado en la identificación de activos y no en la identificación de déficits. Un «activo» es «cualquier factor o recurso que potencie la capacidad de los individuos, de las comunidades y poblaciones para mantener la salud y el bienestar»¹¹. Una concreción del modelo es el mapeo de activos en salud de la comunidad, en que diferentes actores comunitarios se implican en una búsqueda de capacidades y recursos de las organizaciones y asociaciones comunitarias y de las personas o familias que constituyen la comunidad, para identificarlos y para conectar con los mismos en un proceso de promoción de la salud (v. lectura complementaria 1, especialmente el capítulo 1)

Coincido con Luis Andrés López Fernández (módulo formativo anterior) en que la aportación de Antonovsky a la promoción de la salud también es válida para el entorno asistencial, cuando afirma que la salutogénesis «no es solo una postura teórica, es una forma diferente de crear conocimiento y una forma diferente de trabajar en salud pública y atención primaria»¹. Vamos a tratar de aplicar el modelo de activos al ámbito de la consulta asistencial.

La consulta de Atención Primaria desde el modelo de activos en salud

El modelo de activos en salud tanto se puede aplicar en la promoción de la salud individual como en la promoción de la salud comunitaria. Si en salud comunitaria se trata de identificar el arsenal comunitario en favor de la salud o «mapa de activos comunitarios», en salud individual se trata de identificar los activos individuales o familiares que pueden actuar como recursos a favor de la salud de los pacientes atendidos.

Promover la salud va mucho más allá de la consulta de Atención Primaria. Como hemos visto, es a la vez un proceso educativo y un proceso de cambio social, pero la consulta puede plantearse según un modelo de déficits o un modelo de activos. La consulta según el modelo de activos se basa en identificar los activos en salud y potenciarlos y no en identificar los déficits y tratar de combatirlos. La primera visión equivale a la salud en positivo y la segunda a la visión de la enfermedad (tablas 1 y 2)¹².

Para llevarlo a la práctica, nos basaremos en el «enfoque basado en las fortalezas» (Strengths Based Approach) que proviene del trabajo social y que tiene un gran potencial para ser aplicado también en el trabajo en salud^13,14 (v. lectura complementaria 2). La Academia Americana de Pediatría ha propuesto una adaptación del modelo a la práctica pediátrica¹⁵.

Por supuesto, para seguirlo, el profesional o el equipo deben tener un concepto de salud propio y un marco para la identificación de fortalezas y haber sido formados en estos conceptos. Algunos ejemplos de marco son el del llamado círculo del coraje de Brendtro (pertenencia, maestría, independencia y generosidad) o las 5 C de Lerner (competencia, confianza, conexión, carácter y cuidado), pero puede haber muchos otros¹⁵.

Los pacientes que son susceptibles para el trabajo de activos en salud son aquellos que han puesto su confianza en nosotros y a quienes atendemos con continuidad en un período de su vida.

El proceso de trabajo tiene tres fases: identificación, reconocimiento y trabajo con las fortalezas. En primer lugar, hay que identificar las fortalezas de la persona y de su familia; las preguntas podrían ser: ¿cómo cuida usted de su salud?, ¿cómo ha superado las situaciones difíciles? o ¿cómo cuida su familia la salud de sus miembros? En segundo lugar, dar feedback a la persona o a la familia sobre sus fortalezas, lo que significa mostrárselas y a la vez reconocerles su valor. En tercer lugar, trabajar con las fortalezas mediante un modelo de toma de decisiones compartida. El método para dicho modelo es el de la entrevista motivacional: aquí no se trata de una entrevista dirigida al cambio de conductas, sino dirigida al refuerzo de las fortalezas.

El modelo de toma de decisiones compartida⁹ surge de la superación del modelo paternalista de toma de decisiones y también de la superación de las fórmulas de decisión informada, consideradas únicamente como decisión del paciente tras la información del médico. Más allá del modelo paternalista y del modelo de decisión informada, el modelo de toma de decisiones compartida presupone un diálogo médico-paciente en el cual las decisiones las toman conjuntamente el médico y el paciente y/o sus personas cercanas, y el rol del médico es doble (rol de ayuda técnica y rol de apoyo a la decisión) (tabla 3).

Algunas habilidades del modelo de entrevista motivacional útiles para el enfoque de fortalezas son el «reconocimiento», «retar», «pedir permiso» y «fijar objetivos». Ya hemos citado el «reconocimiento» en la explicación de la segunda fase del enfoque basado en las fortalezas: se trata de hacer ver una fortaleza a un paciente y a la vez agradecerle su valor.

En el siguiente ejemplo*, tomado también de la Academia Americana de Pediatría¹⁶, podemos ver la herramienta elicit-provide-elicit, que utiliza la habilidad de «pedir permiso», de una forma que podríamos traducir como «provocar el permiso-dar información-provocar la interpretación del paciente».

Un pediatra está hablando con una madre y su hijo sobre la obesidad. Mostramos primero un enfoque directivo.

Pediatra: Necesitamos hablar sobre los hábitos televisivos de Ralph. Dice que, en promedio, ve la televisión de 3 a 4 horas al día. Esto puede parecer inofensivo, pero en el caso de Ralph es muy peligroso, dados sus problemas de peso. Emplearía mucho mejor este tiempo siendo activo y haciendo actividad al aire libre.

Madre: Bueno, doctor, no tenemos un patio ni lugares seguros para que Ralph juegue y no tengo tiempo para llevarle al parque todos los días. Prefiero que esté seguro conmigo viendo la televisión en casa, en lugar de estar corriendo en la calle.

Aquí el médico ofreció un consejo de experto y la madre se puso a la defensiva y se resistió a las buenas intenciones del doctor. Veamos ahora la misma información utilizando la herramienta elicit-provide-elicit de entrevista motivacional.

Pediatra: ¿Podríamos hablar de los hábitos televisivos de Ralph?

Madre: Mmm…, de acuerdo.

Pediatra: Vemos muchos chicos actualmente que ven la televisión más de 3 horas al día. Esto puede afectar su salud e incluso su rendimiento escolar. Ver demasiado la tele puede contribuir al aumento de peso, ya que este tiempo no están jugando al aire libre y siendo activos, y muchas veces los chicos están comiendo productos poco saludables como patatas chip y bebiendo refrescos mientras ven la tele. Además, en la tele ven publicidad sobre aperitivos y bebidas poco saludables, lo que les anima aún más a tomarlos otras veces. Por estas razones, la Academia Americana de Pediatría recomienda que los chicos no vean la televisión más de 2 horas al día. ¿Qué opina al respecto?

Madre: Bueno, entiendo lo que dice. Y sé que Ralph no está haciendo todo el ejercicio físico que necesitaría. No sé muy bien qué hacer al respecto.

Esta vez el médico primero provocó el permiso para hablar de los hábitos televisivos del chico. Esto reforzó la autonomía de la familia, disminuyó su resistencia y les puso más receptivos a escuchar. Cuando el médico dio la información, solo explicó los hechos y dejó a la familia interpretar la información por ellos mismos. Finalmente, provocó de nuevo a la madre preguntándole «¿Qué opina al respecto?», algo que la animó a compartir sus sentimientos de inseguridad y ser una interlocutora activa, lo que parece el inicio de una conversación mucho más productiva que en el modelo anterior.

Mi opinión sobre este ejemplo de entrevista motivacional es que no evalúa el entorno y los activos del paciente o de la familia, y por tanto no puede considerarse que empodere a esta familia. En el ejemplo, la madre comentó un posible problema de seguridad del barrio, o por lo menos miedo a la inseguridad, que no fue evaluado ni en el enfoque directivo ni en el enfoque de entrevista motivacional. La herramienta «reto» es una forma de provocar la conciencia de una fortaleza que el paciente tiene de forma potencial, pero no pone en práctica. «Fijar objetivos» significa concretar las acciones y sus fechas de realización, con el modelo de toma de decisiones compartida, es decir, conjuntamente con el paciente y ofreciendo apoyo y seguimiento (v. lectura complementaria 3).

En la línea del modelo de activos está la llamada «creación de contextos»¹⁷. La propia relación continuada médico-paciente y enfermera-paciente es un contexto terapéutico que puede permitir la utilización de los activos del paciente para su propio tratamiento e iniciar una estrategia de empoderamiento, sobre todo en las enfermedades crónicas. La creación de contextos debe incluir también la utilización de los recursos de su entorno y los activos de salud de su comunidad.

Hay que tener cuidado en no confundirse con la meta de este proceso que no será el cambio de conductas, sino el empoderamiento. Es decir, siguiendo la carta de Ottawa: «ser capaz de satisfacer las propias necesidades, identificar y realizar la propias aspiraciones y cambiar el medio ambiente o adaptarse al mismo, percibiendo la salud no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza para la vida cotidiana». El cambio de conductas vendrá por añadidura. En cambio, si se plantea como único objetivo, no se realiza promoción de la salud.

Primum non nocere (primero no medicalizar)

Si no se puede trabajar con el modelo de activos, al menos se debe intentar no medicalizar la atención de la población sana que consulta por problemas de salud agudos, ni la atención de la población con problemas de salud crónicos, y, además, debemos prevenir a la población de los excesos de la prevención.

Para no medicalizar a la población sana, la atención a la patología aguda debe evitar las intervenciones para las que no existe una efectividad probada. Además, es preciso no generar dependencia de los profesionales a través de la atención clínica. Para ello, deben diferenciarse claramente los diagnósticos médicos de los malestares cotidianos y los factores de riesgo y la actuación ante estos últimos (malestares y riesgos); si es que debe haber alguna, debe estar de acuerdo obligatoriamente con el modelo de activos.

En la población con una enfermedad crónica, la actitud de los profesionales en la atención clínica debe ser la que preserve o restablezca la mayor autonomía posible del paciente, es decir que prevenga o evite la dependencia y empodere a los pacientes y a sus familias. La capacitación para el empoderamiento debe tomar la forma de educación para la salud tal como la hemos conceptualizado anteriormente, como educación liberadora, con el modelo de Paulo Freire, basada en el entorno y en los activos de salud de los pacientes y de la comunidad. No se ha encontrado efectividad en la educación prestada en el entorno de la consulta y deben por tanto plantearse con creatividad las decisiones sobre los entornos más adecuados para la educación para la salud de los pacientes crónicos.

Las intervenciones preventivas en población sana deben limitarse a aquellas de efectividad conocida y balance beneficio-riesgo favorable. Nunca debe aceptarse una actividad preventiva que convierta a la persona sana en un «falso enfermo». Si no podemos, desde la consulta, aumentar el control del paciente sobre su propia salud, se deberían al menos eliminar de la práctica clínica aquellas actividades preventivas que vayan en contra de dicho control y cuyo resultado sea la medicalización. En este terreno, mi opinión es que la voluntad de incorporar la prevención universal en la práctica asistencial mediante los paquetes preventivos por edad y sexo ha hecho más daño que bien a la práctica clínica, convirtiendo el «trabajo vivo» que es realizar una historia clínica, en aplicar mecánicamente lo que toca para esa edad y sexo. Compartiremos el concepto de «trabajo vivo» en un corolario al final de este documento.

Las intervenciones de prevención primaria en la población con enfermedades crónicas (consideradas «prevención secundaria», pues ya tienen una enfermedad) tienen en general mejor balance beneficio-riesgo a causa del mayor riesgo de complicaciones por la propia enfermedad, pero ello tampoco debe considerarse una verdad universal, pues la polimedicación también aumenta el riesgo (p. ej., de la antiagregación o de la anticoagulación) y empieza a discutirse el beneficio exento de riesgo de disminuir cada vez más los umbrales de buen control (ejemplos de la presión arterial, la glicemia y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad [c-LDL]).

Los cribados en población sana no deben considerarse intervenciones preventivas, ya que no solo no promocionan la salud, sino que promocionan la enfermedad, pues la detectan antes y a veces falsamente. Solo están justificados si van a modificar la historia natural de la enfermedad. Además, deben llevarse a cabo como intervenciones poblacionales: como intervenciones individuales, es decir indicadas a través de la consulta como cribados oportunistas, están sometidas a la «ley de atención inversa», es decir se aplicarán con mayor frecuencia en la población que menos las necesita y, por tanto, los test tendrán un bajo valor predictivo.

Intervenciones desde la atención primaria sobre los determinantes de la salud

Dada la evidencia que los enfoques de promoción de la salud son más efectivos si combinan elementos de las cinco líneas de acción establecidas en la Conferencia de Ottawa, no podemos conformarnos con trabajar en el modelo de activos en salud solo en la consulta de Atención Primaria. A la estrategia de ayudar a los pacientes a identificar sus fortalezas y ponerlas en acción en favor de su salud, hemos de integrar acciones colectivas identificadas por las siguientes líneas de la Carta de Ottawa: la creación de ambientes favorecedores, el refuerzo de la acción comunitaria y el desarrollo de políticas públicas saludables. Para ello, la única estrategia posible desde nuestro nivel (la Atención Primaria de salud) es el trabajo local en red con instituciones, servicios y ciudadanía.

Desde la óptica de la promoción de la salud, las intervenciones colectivas deben seguir los siguientes principios establecidos por el grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud europea de 1984¹⁸, es decir:

1. Implicar a la población en su conjunto y en el contexto de su vida diaria.
2. Centrarse en la acción sobre las causas o determinantes de la salud para asegurar que el ambiente que está más allá del control de los individuos sea favorable a la salud.
3. Combinar diversos métodos y líneas de acción, incluyendo comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario.
4. Aspirar a la participación efectiva de la población.
5. Tomar roles de facilitación, mediación y abogacía, pues la promoción de la salud es básicamente una actividad del ámbito de la salud y del ámbito social, y no un servicio médico.

Corolario: el trabajo vivo de los profesionales de salud

En el modelo de «cartografía» del trabajo propuesto por Emerson Merhy¹⁹, se analizan los procesos de reestructuración productiva en el sector salud, partiendo de la idea de que el ingreso de la tecnología en el sector ha anulado el trabajo vivo de los profesionales de la misma forma que en otros sectores y otros procesos de transición tecnológica. La idea original de Merhy es incluir en el concepto de tecnología no solo los equipamientos (que llama «tecnologías duras»), sino también la estructuración de la práctica de los profesionales a través de normas y procedimientos (que llama «tecnologías blandas-duras»), que relegan, ambas, a las «tecnologías blandas», las propias de la relación entre personas y que se dan en un momento singular entre seres humanos también singulares, lo que llama «trabajo vivo en acto». Las guías, protocolos, medicina basada en la evidencia, etc., capturan el trabajo vivo de los profesionales convirtiéndolo en trabajo muerto.

En una Atención Primaria de Salud basada en la relación deben preservarse los espacios de trabajo vivo en la relación entre profesionales y usuarios de los servicios y entre profesionales y comunidad como lugares de construcción del cuidado en salud²⁰. La forma de preservarlos será utilizando las guías solo como fuentes de información y no como protocolos de trabajo. Esto se aplica obviamente también a las guías de servicios preventivos, mal llamadas en algunas ocasiones «preventivos y de promoción de la salud».

Bibliografía

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