Estrategia de promoción de la salud (primera parte)

Qué es la estrategia de la OMS, evolución histórica y situación para siglo XXI, y eficacia y efectividad

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Luis Andrés López-Fernández. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada

«Promoción de la salud»* es una expresión con varios significados diferentes (tabla 1), aunque todos ellos se hallan relacionados entre sí^1-3. Así, por ejemplo, en algunos países, especialmente en Estados Unidos, se utiliza como equivalente a educación para la salud. Desde luego que el origen y el propio contenido de promoción de la salud tienen mucho que ver con la modificación de los estilos de vida de las personas, pero no es solamente eso. Tal como la vamos a considerar aquí, la educación para la salud es una estrategia muy importante que forma parte de la promoción de la salud, pero educación para la salud y promoción de la salud no son conceptos equivalentes.

Promoción de la salud también es considerada en algunos entornos como un conjunto de actividades o acciones de «mejora de la salud». Así, estarían incluidas diversas medidas dirigidas a modificar los comportamientos relacionados con la salud y también actividades que afectarían al medio ambiente. Esta acepción de la expresión promoción de la salud está relacionada con la promoción como parte de la historia natural de la salud-enfermedad y los niveles de prevención de Leavell y Clark. En este sentido, la promoción de la salud se relaciona con la realización de acciones genéricas de mejora de la salud.

Algunas administraciones públicas cuentan con unidades, secciones, direcciones, etc., «de promoción de la salud», las cuales, en general, se responsabilizan de gestionar programas de educación para la salud, de comunicación social o de salud pública.

En todas estas acepciones, promoción de la salud aparece separada de las actividades de asistencia sanitaria, de forma que tendría poco que ver con el trabajo de los médicos en sus consultas o con los hospitales. Sin embargo, existe otra perspectiva de este concepto que sí afectaría a la forma de trabajar de los profesionales sanitarios y a los propios servicios de salud, y en la que se enmarcarían los «hospitales promotores de salud». En este sentido, la promoción de la salud sería un enfoque, una forma de pensar en la salud^3,4.

En este artículo se describirá esta acepción de promoción de la salud como marco conceptual³, que en definitiva significa una determinada forma de interpretar los problemas de salud individual y colectiva, y también nos sugiere estrategias alternativas de intervención para enfrentarlos.

En primer lugar vamos a realizar una aproximación histórica al concepto de promoción de la salud, haciendo especial énfasis a los elementos más centrales recogidos en la Carta de Ottawa y desarrollados en las siguientes declaraciones de promoción de la salud. Esta aproximación se acercará hasta nuestros tiempos, para acabar describiendo aquello en lo que estamos avanzando en estos últimos años.

Una aproximación histórica: hasta la Carta de Ottawa

Aunque podríamos irnos muy lejos en la historia para encontrar las raíces del concepto de promoción de la salud, vamos a hacer una pequeña reflexión sobre aportaciones y acontecimientos de los últimos 50 años (tabla 2). Uno de los autores más referenciados en los estudios sobre este tema es Thomas McKeown⁵. Este salubrista británico llegó a la conclusión de que los servicios sanitarios y los médicos habían contribuido en menor proporción de la habitualmente supuesta a la importante reducción de la mortalidad que se había producido en Inglaterra y Gales en los dos últimos siglos. En las décadas de 1960 y 1970 se estaba en plena expansión del modelo hospitalocéntrico y tecnológico de la medicina, y la afirmación de McKeown cuestionaba el supuesto poder de los médicos sobre la vida y la muerte. La salud y la enfermedad, afirmaba McKeown, estarían condicionadas por determinantes ambientales y por la conducta de las personas fundamentalmente, y los servicios sanitarios tendrían un papel relativamente menos importante que el tácitamente previsto en las facultades de medicina, la profesión médica y el conjunto de la sociedad.

La reducción de la mortalidad desde el siglo XVIII hasta 1950 fue posible gracias a las mejoras en la nutrición obtenidas a partir de las innovaciones agrícolas y el comercio; a las mejoras conseguidas con la introducción de medidas de saneamiento y actuaciones medioambientales en las ciudades, y en tercer lugar, gracias a la reducción voluntaria del tamaño familiar; esto es, gracias al deseo de las familias de tener menos hijos.

Como vemos, las modificaciones del entorno ambiental (mejora de la nutrición y saneamiento) y los cambios de conducta de los ciudadanos (reducción del tamaño familiar) son responsables de efectos relevantes en la disminución de la mortalidad. Piénsese que el tener menos hijos fue un hecho que se pudo observar en las familias antes de que se dispusiera de medios anticonceptivos eficaces. Según los estudios de McKeown, los servicios sanitarios colaboraron en muy escasa proporción en la reducción de las tasas de mortalidad. La vacunación antivariólica, algún tipo de cirugía y, ya de forma tardía en el período que estudia, algún quimioterápico y la penicilina. Tenemos identificados en McKeown los más importantes «determinantes» de la salud que han llegado hasta nuestros días: los ambientales y las condiciones de vida, los factores conductuales y los propios servicios de salud.

Si McKeown analiza el pasado para llegar a esa conclusión, Milton Terris⁶ reflexiona sobre la situación en las décadas de 1970 y 1980. Analizando las causas de mortalidad más relevantes de los países desarrollados, concluye que serían cambios en el ambiente político-sociales (especialmente medidas legislativas y fiscales) y cambios de conducta personal los que harían posible una «segunda revolución epidemiológica»: que seamos capaces de enfrentarnos a las enfermedades crónicas y a las derivadas de las violencias como causas de muerte. No obstante, algunas de las predicciones de Milton Terris no se han cumplido de la forma que esperaba. Los exámenes en masa de detección precoz se han encontrado con grandes limitaciones en su efectividad real y contrapesando ventajas e inconvenientes, ya que naturalmente, como todas las intervenciones tienen a veces consecuencias negativas. Además «la humanidad no ha vencido a las enfermedades infecciosas». Desde esas predicciones han aparecido más de 40 enfermedades nuevas de tipo infeccioso con alta incidencia y problemática, como el sida, el síndrome respiratorio agudo y grave (SARS, por sus siglas en inglés), enfermedades vinculadas con priones, como la de las vacas locas, otras como el virus del Nilo, y muchas otras, pero es que, además, han reemergido con fuerza otros problemas que creíamos superados como la malaria, el dengue, la tuberculosis multidrogorresistente. En definitiva, ha cambiado el patrón de mortalidad básico, pero se ha producido una «acumulación epidemiológica» más que una transición epidemiológica.

Con estos antecedentes, en 1974 el gobierno canadiense publicó el documento Nuevas perspectivas para la salud de los canadienses, más conocido como Informe Lalonde⁷, donde se plantean un conjunto de medidas que asumen con claridad el planteamiento de que son cambios en los estilos de vida de las personas y modificaciones del entorno, las políticas y las condiciones de vida los potencialmente principales instrumentos para mejorar la salud colectiva. En el documento todavía no se maneja el concepto de promoción de la salud tal y como lo estamos comentando, pero sus planteamientos generales ya están trazados. El nombre que adopta el marco del informe es el de «modelo del campo de la salud», claro precursor del más reciente «modelo de los determinantes sociales de salud».

En 1978 en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada en Alma-Ata⁸, se da un paso trascendental en la asunción por parte de la mayor parte de los gobiernos del mundo de que la «salud se crea y se destruye en los lugares donde viven y trabajan las personas» y que la parte menos «tecnologizada» y más polivalente del sistema sanitario, esto es, la asistencia primaria, es donde existen más posibilidades de ser eficaces en la mejora de la salud de las personas desde los servicios de salud.

La estrategia de Atención Primaria de Salud tuvo un éxito desigual a la hora de generar cambios en los distintos países del mundo. De hecho, algunas interpretaciones del concepto de Atención Primaria de Salud se realizaron desde una perspectiva neoliberal, influida por el Consenso de Washington y en la línea de su versión en el campo de la salud que fue el libro Invertir en salud del Banco Mundial en 1993⁹. Sin embargo, la interpretación más «social» e igualitaria dio lugar al concepto de «promoción de la salud».

En estos mismos años, y muy relacionado con el concepto de Atención Primaria, la Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó la Estrategia de Salud para Todos en el año 2000, que defendía que los planteamientos relacionados con la disminución de las desigualdades sociales y la implantación de sistemas de salud de cobertura universal son la evolución lógica en los países del mundo, idea que, por cierto, compartíamos una buena proporción de profesionales de Atención Primaria y de la salud pública española durante los años ochenta. Pero aunque a nivel nacional, en España, sí se pudo mantener una cierta hegemonía de esta visión cara a la redacción de la Ley General de Sanidad y en la creación del Sistema Nacional de Salud, a nivel mundial, y también en España después, la perspectiva neoliberal de las épocas de Reagan y Thatcher durante la década de 1980 y siguientes hicieron fracasar de manera rotunda la iniciativa de Salud para Todos en el año 2000.

También en las décadas de 1970 y 1980 se produjeron innovaciones importantes en nuestra concepción de la salud relacionadas con el trabajo de Abraham Antonovski¹⁰. Su aportación no se incorporó al acervo general de la promoción de la salud hasta la década de 1990, cuando la corriente de la «salutogénesis» ya se fundió con la corriente general de la Carta de Ottawa. No obstante, algunos precursores como Duhl y Hancock¹¹ ya lo incorporaron a su documento Ciudades saludables, preparado para la reunión de Lisboa de 1986. La perspectiva de la «salutogénesis» (figura 1) se contrapone a la de la «patogénesis», corriente principal de la medicina y de la salud pública en las que se va creando el nuevo saber pensando en términos de cómo se genera la enfermedad: aprendemos a partir de las enfermedades y de los enfermos para intentar «vencer» las patologías. La salutogénesis supone una estrategia diferente: tratamos de aprender por qué tienen salud los que están sanos, por qué esas personas resisten mejor las infecciones, por qué esas comunidades viven sanas tantos más años. No es solo una postura teórica, es una forma diferente de crear conocimiento y una forma diferente de trabajar en salud pública y Atención Primaria. El enfoque adopta en nuestro tiempo el nombre de «modelo de los activos»¹², que no es una alternativa al modelo habitual entrado en el déficit, sino que son modelos complementarios. En estos momentos el modelo de los activos se está explorando con mucho interés en nuestro país¹³.

En el ambiente de la década de 1970 y los primeros años de la de 1980 se produce también una importante reflexión crítica sobre los servicios sanitarios por parte de algunos autores y movimientos sociales como el ecologismo y el feminismo¹.

En el principio de los años ochenta, con la participación de varios grupos de trabajo nucleados en torno a la Oficina Regional Europea de la OMS, con la presencia de personas principalmente del primer mundo, con muchas mujeres, con profesionales de las ciencias sociales, con las aportaciones ecologistas y «verdes», se va configurando una «adaptación» de la filosofía de Atención Primaria de Salud, pero con algunos «acentos» un poco distintos. Esta idea se va consolidando y extendiendo hasta que, en noviembre de 1986, en la ciudad de Ottawa, se da a conocer la Carta de Ottawa, que sintetiza y oficializa el concepto de promoción de la salud en el marco de la I Conferencia Internacional de Promoción de la Salud¹⁴.

El marco conceptual de promoción de la salud. Algo más que Ottawa

La promoción de la salud es una forma de pensar en la salud que supone que algunas ideas e instrumentos son más importantes que otros para interpretar y mejorar la salud de la gente. Una idea fundamental que subyace en el concepto de promoción de la salud es pensar que tener salud es algo más que no estar enfermo. La salud tiene una triple dimensión en sus aspectos físicos (y biológicos), psicológicos y sociales. Esto significa que pueden buscarse mejoras en la salud en los tres aspectos, aunque, desde luego, no sean siempre separables. Está claro que nos podemos «sentir» enfermos o la sociedad nos puede asignar el papel de enfermos, sin tener ninguna afectación orgánica o fisiológica. También nos podemos «sentir» sanos y tener algún tipo de problema biológico. La promoción de la salud reconoce este enfoque biosicosocial en su conceptualización de lo que es salud y enfermedad (tabla 3).

Existe otra idea importante entre las bases conceptuales de promoción de la salud y es que la mejora de la salud se puede obtener tanto luchando «contra» la enfermedad como buscando de forma activa y positiva la salud. El enfrentar la enfermedad es la respuesta clásica de la medicina (intentar curar) y la que corresponde al enfoque de la prevención. Curar y prevenir son objetivos para reducir la enfermedad. La promoción propone intentar mejorar la salud en un sentido positivo: el modelo salutogénico¹⁰ antes comentado (figura 1).

Naturalmente que esas dos estrategias de lucha contra lo negativo (curar y prevenir) y de lucha por lo positivo son complementarias y necesarias. Ya se ha comentado. Se trata de ampliar el objetivo de mejora de la salud, y en vez de intentar curar la enfermedad solo en su dimensión biológica, la promoción de la salud propone que también deben ser objeto de interés los otros espacios señalados en la tabla 3.

En la Carta de Ottawa están sintetizadas estas ideas como «campos de acción de la promoción de la salud» (figura 2). El marco conceptual de promoción de la salud está formado por más ideas, pero quizá estas cinco propuestas sean las más importantes para entender esta perspectiva de la salud pública (lectura complementaria 1).

La elaboración de políticas saludables es uno de los principales instrumentos para mejorar la salud colectiva. Una política saludable es mucho más que una política de servicios de salud, aunque la incluye. Una política saludable es incorporar el «valor» salud, la «importancia de la salud», en el proceso de toma de decisiones políticas. Supone tener en cuenta que casi todas las decisiones políticas relevantes repercuten en la salud de la gente. Conseguir que los políticos tengan en cuenta las consecuencias para la salud de sus decisiones y elaborar políticas explícitas que intenten lograr la mejora de la salud es una de las propuestas fundamentales de la promoción de la salud; es decir, incorporar el valor de la salud en la agenda política.

En la actualidad, un concepto fundamental vinculado con esta idea es «salud en todas las políticas» que comentaremos más adelante.

Crear medios ambientes saludables es otro campo de acción de la promoción de la salud. El hacer fáciles las elecciones sanas para las personas es una guía para la acción clave cuando trabajamos con este marco. La importancia del entorno de vida o de aprendizaje como determinante de la salud forma parte de todas las perspectivas de la salud pública de carácter social, y la promoción de la salud es una de ellas. El concepto de medio ambiente no incluye solo el ambiente biofísico, sino que engloba también la dimensión social, como pueden ser las redes de articulación social y el «ambiente» legislativo y cultural en los que se desarrolla la vida de las poblaciones. Una de las líneas de desarrollo de la promoción de la salud con más éxito en estas tres décadas ha sido precisamente la de la creación de entornos saludables, como ciudades saludables, escuelas promotoras de salud, centros de trabajo saludables y un largo etcétera, que mediante la estrategia del trabajo en red han generado una experiencia muy importante de trabajo concreto en promoción de la salud.

Reforzar la acción social en salud es otra estrategia para mejorar la salud colectiva. Las sociedades realizan una enorme cantidad de esfuerzos para enfrentar la problemática salud-enfermedad: grupos informales o asociaciones formalizadas que se ocupan de determinados problemas (madres contra la droga, comités antisida, alcohólicos anónimos, etc.), otras asociaciones dirigidas a fines no sanitarios generan acciones que repercuten sobre la salud (deportivas, religiosas, políticas etc.), madres que dan cuidados de salud a sus hijos pequeños, a sus maridos, personas que cuidan a sus vecinos ancianos o enfermos, etc. En Europa, la OMS calcula que los cuidados informales de salud suponen el 88% de cuidados sanitarios totales de las sociedades europeas. Esto es, que si contabilizamos el tiempo total que se dedica en una sociedad a cuidar la enfermedad, el tiempo que aportan los médicos y las enfermeras en los hospitales y centros de Atención Primaria públicos y privados suponen el 12%, el resto lo brinda la propia sociedad de manera informal. Reforzar esta gran actividad social en salud, ayudando a que se haga mejor, es una forma de mejorar la salud colectiva.

Desarrollar las habilidades personales en el cuidado de la propia salud es otra forma de mejorar la salud. Muchas de las enfermedades que afectan a las poblaciones están relacionadas con comportamientos de las personas, con sus estilos de vida. Fumar, conducir rápido, preferencias alimentarias y muchas más son determinantes de algunas enfermedades; así pues, cambiar algunos hábitos de conducta puede ser la manera más eficaz de prevenir muchas patologías.

Está claro que los condicionantes del estilo de vida y del medio ambiente se entrecruzan muchas veces, por lo que los cambios en los comportamientos se deben acompañar de medidas legislativas o aporte de recursos que hagan posibles los cambios en la conducta de las personas.

En esta línea, sería necesario tener presente que el último campo de acción que citamos en esta visión de promoción de la salud es reorientar los servicios sanitarios⁶. Necesitamos unos servicios de salud que crean de verdad que la salud y la enfermedad dependen más de condicionantes sociales, educativos y políticos que de la tecnología sofisticada de los hospitales. Necesitamos unos servicios sanitarios que reorienten su trabajo asumiendo que son un instrumento más de la sociedad para enfrentar a la enfermedad, pero no el único instrumento (lectura complementaria 2).

Los servicios sanitarios tienen un importante papel que cumplir en la lucha de la sociedad contra la enfermedad y la muerte, pero tienen que cambiar su propia estructura de funcionamiento priorizando la Atención Primaria y cambiando su orientación hacia la prevención y la educación para la salud.

Promoción de la salud es pensar que para mejorar la salud colectiva es importante elaborar políticas saludables, crear entornos favorables para la salud, reforzar la acción social en salud, desarrollar las habilidades personales y reorientar los servicios sanitarios. Promoción de la Salud es utilizar estos instrumentos para mejorar la salud pública.

Aportaciones a la promoción de la salud después de la Carta de Ottawa

A partir de la Carta de Ottawa el concepto de promoción de la salud ha tenido una importante difusión en todo el mundo y ha generado un autentico movimiento de cambio en la salud pública, tanto dentro de los servicios sanitarios como fuera de ellos. Naturalmente, la propia acción ha propiciado nuevas evoluciones de la idea, así como diferentes interpretaciones por parte de distintos profesionales y otros actores sociales.

En los años que siguen a 1986 se puede observar la profundización y el desarrollo del concepto de promoción de la salud a partir de declaraciones y manifiestos generados en distintas ciudades de todo el mundo en las que la OMS ha propiciado la realización de congresos y reuniones; Adelaida, Sundsvall, Yakarta, México, Bangkok, Nairobi y Helsinki, han sido sucesivamente las sedes de las conferencias mundiales. Todas las declaraciones se pueden encontrar en http://www2.paho.org/hiap/.

Durante los años noventa la idea de promoción de la salud se vio reforzada por las ya comentadas aportaciones de la salutogésis¹⁰. También, y en el sentido inverso, el enfoque de promoción de la salud está compitiendo en estas dos últimas décadas con las perspectivas sanitarias de la época neoliberal, con su expresión más nítida en los posicionamientos ya citados del Banco Mundial que desprestigiaron las ideas de Alma-Ata para convertirlas en una asistencia médica restrictiva y «recomendada» solo para países pobres, y las ideas de promoción convertidas en planteamientos centrados en los estilos de vida y la conducta de las personas, como si fueran decisiones únicamente individuales, sin bases causales sociales y «culpabilizando a las víctimas», como si sus elecciones fueran libres y no tuvieran detrás condicionamientos sociales y políticos que afectan a las diferentes capacidades de las personas para adoptar estilos de vida saludables. Muchas de las críticas al enfoque de promoción de la salud son en realidad críticas a estas maneras incorrectas de entender la promoción de salud¹⁵.

Alrededor del año 2000 se está produciendo un interesantísimo aporte a la salud pública derivada de los Estudios de Withehall y toda la línea de estudio de Michael Marmott¹⁶. Así, por ejemplo, al estudiar la mortalidad entre funcionarios ingleses de ambos sexos que tenían satisfechas necesidades básicas como un trabajo, vivienda y alimentación, entre otras, se observó diferencias en la edad de fallecimiento según el tipo de ocupación de estas personas. Y estas diferencias eran importantes, entre 5 o 7 años de mayor o menor longevidad. Las causas asociadas a este hecho podrían ser, como en parte lo son, por la existencia de diferentes conductas, estilos de vida y factores de riesgo. En efecto, los funcionarios que realizaban trabajos manuales tenían mayor obesidad, o tabaquismo, o cifras de colesterol más altas que los profesionales. Y eso explica una parte de la diferente longevidad. Pero al corregir estos factores en el análisis y colocarlos a todos en igualdad de condiciones respecto a estos factores y variables queda una proporción importante de la mortalidad que no es explicada por estas situaciones, en torno al 70%. De alguna manera «descubrimos» que la desigualdad social en sí era una causa importante de enfermedad y muerte¹⁷. La importancia de la desigualdad como causa de muerte y mala salud es muy alta.

Siguiendo con nuestra historia, en el año 2005 la OMS puso en marcha a la Comisión Mundial de los Determinantes Sociales de Salud¹⁸ (lectura complementaria 3). Coloca como foco la lucha contra las desigualdades, incorpora los determinantes más clásicos, como estilos de vida y condiciones de vida, y los articula con los determinantes más políticos y sociales, generando un modelo útil para el trabajo y de acuerdo con nuestros conocimientos actuales en salud¹⁹. La publicación del Informe de la Comisión Mundial coincidió con el estallido de la crisis financiera mundial en el otoño de 2008.

Para finalizar esta aproximación histórica, probablemente uno de los conceptos centrales para entender el avance en nuestra conceptualización de la salud sea el concepto de «Salud en Todas las Políticas», elegido como lema de la VIII Conferencia Global de Promoción de la Salud²⁰ que tuvo lugar en Helsinki en junio de 2013. Salud en Todas las Políticas es heredera de la idea de la importancia de la Acción Intersectorial formulada en Alma-Ata y un desarrollo del primer campo de acción de la Carta de Ottawa, el de «elaborar políticas saludables». Ahora se define con toda claridad como es en los ámbitos de fuera del sector salud donde se libra la batalla importante para mejorar la salud colectiva y luchar contra las desigualdades de la salud. Propone utilizar el marco de los determinantes sociales de la salud para dialogar con los otros sectores y encontrar en sus decisiones políticas y en el campo de sus propias responsabilidades el camino para mejorar la salud de todas las personas.

 Bibliografía

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 *En la elaboración de este artículo se han utilizado materiales no publicados de un documento de trabajo escrito por el autor y por José Manuel Aranda Regules y Mariano Hernán.