Juan Antonio García Pastor. Centro de Salud de Santa María de Guía, Gran Canaria

Resumen

La exclusiva atención directa individual es insuficiente, porque creo que es imposible que desde una única perspectiva podamos ver todo el territorio.

Si pensamos en cómo definir la enfermedad, podemos ver que a la mayoría se nos ocurren conceptos negativos, pero si pensamos en la salud, la cosa cambia; vemos vida, armonía, equilibrio, capacidad, bienestar, gozo, alegría, paz, solidaridad, entendimiento, etc.

Cuando atiendo a una persona, ¿tiendo de entrada a observar un enfoque comunitario, además de individual o familiar, o me decanto por este enfoque comunitario solo cuando la situación lo requiere?

Porque lo que yo quiero es prestar una atención integral a los individuos y resolver una serie de problemas de salud que son difíciles de solucionar desde esta exclusiva atención directa individual. Me muevo en este enfoque comunitario porque me abre más posibilidades, más variedades, y me permite desarrollar nuevos procesos y divisar nuevas alternativas.

Mi foco de atención son las personas dentro de su entorno, dentro de sus proyectos de vida. Siento que mis posibilidades de éxito aumentan si atiendo las creencias, lo valores y las emociones de los demás. Ello me permite empatizar más y evaluar mejor y más precozmente las respuestas a los cuidados.

El enfoque individual, familiar y comunitario me da una panorámica general de cada caso y la dirección global hacia la que deben dirigirse los cuidados. Me facilita encajar todos los elementos y la delegación y atribución de tareas y actividades.

Palabras clave: Medicina Familiar y Comunitaria, atención integral de salud, enfermedad crónica, atención al paciente.

¿Por qué un estilo de pensamiento comunitario?

Creo que la exclusiva o preponderante atención directa individual de los profesionales de Atención Primaria es insuficiente para solucionar todos los problemas de salud simplemente porque es imposible que desde una única perspectiva podamos ver todo el territorio.

Pienso que sin un abordaje multisectorial y comunitario y sin la participación de las instituciones, de la ciudadanía y de los servicios, los profesionales sanitarios nos vemos impotentes para resolver una lista creciente de problemas frecuentes y habituales. Además, deberíamos observar a la comunidad como un sujeto de atención que sufre desigualdades en salud y programar e implementar intervenciones para abordar estos problemas de salud.

La realidad de nuestra actividad profesional necesita que tengamos presente todos los enfoques asistenciales.

El enfoque comunitario de las enfermedades crónicas ayuda a concebir esta atención desde un aspecto positivo. Mientras la atención individual se centra en la enfermedad (aspecto negativo contra el que se lucha), la atención comunitaria se centra más en la salud, en la calidad de vida y en el bienestar (valores vitales positivos que se defienden y protegen).

Si hacemos un esfuerzo sobre cómo definir la enfermedad, podemos ver que a la mayoría se nos ocurren conceptos negativos (dolor, sufrimiento, muerte, secuelas, complicaciones, limitaciones, ingresos, operaciones, medicinas, etc.), en definitiva, cuestiones que no deseamos. Pero si pensamos en la salud, la cosa cambia; vemos vida, armonía, equilibrio, capacidad, bienestar, gozo, alegría, paz, solidaridad, entendimiento, etc. Esta concepción más positivista del enfoque comunitario enciende nuestra motivación. Nos estimula hacia equivalencias de criterio que son importantes, que significan algo positivo para nosotros.

No digo que dejemos de hacer lo que venimos haciendo, solo que incluyamos cosas diferentes en nuestra actividad. Si seguimos haciendo lo que siempre hemos hecho, continuaremos obteniendo los mismos resultados. Por ello, cuando tengamos un cúmulo de soluciones ineficaces como resultado de nuestra actividad, paremos y observemos perspectivas y enfoques, no diferentes, solo complementarios.

Es posible que se pregunten qué tiene que ver el enfoque comunitario con las enfermedades crónicas. En el Máster de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas en Atención Primaria, hablamos de una serie de enfermedades crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión arterial, la diabetes, el cáncer, la salud mental o el tabaquismo.

Nuestro estado de salud mental, por ejemplo, depende de la calidad de las relaciones sociales y de la existencia de confianza, obligaciones mutuas y respeto dentro de la comunidad. Las sociedades más igualitarias y con más alta cohesión social poseen los mejores niveles de salud. Esto se podría mejorar en nuestro país si cambiáramos los entornos escolares, laborales y comunitarios y se diseñaran instalaciones que fomentaran el encuentro y la interacción social. Con estas medidas se favorecería la sensación de apoyo y el refuerzo de la autoestima en unos momentos en los que el desempleo y los trabajos precarios o inseguros producen  ansiedad prolongada, depresión, autoestima baja, aislamiento social y falta de control de la vida personal y laboral.

Las enfermedades cardiovasculares son más incidentes en personas de pendiente social baja, en situaciones de exclusión social (pobreza y marginación), en los trabajos con alto grado de exigencias y profundos desequilibrios entre el esfuerzo y la recompensa, en los empleos precarios o inseguros, en el desempleo y en todas las situaciones de estrés. Mientras que las enfermedades pulmonares dependen del tabaquismo y de algunos trabajos peligrosos e inseguros, y la diabetes se ve influenciada por la alimentación y por los cuidados prenatales y de la primera infancia.

Les recomiendo un libro de R. Wilkinson y M. Marmot, Los hechos probados (Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006) para tener una nueva visión sobre los principales determinantes sociales de la salud y sobre el enfoque comunitario de nuestra atención para poder acometer toda una serie de problemas de salud y de enfermedades concretas. Sería una perspectiva más integral e integradora de nuestra actividad profesional.

¿Cómo es mi estilo de pensamiento comunitario?

Cuando atiendo a una persona, ¿tiendo de entrada a observar un enfoque comunitario, además de individual o familiar, o bien, aunque piense en estos aspectos, opto por el enfoque comunitario solo cuando la situación lo requiere? ¿Únicamente pienso al respecto cuando otros han iniciado la acción, y aguardo esos momentos para actuar?

En mi caso, yo quiero prestar una atención integral de los individuos y resolver una serie de problemas de salud que son difíciles de solucionar desde la exclusiva atención directa individual.

Veo a las personas en un núcleo, envueltas, a modo de capas de cebolla, de su pareja, de su familia, de su entorno social, de su trabajo u ocupaciones y de aficiones deportivas, culturales, artísticas, e influenciadas por sus proyectos, por sus recursos, por sus capacidades, por sus emociones, por sus creencias, por sus valores, por quiénes sienten que son, por el papel que tienen en cada uno de estos entornos.

Para mí es importante que cada uno tome sus decisiones, y estas deben adaptarse a las propias circunstancias, lo que solo se alcanza si se está integrado en el entorno. Me centro en un modelo biopsicosocial, y para alcanzar el éxito en mi atención, incluyo a las personas, recursos y situaciones relacionadas con el paciente.

Me muevo en este enfoque comunitario porque me abre más posibilidades y más variedades, y porque me permite desarrollar nuevos procesos y divisar nuevas alternativas. Aunque, secundariamente, cumplo con mis obligaciones y compromisos y sigo considerando las opciones conocidas y formales.

Mi foco de atención son las personas dentro de su entorno, dentro de sus proyectos de vida. Siento que mis posibilidades de éxito aumentan si atiendo las creencias, lo valores y las emociones de los demás. Ello me permite empatizar más y evaluar mejor y más precozmente las respuestas a los cuidados.

Observo las diferencias que se producen en el paciente. Los cambios que se originan en las diferentes esferas de la persona enferma, no sólo en el estado clínico. ¿Cómo ha repercutido la enfermedad en la pareja? ¿Cómo es ahora la organización familiar? ¿Qué consecuencias ha tenido en la dinámica familiar este acontecimiento vital estresante? ¿El paciente ha dejado el trabajo? ¿Alguien de la familia ha tenido que dejar de trabajar  para cuidarlo? ¿Mantiene sus relaciones sociales? ¿Lo visitan sus amigos y allegados? ¿Cómo está su situación económica ahora? ¿Dónde vive? ¿Existen barreras arquitectónicas? ¿Cómo es la cohesión social en el barrio dónde vive? ¿Cómo pasa su tiempo libre? ¿Tocaba algún instrumento y lo puede seguir tocando? ¿Leía y sigue leyendo?

Pero no solo el paciente experimenta cambios en su vida, también se producen cambios en el día a día de las personas de su entorno.

Paralelamente, busco las similitudes que este caso tiene con otros casos. Veo cómo van encajando las cosas. Ello me permite percatarme de los estados de todos los protagonistas e introducir soluciones o estrategias ya útiles y efectivas en circunstancias similares.

El enfoque individual, familiar y comunitario me da una panorámica general de cada caso y me indica la dirección global que deben tomar los cuidados. Me facilita encajar todos los elementos y la delegación y atribución de tareas y actividades.

Desde esta visión general, me centro en cómo organizar los cuidados y puedo separar los pasos y los procesos de forma más específica y más definida, concentrándome en los detalles y en la secuencia de las actuaciones, pero sin abandonar la perspectiva global del marco general de la atención.

Mi marco de referencia para actuar comunitariamente radica en dos focos principales. Por un lado, en la Medicina Familiar y Comunitaria, que marca unas competencias y unos perfiles profesionales con los que estoy comprometido y con los que me siento a gusto por las obligaciones que emanan de estas competencias y perfiles. Tiene unos criterios de responsabilidad y de sentido del deber que comparto y respeto. Esta referencia me lleva a considerar habitualmente el entorno comunitario en mis actuaciones. Por otro lado, me baso en los pacientes y su entorno. Mis actuaciones producen una respuesta, un feedback. Las reacciones y las respuestas de los pacientes y su entorno a nuestros planes de actuación, a nuestras tomas de decisiones compartidas, a nuestras implicaciones (ya se limiten tan solo al paciente o abarquen también a su familia y su entorno) son el foco de validación de nuestras acciones y la fuente de motivación de nuestras futuras actividades. Esta forma de observar me permite amoldarme a sus creencias, valores y proyectos, hacer como propias sugerencias, ideas de forma más asertiva que complaciente, y ser flexible y estar atento a los devenires.

Suelo percibir estos cuidados como un continuo en el tiempo.

Vivo en el presente la atención de cada paciente. Nuestra asistencia tiene mucho de longitudinal y de continuidad en el tiempo. Asistimos a personas que viven en el seno de sus familias y dentro de una comunidad donde acontecen los hechos e interactúan con el paciente.

Cuando sobreviene una patología crónica, mi concepción del futuro es algo borrosa; pueden ser semanas o meses de inexacto contaje; en ese futuro programo las actuaciones que serán flexibles a los acontecimientos que surjan. Aunque sean pautas ulteriores, se estructuran en forma de secuencias desde ahora y hacia delante, sin una conciencia exacta de la duración de cada actuación.

Mis focos de interés en esta estructura temporal poco definida son varios:

1. Las personas que forman parte de la atención. Además del paciente, protagonista principal, sus familiares, allegados y convivientes que van a formar parte del teórico equipo cuidador o que van a interaccionar con los cuidados. Los profesionales que van a participar de forma continuada o puntual en la atención, tanto del entorno sanitario, como de los servicios municipales, los voluntariados, guías espirituales, miembros de ONG, etc. Identifico quiénes son o pueden ser y qué papel van a tener.
2. Las actuaciones que se van a realizar. Observo la organización, eficiencia y flexibilidad del entorno donde se realizan los cuidados. Describo los actos y tareas, sus diferentes etapas y cómo encadenar estas sucesivas fases.
3. Los recursos que pueden usarse, los que están disponibles y accesibles y son factibles, de forma racional y fundamentada.
4. Determinar el adecuado contexto global donde se realizan los cuidados. Por un lado, preciso de un perfil adaptado a la realidad del paciente y su entorno en cuanto a conocimientos, habilidades y, sobre todo, actitudes. Por otro lado, si me paro, observo y me doy cuenta de la información que emana del entorno donde realizo la intervención.
5. El lugar exacto y preciso donde se llevan a cabo los cuidados. Preciso definir con claridad el escenario donde se producen, el entorno, el ambiente, el clima, etc. Así mismo, trato de determinar cuáles son los futuros lugares donde podrían continuar estos cuidados: en el centro de salud, en su propia casa, en otro domicilio, en una residencia, en un centro de crónicos, con ingresos por procesos agudos interrecurrentes, etc.
6. El tiempo que me llevará realizar esos cuidados. ¿Qué agenda organizaré? ¿Qué cadencia de acontecimientos preveo?

Se podría decir que este es mi estilo de pensamiento comunitario

En él, mi plan de actuación tiene un modelo de obtención de objetivos basados en la optimización. Trabajaré lo mejor posible basándome en los recursos que existen. No me centro en conseguir un resultado idealizado o exacto. Esta flexibilidad me permite estar más satisfecho y sentirme más gratificado con mi participación en los cuidados de los pacientes y también avanzar mejor.

Uso una fuente de conocimiento múltiple. Por un lado, sigo modelos organizados, eficientes y avalados de formas de actuación, así como los protocolos acreditados y las indicaciones de expertos en la materia. Pero a veces sigo ejemplos que observo en entornos similares, que han sido válidos, aunque no los entienda del todo, con una actitud abierta y atenta a su eficacia y seguridad.

Mi estilo de trabajo es de cooperación: todos los protagonistas forman parte de un equipo cuidador, compartiendo el control y la responsabilidad global, y realizando funciones, actividades, atribuciones y tareas acordes a sus respectivas competencias.

Desde mi papel de médico de familia, tiendo a dinamizar y cohesionar este equipo cuidador sin imponer una dirección, una organización o una coordinación sin que haya sido consensuada y decidida de forma participada.

Mi estado de conexión con los pacientes y su entorno varía según el momento y según las circunstancias. Tengo un cierto grado de asociación a sus emociones y proyectos para poder empatizar de forma adecuada y para poder tener implicación en los cuidados.

A modo de conclusión

Con mi estilo de pensamiento no pretendo convencer a nadie. Sólo pretendo que observemos a quienes lo hacen de esta forma o que escuchemos a quienes hablan de realizar las tareas con este enfoque, o que leamos a quienes han escrito sobre este modelo de atención, o que hagamos este enfoque para sentir este tipo de experiencias.

Puede que algunos se convenzan de forma automática de la efectividad de trabajar así, y puede que otros precisen más de un intento o cierto tiempo para persuadirse de ello.

Sea como sea, mantengamos la curiosidad y la motivación en una competencia que es exclusivamente nuestra y que nos identifica profesionalmente. Seamos diferentes y más completos y competentes. Decidamos cambiar nuestro enfoque, expandamos la motivación que nos hizo elegir nuestra especialidad, planifiquemos este cambio y propongámonos tener un compromiso firme para ejecutar nuestro trabajo con este enfoque más global.