Entrevista a María José Aguilar Idáñez

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Blanca Botello Díaz. Miembro del comité editorial de Comunidad. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, Distrito Sanitario de Atención Primaria Condado Campiña. Servicio Andaluz de Salud

Javier Júdez. Miembro del comité editorial de Comunidad. Doctor en Medicina. Director del Departamento de Gestión del Conocimiento. Sociedad Española de Patología Digestiva. Madrid

Para contactar:

Blanca Botello Díaz: blancabotellodiaz@gmail.com

María José Aguilar Idáñez

♦ El modelo sanitario español actual, desarrollado a partir de la Ley General de Sanidad, concibió la Atención Primaria en Salud (APS) como estructura esencial que debe ofrecer una atención comunitaria a los problemas relacionados con la salud. ¿Cuál es su concepción de la atención comunitaria de la salud?

Mi concepción de la atención comunitaria de la salud coincide plenamente con los elementos principales que incorporó la Conferencia de Alma Ata, en 1978, y que todavía hoy no se han desarrollado en nuestro país, al menos del modo y con la intensidad necesarias. Me refiero a los siguientes elementos: «atención sanitaria mediante la plena participación de la comunidad […], con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. […] La APS forma parte del Sistema Nacional de Salud (SNS) y del desarrollo económico y social global de la comunidad». Es decir, no puede haber APS real sin la participación plena y la autodeterminación de la comunidad. Y esa autodeterminación y participación plenas no están siendo, precisamente, el eje central (ni siquiera son un eje) de la actual APS en España. El único elemento de la APS que en España se ha desarrollado es el referido a la prestación de servicios de salud en el territorio, con centros y profesionales cercanos al lugar donde habitan las personas. Pero, salvo honrosas excepciones, la promoción y el desarrollo de procesos de participación comunitaria en salud, siguen siendo, a mi juicio, eso: algo excepcional, cuando deberían ser la norma y lo habitual.

♦ ¿Considera que nuestro sistema sanitario actual está consiguiendo ofrecer una orientación comunitaria? ¿Cuáles son los aspectos que sería necesario desarrollar?

Como he dicho en mi respuesta anterior, la orientación comunitaria del sistema sanitario no es precisamente uno de sus rasgos característicos. Por las investigaciones y estudios que conozco, la orientación comunitaria en Atención Primaria (AP) sigue siendo algo muy relacionado con el perfil y orientación personal de los profesionales sanitarios concretos. No es algo organizacional ni estructural que el sistema determine que hay que llevar a cabo. Más bien depende del enfoque que ciertos miembros del equipo de Atención Primaria (EAP) tienen (casi siempre una ínfima minoría), y de la preparación que estos tengan en materia de intervención comunitaria (que, lamentablemente, no es una preparación que se adquiera en las facultades de medicina o de enfermería).

Respecto a los aspectos a desarrollar, me parece a mí que una atención sanitaria comunitaria habría de estar basada –en serio y de verdad– en todos los determinantes de la salud (estructurales e intermedios). Habría también que empezar a trabajar en positivo, desarrollando y utilizando los activos de salud de la propia comunidad. Habría, como actitud profesional, que escuchar más y prescribir menos; que cooperar más e imponer menos.

El conocimiento experto no tiene por qué traducirse en una asimetría de poder ni en relaciones humanas jerarquizadas (como ocurre en la actualidad). Tendríamos que ser capaces de modificar nuestra práctica profesional para dejar de ser vigilantes y controladores disciplinarios de los cuerpos y las mentes, y pasar a ser expertos acompañantes de procesos de autonomía y autorrealización personal y social. Hago estas afirmaciones, basándome en una concepción de la salud como «aquella manera de vivir solidaria, autónoma y gozosa», que tan acertada y sencillamente definió el equipo de Jordi Gol, hace 40 años.

♦ ¿Podemos identificar fortalezas en nuestro modelo actual? ¿O, por el contrario, necesitamos cambios radicales en el modelo organizativo?

La fortaleza más importante son los profesionales que existen motivados y con conocimientos y experiencia en materia de promoción de procesos de salud comunitaria y participación. No son la mayoría, pero creo que habría que tomar en consideración sus experiencias y propuestas para introducir en el sistema las modalidades de intervención comunitaria que se han mostrado exitosas, tanto en términos de mejora del estado de salud, como de aumento de la autonomía, la solidaridad y el bienestar de las personas. En todo caso, el sistema necesita cambios que permitan garantizar una adecuada salud comunitaria (no solo individual), porque no es de recibo que este tipo de intervención quede al albur de la buena voluntad o disposición de los profesionales y sus motivaciones personales para llevarla a cabo. Del mismo modo que hay establecidos tiempos de consulta médica, consulta de enfermería, consulta de trabajo social o consulta de pediatría, deben existir tiempos de acción comunitaria no marginales. No puede ser que la acción comunitaria sea algo residual o marginal, hecho en los espacios de tiempo que «sobran» o que se «arañan» de otras tareas. Es importante hacer coincidir esos tiempos con los tiempos de la comunidad (que muy pocas veces coinciden con el horario administrativo estándar), por eso hay que hacer modificaciones y cambios en lo organizacional, en la logística y la distribución de tareas, en los horarios de trabajo, etc. Y también hay que mejorar la formación y el oportuno reciclaje profesional, dado que las universidades no forman adecuadamente en materia de intervención comunitaria ni mucho menos en metodologías participativas. Para desarrollar procesos de participación comunitaria en salud, no es suficiente la buena voluntad ni la motivación para hacerlo, hay que tener herramientas conceptuales, metodológicas y prácticas para poder desarrollar las acciones de manera eficaz y exitosa.

♦ ¿Qué aspectos o qué actitudes de los profesionales sanitarios considera necesario modificar para conseguir una mayor orientación hacia las necesidades de la población?

Existe una continua escisión entre un discurso médico comunitario-hegemonizante y una práctica médica vertical y subordinada, que reproduce la hegemonía del modelo tradicional y curativo de atención, aun cuando ello conduzca a limitar, a hacer perder eficacia a las acciones implementadas para abatir los principales padecimientos. Considero que existen, al menos, cuatro elementos sustantivos que impiden a los profesionales sanitarios llevar a cabo procesos de participación comunitaria en salud, con protagonismo de la comunidad, que funcionan a modo de «resistencias»:1) la asociabilidad en el aprendizaje de ser profesional, que lleva la no incorporación de la importancia del contexto social a lo que le pasa a la comunidad, y a él con el paciente. Hay una ausencia consciente de una concepción de la propia práctica profesional; 2) la ahistoricidad: expresada en la formación «clínica» de médicos, enfermeros y trabajadores sociales. Es secundaria la evaluación del perfil epidemiológico de la comunidad (que en la mayoría de los casos se desconoce) y del país o región, ya que solo se investiga en los centros de salud el pasado reciente (cuando se investiga, que es algo que ocurre solo en un tercio de los equipos). En ningún caso se ha sabido utilizar la historiografía del perfil epidemiológico por falta de formación para hacerlo; 3) el biologismo: el dominio de la concepción biológica, sobre todo del médico, que lleva inexorablemente a una concepción curativa de la práctica médica-sanitaria. Cuestión que no se ha resuelto con la puesta en marcha de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, que está lejos del interés por la acción colectiva o comunitaria, dirigiéndose preferentemente hacia los aspectos curativos individuales; y 4) la asimetría en la relación, tanto en la referida a médico-paciente, como a la relación paciente-institución. Convirtiéndose esta asimetría técnica en una simetría social, donde se niega el saber de la gente por parte del personal médico (considerándolo incorrecto, proveniente de fuentes de poca validez y de una experiencia de automedicación mala), ignorando que ese saber ha sido apropiado muchas veces de forma sintetizada de la propia práctica médica. Estas cuatro resistencias, que a mi juicio impiden el desarrollo amplio y efectivo de los procesos de participación comunitaria en salud, están potenciadas o reducidas, condicionadas o influenciadas en su manifestación por tres factores situacionales: 1) la cultura del grupo social al que pertenezca el sanitario en cuestión (su vida cotidiana); 2) la cultura de su grupo profesional (su formación o cultura más o menos médica, clínica o biologista/curativa); y 3) la determinación, consciente o no, de la institución en la que trabaja (los centros de salud).

♦ Algunos de sus trabajos y escritos se han ocupado de la igualdad y la discriminación ¿Considera que nuestro sistema sanitario es equitativo en la atención que ofrece a nuestros conciudadanos?

Nuestro sistema sanitario no es equitativo, esta es una realidad que demuestran todos los estudios que se han realizado sobre desigualdades en salud en España: existen desigualdades e inequidad tanto entre territorios como entre grupos sociales. Pero, además, nuestro sistema sanitario es también discriminatorio.

La discriminación es una manifestación de un sistema de dominación basado en la racialización de las diferencias; un sistema en el que se articulan las dimensiones interpersonal, institucional y cultural. Este tipo de sistema de dominación se expresa en un conjunto de ideas, discursos y prácticas de discriminación, entre otras (como son las de invisibilización, estigmatización, exclusión, agresión, despojo, etc.). Las políticas públicas, incluyendo la política sanitaria, pueden ser (y de hecho lo son) instrumentos de discriminación. No solo porque incluyan medidas como, por ejemplo, la exclusión sanitaria de determinados grupos, sino también (y esto es lo que nos afecta a todas y cada una de las personas involucradas en el sistema de salud) porque incluye el etnocentrismo culturalista de los profesionales, que suele tener repercusión en su práctica cotidiana.

En el único estudio que se ha realizado hasta la fecha en España (y que ha estado bajo mi dirección, en 2014) sobre prejuicio diferencial hacia grupos de inmigrantes entre grupos profesionales del sistema sanitario, educativo y de servicios sociales, aparece claramente el grupo de profesionales sanitarios como el más prejuicioso. Con unos porcentajes que son realmente preocupantes (de los profesionales sanitarios, un 18,6% manifiesta prejuicio sutil, y un 16,5%, prejuicio manifiesto, claramente xenófobo), es decir, que bastante más de un tercio de los profesionales de la salud tienen un nivel de prejuicio claramente evidente hacia la población inmigrante.

Queda meridianamente claro que, para evitar discriminación e inequidad, los profesionales sanitarios deben modificar actitudes, adquirir competencias interculturales para su intervención con la población y disponer de herramientas metodológicas que les permitan trabajar de forma participativa y consensuada con las personas de su comunidad.

♦ ¿Qué importancia atribuye a las redes sociales como agente que contribuya al bienestar y a la salud de las personas?

Las redes sociales tienen una importancia capital en cualquier tipo de proceso tendente al bienestar y el desarrollo humano pleno. Desde el punto de vista estructural, la caracterización de los sistemas de apoyo social es básicamente de red social. La modalidad en que las personas operan dentro de una comunidad son las redes de comunicación. Es importante que los profesionales sanitarios identifiquen las redes de comunicación más importantes de su comunidad, y que sepan en torno a qué personas se producen más intercambios. Esto nos indicaría cuáles son las personas de mayor influencia y a través de cuáles podemos llegar a otras a las que nos sería difícil llegar nosotros directamente. Saber cuáles son estas redes sociales es algo que podemos ir conociendo a medida que vamos trabajando con la gente, siempre y cuando tengamos una actitud receptiva y seamos buenos observadores. Algunas redes de apoyo social podemos identificarlas con relativa facilidad si existen grupos de ayuda mutua u otro tipo de asociaciones sociales, mientras que otras, por su carácter más informal, pueden ser más difíciles de identificar. En cualquier caso, siempre es útil preguntar a las personas que llevan más tiempo en la comunidad y a otros agentes externos que puedan conocerlas con mayor profundidad. Si no somos capaces de identificar esas redes y de introducirnos en ellas (contactando con personas que aparezcan en las zonas de mayor densidad de la red), difícilmente podremos tener una verdadera influencia y estimular los cambios necesarios para la transformación. Dicho en otras palabras, nuestra acción en estos casos no debe ser sustituir, sino apoyar, ayudar y reforzar a aquellas personas y grupos que –como parte de dichas redes– ya cumplen una función social en el seno de la comunidad.

♦ En la intervención que tuvo en el Encuentro PACAP (Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria) 2015 utilizó la expresión «des-empoderar para empoderar». ¿Qué quiso transmitir con ella? ¿A qué se refería?

Me refería a la necesaria (e indefectible) transferencia de poder que todo proceso de verdadero empoderamiento conlleva. Empoderarse implica dotarse de poder, apoderarse, fortalecerse frente a otro u otros. Significa sentirse y ser capaz de actuar como sujeto protagonista de la propia vida, individual y colectivamente. Y eso, en un contexto o situación donde unos tienen el poder y otros no lo tienen, que estos últimos se empoderen en un proceso participativo y comunitario solo puede significar y conllevar que quienes hasta entonces habían detentado el poder de decidir sobre los demás pierdan parte de ese poder. Por ejemplo, si yo como profesora tengo un poder sobre mis estudiantes, para que ellos se empoderen, yo, necesariamente, he de renunciar o ceder parte de ese poder. Ellos no pueden empoderarse frente a mí mientras yo conserve intacto mi poder sobre ellos. Pues en el ámbito político, social o sanitario ha de ocurrir otro tanto: es necesario que quien (o quienes) detentan el poder disminuyan el mismo a favor de quienes no tienen tanto poder, para que estos se empoderen. Lo demás, como dirían en Argentina, son milongas. Yo sigo constatando fácilmente una tendencia al conservadurismo del poder y del prestigio por parte del personal sanitario, y fundamentalmente de los médicos. Todo ello no expresa sino el modelo hegemónico, que margina o integra solo parcialmente este componente participativo de la estrategia de Atención Primaria de Salud. Y, de hecho, una de las dificultades inconscientes más fuertes del personal sanitario frente a la participación, que aparece en todos los discursos en los estudios cualitativos que he realizado, es el temor frente a esa «pérdida de poder». Porque promover la salud comunitaria mediante procesos de acción participativa no es otra cosa que pensar en común, valorar en común, planear en común, decidir en común y actuar juntos, los sanitarios y la gente (que tiene sus propios saberes), en un proceso no asimétrico ni jerarquizado: y esto supone que quien detenta el poder de diagnosticar, prescribir, disciplinar (en el sentido foucaultiano del término), controlar y vigilar, lo pierda (se desempodere), para que las personas puedan ser dueñas de sus propias vidas y decidir colectivamente (incluyendo al personal sanitario, pero como acompañantes con otros saberes, no como responsables únicos de la toma de decisiones).

En caso contrario, se trataría de un «encubrimiento» bajo discurso participativo, de políticas y prácticas de ejercicio autoritario del poder (ya sea en sus formas más abiertas o más manipuladoras).