Entrevista a Juan Luis Ruiz-Giménez

Joan J. Paredes-Carbonell. Técnico de promoción de la salud del Centre de Salut Pública de València

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Joan J. Paredes-Carbonell: paredes_joa@gva.es

Juan Luis Ruiz-Giménez es médico de 67 años, miembro del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP), especialista en Medicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria y coparticipe en la construcción del Sistema Sanitario Público. Tiene en su quehacer profesional experiencia en diversos ámbitos, atención especializada, Atención Primaria, gestión sanitaria y formador de profesionales. Militante activo de la defensa de la sanidad pública durante 43 años.

♦ Para empezar, Juan Luis, vamos a imaginar que llega un compañero médico de Australia a Madrid. ¿Cómo le explicarías en pocas palabras cuál es la situación de la sanidad madrileña y por qué se ha llegado a ella?

En el marco del proceso social, en sí complejo, que vivimos, la situación de la sanidad es conflictiva, convulsa, de gran incertidumbre, con un alto riesgo de cambios, de pérdidas de consensos sociales y de derechos básicos conquistados. Entre 2012 y 2013 se ha producido un cambio acelerado en el modelo de servicio sanitario conseguido tras mucho esfuerzo. Creo que responde a una estrategia bien diseñada, desde hace casi dos décadas, a partir de las políticas neoliberales hegemónicas establecidas por los organismos que dirigen la economía europea y mundial en la actual fase del capitalismo.

♦ ¿Cómo crees que acabará este «cuento»? ¿Nos podrías anticipar un final feliz y un final infeliz?

El final es claramente infeliz, si no hay cambio en la correlación de fuerzas y conseguimos el final de esta hegemonía política, ideológica y económica, se perderán derechos, se deteriora la asistencia sanitaria de calidad y aumentarán las desigualdades sociales en salud al mercantilizar el abordaje de la asistencia sanitaria. El derecho a la salud y a la asistencia sanitaria dependerá de la clase social, del aseguramiento y la capacidad de pago que tenga el ciudadano. De un derecho por «ciudadanía» pasaremos a un privilegio de clase.           

Existirá una asistencia sanitaria, provisionada por el sector privado, para la clase social alta y rica, que se financiará con recursos propios o con seguros privados, otra para la población asegurada y sus beneficiarios por tener seguros laborales o de la Seguridad Social, financiada por la caja única con provisión público-privada de servicios de calidad media, y por último, una básica y elemental, de carácter benéfico para los indigentes o personas con escasos recursos, y de calidad muy limitada. O simplemente la no asistencia para los excluidos del sistema social dual.

Ejemplos de estos modelos desgraciadamente abundan en este momento en el mundo. Recordar Estados Unidos, Grecia, Portugal…

♦ Bueno, parece que no percibes ninguna señal de «final feliz»... Nuestro compañero australiano se muestra muy interesado con todo lo que nos estás contando y pregunta: «Pero ¿la atención a la salud en España es universal, pública y gratuita? ¿Sigue siendo la salud un derecho tal y como se describe en la Constitución y en la Ley General de Sanidad?».

El modelo de sistema sanitario alcanzado en la primera década del siglo XXI en nuestro país se caracterizaba por:

• Ser garantista de un derecho universal de toda la ciudadanía residente en nuestro país, financiado públicamente por los presupuestos generales del Estado, es decir vía impositiva y no por estar asegurado. La inversión pública era, en 2011, el 6,5% del producto interior bruto (PIB), alrededor de 70.000 millones de euros, unos 1.300 euros por ciudadano y año.
• La atención buscaba ser integral, abordaba la gran mayoría de los problemas y necesidades de salud de la población con un enfoque promotor de la salud y preventivo-curativo-rehabilitador de la enfermedad, y con medios necesarios para «hacerlo con calidad y seguridad», de predominio de provisión pública, distribuidos de forma regionalizada y descentralizada.
• Contar con la participación comunitaria no solo en el uso responsable del mismo, del autocuidado y del cuidado no formal de los problemas de salud, sino en la planificación, gestión y control y evaluación del sistema sanitario.

Este modelo sanitario era reconocido internacionalmente como valioso, eficiente, solidario y equitativo. En la evolución histórica de los distintos sistemas sanitarios se encuadraba entre los de mejor cualificación de calidad y logro de los objetivos, con un alto grado de satisfacción y aceptación por la ciudadanía y profesionales. Pues bien, a raíz de las políticas introducidas en la vía legal y presupuestaria, sin consenso y refrendo de la ciudadanía, se ha producido un cambio significativo. El derecho a la asistencia sanitaria ha dejado de ser universal para toda la ciudadanía residente en nuestro país, a pesar de que la Constitución española de 1978 y la Ley General Sanidad de 1986 lo recogían así.

El Real Decreto-ley 16/2012, aprobado en abril de 2012 es «maligno» y es un engaño. Un instrumento clave para un cambio en el modelo existente, y no como dicen tramposamente para «sostenerlo». Y ello es así por los siguientes motivos:

• La accesibilidad universal del derecho a la asistencia sanitaria en el sistema sanitario público, de todo ciudadano residente en España, pasará de nuevo a estar mediada por el criterio del «aseguramiento», lo que conlleva a promover la exclusión social y sanitaria del sector social más vulnerable. Los primeros en estar excluidos son los inmigrantes sin el permiso residencia. ¡Pero no son ni serán los únicos!
• Replanteamiento de la prestaciones, con su disminución o diferenciación en los sistemas de acceso con aumento del repago para ciertas prestaciones como la farmacéutica, traslado en ambulancia, etc.
• Se deteriora la equidad y la calidad del sistema. Las barreras a la accesibilidad al sistema sanitario son uno de los determinantes en la producción de desigualdades sociales en salud, como señala la Comisión de Desigualdades de la Organización Mundial de la Salud.
•  Se recorta la financiación mediante los presupuestos generales del Estado y se potencia la privatización a través de los aseguramientos privados y el pago directo de la ciudadanía.

♦ Ante una realidad tan dura como la que relatas, me gustaría invitarte a ti y a nuestro amigo australiano a soñar. Te nombran ministro de la Participación Comunitaria en Salud. ¿Qué tres líneas de acción desarrollarías?

 Es mucho soñar, pero priorizaría las siguientes líneas de acción:

1. La promoción de una estrategia de salud comunitaria a nivel gubernamental que tuviera en cuenta:

• Salud/enfermedad como fenómeno social complejo condicionado por una serie de determinantes.
• La salud es cosa de toda la sociedad y debe estar en todas las políticas.
• Que el derecho a la salud y al de la asistencia sanitaria deben pasar a ser considerados «bienes comunes» y derechos fundamentales garantizados por los poderes públicos.
• Abordar los determinantes sociales de la salud con políticas activas para disminuir las desigualdades y propiciar procesos comunitarios con un mayor protagonismo a la ciudadanía.

2. La formación en salud comunitaria y participación de la ciudadanía y de los profesionales sanitarios. Por ejemplo, en la formación universitaria de todas las profesiones sanitarias; en la formación posgrado y continuada; en las escuelas comunitarias de «agentes de salud» y «pacientes expertos».

3. La promoción de cauces e instrumentos operativos de participación ciudadana y comunitaria en todos los niveles del proceso asistencial y a nivel territorial que posibiliten el control, la evaluación y la planificación. Por ejemplo, consejos de salud en centros de salud, órganos de dirección territoriales, sistemas de evaluación con participación ciudadana. Foros y grupos de discusión, y un sistema de información sanitaria, transparente, accesible, y comprensible.

♦ Bueno, parece que pueden abrirse algunas ventanas. Tu dilatada carrera profesional se ha centrado en la Atención Primaria de Salud, pero ¿qué es para ti la Atención Primaria? ¿Qué momentos destacarías en la historia de la Atención Primaria en nuestro país? ¿Qué errores y aciertos? ¿Qué lecciones hemos aprendido de esta historia?

Yo siempre he entendido la Atención Primaria como una estrategia para la promoción de la salud, como señalaba en 1978 la Organización Mundial de la Salud, pero también como el nivel asistencial, el primero y coordinador, de una organización racional y regionalizada de los servicios sanitarios. Pretendía un cambio en el enfoque de la atención a los problemas de salud abordando los determinantes sociales, una reorientación de los servicios sanitarios y un mayor protagonismo de la ciudadanía.

Yo destacaría los siguientes momentos de la Atención Primaria:

1. Primera fase: etapa más salubrista, innovadora, ligada a la estrategia de promoción de la salud, que coincide con el cambio democrático en España y las reformas sanitarias iniciadas para conseguir el modelo sanitario público establecido en la Constitución de 1978 y la Ley General de Sanidad de 1986.
2. Segunda fase: finales del siglo XX y principios del XXI, que llamamos «reformista y de reconversión sanitaria lenta», en donde se potencia el «gerencialismo», la visión clínica y biologicista, las nuevas tecnologías, el «consumerismo» y la medicalización de la vida por el mayor protagonismo del «complejo industrial sanitario».
3. Tercera fase: cambio de modelo sanitario por la hegemonía de la sociedad neoliberal en donde se comienza a desmontar lo público, el derecho a la salud, y a propiciar la mercantilización de la asistencia sanitaria y de los procesos privatizadores.

♦ En cuanto a los errores y aciertos…

El principal acierto fue apostar por un modelo de Atención Primaria cercano a la ciudadanía, orientado a la promoción de la salud y coordinado con el siguiente nivel asistencial con profesionales capacitados. Todo ello dentro de un servicio sanitario público universal y de calidad. Respecto a los errores, creo que ha faltado un liderazgo profesional más concienzudo y comprometido, así como una mayor formación y participación de todos los sectores profesionales. La ciudadanía no ha tenido la presencia y el poder necesario para el adecuado control y participación en el proceso. Una falta de visión más amplia y profunda de lo que estaba ocurriendo en la sociedad y en las políticas que han ido ganando hegemonía y poder.

En resumen, creo que las lecciones que hemos aprendido son que nos ha faltado más reflexión, capacitación y autocrítica, que los profesionales nos hemos dejado arrastrar por el río de la medicalización de la vida y del paradigma biologicista y tecnológico, y que hace falta un mayor protagonismo de la ciudadanía.

♦ ¿Y el presente? ¿Realmente hay un resurgir de la salud comunitaria?

Desgraciadamente no. Estamos inmersos en una situación de cambio de modelo y de imposición de una ideología neoliberal que no le atrae para nada la salud comunitaria. Es más, tiene políticas activas para minarla e intentar eliminarla.

♦ Pero... ¿podríamos identificar algunas «luces»? ¿Dónde pueden estar actualmente los puntos de encuentro emergentes entre Atención Primaria y salud pública?

En el sistema de información sanitaria; en el diagnostico y análisis de los problemas de salud; en la investigación y evaluación de los servicios; en la formación y capacitación de profesionales y ciudadanía, y en el abordaje conjunto de los determinantes de salud en los territorios de atención a la población mediante procesos de desarrollo y salud comunitaria.

♦ Me parecen excelentes espacios para el encuentro y el trabajo proactivo. Ahora piensa que tienes delante a una persona muy joven, de 18 a 20 años, estudiando medicina, trabajo social, enfermería... ¿Qué competencias le dirías que son básicas para convertirse en un profesional de la salud que sepa dar respuestas adecuadas al contexto actual?

Es necesario que incorpore el paradigma biopsicosocial y los determinantes sociales de la salud, que tenga formación en epidemiología social y una visión integral del proceso de atención. Son importantes los conocimientos en antropología, las habilidades de comunicación, así como desarrollar una relación de apoyo en el encuentro con la ciudadanía. Debe ser capaz de favorecer la participación y trabajar con enfoque comunitario; un capacitador y educador de la ciudadanía para que potencie sus «activos» en salud. También la responsabilidad ética y el compromiso social.

♦ ¿Qué puede aprender un profesional de la salud de su propia vida, como persona, como paciente que también vive procesos y experiencias de salud y enfermedad?

A reflexionar, a conocerse mejor, a capacitarse continuamente y a conservar los «activos en salud». También a manejar la incertidumbre, las emociones y el sufrimiento. Es un reto, una experiencia y una oportunidad para tu construcción personal. Te sirve para ver desde la otra cara de la moneda cómo actúa el sistema sanitario y cómo se podría mejorar. Uno se da cuenta de que lo sembrado pacientemente florece aún en las situaciones más adversas.

♦ Seguro que estas experiencias nos hacen mejores profesionales e incrementan nuestra capacidad de ayuda. Te invito a que pienses en tu «motor» o «motores» interiores... ¿Qué te hace seguir adelante «a pesar de todos los pesares»?

Me gusta la vida en sí misma. Mis motores son mis convicciones personales, mi locus de control interno, la reciprocidad recibida y aprehendida de mi red social, el «otro» como ser humano, el amor y que «otro mundo es posible».

♦ Muchas gracias por compartir tus «interiores». Finalmente, y dado que formas parte de la vida de esta publicación, quería preguntarte qué significa para ti la revista Comunidad y qué recomendaciones harías a la dirección y a los potenciales autores y autoras.

Es una herramienta útil para el PACAP y un compromiso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria con el enfoque comunitario que no debe abandonar. Me ha supuesto una gratificación personal y un reconocimiento al haber podido participar en el consejo editorial y asesor. Pienso que es un lugar de encuentro, de crear red de personas y grupos comprometidos con la comunidad, y de mostrar experiencias de intervenciones comunitarias. Es una de las pocas revistas nacionales e internacionales existentes sobre estas materias y me gustaría animar a las nuevas generaciones a participar en ella y a contribuir a la práctica del enfoque comunitario.

♦ Creo que por diversas razones (algunas aparecen en esta pequeña entrevista) muchas personas y profesionales debemos darte las gracias, Juan Luis. Así que ¡muchas gracias! Para acabar, tienes un espacio para que libremente puedas tú también puedas dar las gracias a quien quieras o desees…

Gracias a la ciudadanía que apostó y trabajó por la constitución de un sistema sanitario público, universal y de calidad y que ahora lucha por conservarlo. Gracias a todos los profesionales sanitarios con quienes compartí la posibilidad de construir un sistema sanitario modélico. Gracias a los que componen la gran familia PACAP, por lo bien que me acogieron y han contribuido en mi proyección personal y profesional. Y, finalmente, gracias a los que me quieren.