Luis Andrés López Fernández. Miembro del comité asesor de Comunidad, profesor Área de Salud Global. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada
Para contactar:
Luis Andrés López Fernández: luisandres.lopez.easp@juntadeandalucia.es
♦ En primer lugar, quiero darte la bienvenida, en nombre de la dirección de la revista, al grupo de colaboradores de Comunidad. Coméntanos brevemente cuál es tu trabajo actual y tu relación con el mundo de la Atención Primaria de Salud y con el trabajo con orientación comunitaria.
Agradezco el saludo, un grato honor formar parte de su equipo.
Actualmente me desempeño en dos ámbitos: Departamento de Epidemiología y Estadísticas del Servicio de Salud Araucanía Sur, en Temuco, región de La Araucanía; y en la Universidad de La Frontera, donde coordino el Centro de Estudios Aplicados para la Equidad en Salud en el Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina. También formo parte del equipo docente del Magister de Salud Pública Comunitaria y Desarrollo Local. En estos ámbitos me relaciono con el nivel primario de atención de las 31 comunas (municipios) de nuestra región, y de comunas de otras regiones vinculadas a la universidad, tanto en iniciativas de construcción colectiva de conocimiento y prácticas en Atención Primaria de Salud (APS), como en la búsqueda de espacios de innovación para la gestión del nivel primario. Desde los inicios de mi carrera hace más de 20 años he estado vinculado a los temas de Atención Primaria, desde el ejercicio de la profesión de médico generalista del sistema público como en la gestión de redes sanitarias, y en el análisis y propuestas para la realidad de nuestro sistema de salud desde la academia (figura 1).
♦ ¿Cómo está organizado el nivel primario de atención en Chile?
Posterior al desmembramiento y fragmentación del ex Servicio Nacional de Salud ocurridos en la dictadura, el nivel primario se organiza territorialmente bajo administración municipal en la mayor parte del país. Existen establecimientos del nivel primario bajo administración de los propios servicios de salud descentralizados, como los hospitales familiares y comunitarios, y otros bajo administración «delegada» en la cual terceros se hacen cargo de la entrega de prestaciones de salud, bajo la figura administrativa del Decreto con Fuerza de Ley (DFL) Nº 36, emanado también en dictadura.
La relación que se establece con los niveles de mayor complejidad biomédica (el nivel primario también es y debe considerarse un nivel especializado), en lo cotidiano se establece por la vía de los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes, ya sea electivos o de urgencia.
♦ ¿Cómo se relacionan con los niveles especializados y con las entidades de salud pública?
Existen experiencias de relaciones de colaboración para el desarrollo de competencias clínicas ya sean presenciales o virtuales, que han ido ganando terreno en los últimos años. El reglamento de los servicios de salud expedido tras la Reforma del año 2005 establece los Consejos de Integración de la Red Asistencial (CIRA), a los cuales se les atribuyen funciones de diagnóstico, análisis, aprobación, supervisión y garantía de equidad en el acceso a la salud, constituyendo un instrumento que debería servir para adecuar los servicios a las necesidades de los usuarios. El grado de avance de esta instancia es variable en los 29 servicios de salud, pero constituye una oportunidad de mejora para avanzar en mayores espacios de colaboración, complementariedad y participación en la gobernanza de las redes asistenciales.
La coordinación con las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud, que ejercen el rol de Autoridad Sanitaria Regional (ASR), se establece fundamentalmente en las áreas de promoción y prevención, en las cuales la ASR tiene la función de coordinar la ejecución de estas acciones con los establecimientos del territorio regional. También la planificación y ejecución de campañas que abordan prioridades sanitarias, y en la evaluación del desempeño de los municipios establecidos en las metas sanitarias, que se asocian a incentivos económicos.
♦ ¿Y el sector privado?
El sistema privado no se organiza por niveles de atención; podrían considerase como un primer nivel los consultorios privados de los médicos generales o familiares que desarrollan esa actividad, pero estos no están integrados en las redes de atención del sistema público. En general, en el sistema privado se accede a los especialistas y otras prestaciones electivas, de urgencia, ambulatorias o de hospitalización por la vía de pagos directos o copagos.
♦ ¿Qué luces y sombras ves en el sistema de Atención Primaria chileno?
En los últimos años el nivel primario de atención ha tenido avances y logros concretos en diversificación de la oferta de prestaciones y de profesionales, inversión en infraestructura, en disponibilidad de fármacos, entre otros, ello en el marco de una restricción financiera importante. El esfuerzo de implementación del actual Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria es un avance y una oportunidad, pero creo que debe generarse una discusión profunda de sus logros y dificultades, y bajo esta reflexión incluir qué aspectos del modelo se respaldarían con un potencial aumento presupuestario.
♦ ¿Cuáles son los avances, los aspectos correctos? ¿Cuáles te parecen las peores debilidades?
Además del déficit financiero, veo la necesidad de rediscutir el modelo en sí mismo, dado que en la práctica se ha privilegiado la biomedicalización, lo que ha llevado a una mayor demanda de consultas médicas y dispensación de fármacos, y por tanto, a un aumento del gasto, sin lograr responder adecuadamente al desafío de la atención integral. El incremento sostenido en las consultas en las urgencias hospitalarias y en los dispositivos denominados Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), con un gran porcentaje de consultas categorizadas como de bajo riesgo, está revelando dificultades de acceso a la consulta médica de morbilidad por la vía «normal» que debiera ser el centro de salud del nivel primario. Esto ocurre por un déficit de oferta, pero también por la medicalización de los problemas de salud. Los sistemas de consulta telefónica como el Salud Responde han sido un aporte parcial, pero las barreras de acceso contribuyen a generar una insatisfacción ciudadana con el nivel primario, aunque esta insatisfacción es menor comparada con la percepción que se tiene de la atención hospitalaria.
Por otro lado, el modelo de atención no refuerza conceptual y metodológicamente la incidencia de los procesos de determinación social en los perfiles agresores y protectores de la salud poblacional, centrándose fundamentalmente en aspectos curativos y preventivos con enfoque de riesgo individual. Es bastante ausente un modelo que incorpore una perspectiva de abordaje intersectorial de los procesos de salud-enfermedad-atención que se desprenda de un análisis de la determinación social de estos procesos.
A su vez, existen claras desigualdades en recursos y capacidades de gestión entre los 345 municipios del país, que en general va en desmedro de aquellos territorios más distantes, con poca población y mayor vulnerabilidad. Y también los trabajadores tienen en general poca injerencia en la toma de decisiones en la gestión del nivel primario (y en todos los niveles).
Creo que un modelo segmentado por ingresos como sucede con nuestra segregación entre los seguros privados y el aseguramiento público del Fondo Nacional de Salud (FONASA), y la fragmentación entre prestadores públicos bajo distintas modalidades de administración, redunda en un fuerte requerimiento de innovación y creatividad. Ya existen algunas iniciativas que apuntan a este aspecto (v., por ejemplo: http://buenaspracticasaps.cl/; http://saludaps.colaboracionpublica.org/), que han levantado redes de intercambio y buenas prácticas o experiencias innovadoras en APS, pero ello debe avanzar a una mayor sistematización a nivel nacional, en conjunto con una necesaria discusión sobre la calidad y la evaluación en el nivel primario.
♦ ¿Qué tipos de profesionales forman parte de los equipos de Atención Primaria en Chile?
Hay una gama diversa que incluye odontólogos, enfermeras, matronas u obstetras, nutricionistas, kinesiólogos, médicos, asistentes sociales, psicólogos, tecnólogos médicos, educadores de párvulos, educadores diferenciales, en algunos casos químico-farmacéuticos, además de profesionales del ámbito de la administración y la gestión, como ingenieros comerciales, informáticos, etc.
♦ En España se ha adoptado un modelo bastante diferente al chileno, ya que se basa en un número mucho más pequeño de tipos de profesionales. ¿Qué ventajas y qué inconvenientes ves en esta forma diferente de plantearse la cuestión de la oferta de servicios?
Con la incorporación de más disciplinas se ha diversificado la oferta de prestaciones insertas en los programas matrices (de la mujer y recién nacido, niños, adolescentes, adultos, adultos mayores). Pero estos equipos multidisciplinares no siempre logran enfoques y acuerdos interdisciplinares en el abordaje de las necesidades de la población a cargo en el territorio asignado. Se multiplican y diversifican actividades con avances débiles en integralidad en los análisis de situación, en la planeación y en la provisión de atención.
♦ Háblanos de la participación comunitaria en salud en Chile. Es un aspecto en el que no andamos muy fuertes en España.
En Chile existe una Norma General de Participación Ciudadana en la Gestión Pública del Sistema Nacional de Servicios de Salud, que considera instancias de participación social formales como los Consejos de Desarrollo, Consejos de Usuarios y similares, lo cual representa un avance en lo formal, pero los mecanismos de participación establecidos son informativos y funcionales a la organización, no se orientan a una profundización del control social, a incidir en las decisiones o a modificar relaciones de poder en la gestión sanitaria general y del nivel primario.
En paralelo a otros procesos de movilización social ocurridos en Chile en los últimos años, se han visualizado movimientos que buscan autonomía de los canales formales del sistema, los que han levantado demandas específicas, ya sea desde problemas comunes (organizaciones de pacientes de determinados tipos de problemas de salud) o con demandas territoriales específicas, apoyadas en las redes sociales virtuales, que han obtenido algunos avances desde el movimiento social y que pueden constituir una renovación en la dinámica de la participación en la medida en que escale su masividad y se produzcan articulaciones que permitan construir acciones más allá de las contingencias específicas.
♦ ¿Qué tal están las actividades con orientación comunitaria en la APS chilena? ¿Qué tipologías de acciones ves? ¿Se avanza, se retrocede?
Identifico aquellas orientadas a intentar modificar hábitos o conductas («estilos de vida») perjudiciales, que en el último gobierno se ha buscado articular bajo la estrategia «Elige Vivir Sano».
Existen otras actividades insertas en las estrategias de participación social, que buscan traspasar información a las organizaciones que integran los Consejos de Desarrollo, siempre bajo un modelo de participación que potencialmente puede construir capacidades en los actores comunitarios, pero que no apuntan a modificar relaciones de poder en una perspectiva de determinación social.
Experiencias de intervención colectiva sobre comunidades existen, pero no alcanzan un estatuto estructural en el nivel primario en Chile. Veo estas experiencias potentes, pero pequeñas.
♦ ¿Cómo las ven los profesionales de la salud?
En general, los profesionales que más se vinculan a estas actividades son aquellos que por profesión se orientan a ello, como psicólogos y trabajadores sociales, y en algunos casos profesionales del área clínica. Tal vez los menos involucrados, por razones diversas, sean los médicos.
♦ ¿Es frecuente el trabajo intersectorial en la Atención Primaria chilena? Háblanos un poco de él.
Creo que es poco frecuente, y muchas veces reactivo y de baja intensidad. Ello se asocia a las dificultades en visualizar y abordar desde el nivel primario, la multidimensionalidad de los procesos de determinación social. No tiene que ver con la perspectiva de los profesionales que trabajan en el nivel primario, sino con el formato del modelo implementado.
El programa Chile Crece Contigo, que forma parte del sistema de Protección Social en Chile, ha hecho esfuerzos por avanzar en esa línea, pero en la práctica no hay avances sustanciales en términos de la concepción e implementación de acciones intersectoriales en salud. Las estructuras definidas son frágiles y la intersectorialidad radica en el intercambio de información y flujos de actuación, siendo muchas veces el propio sector salud el que tiene el liderazgo.
El Programa Salud Mental tiene consideradas acciones intersectoriales, como participación en mesas de trabajo con otras instituciones vinculadas a problemas específicos como violencia intrafamiliar, consumo perjudicial de alcohol y drogas, fundamentalmente, y también hay actividades específicas en el área de la discapacidad y algunas otras, pero como nivel primario en su conjunto la actuación intersectorial en general es débil. Una intersectorialidad de mayor intensidad y formalización, bajo objetivos comunes acordados intersectorialmente, con planificación y presupuestos compartidos que se basen en el abordaje integral de problemas de salud y equidad específicos no es un proceso sistemático hoy.
