Entrevista a Andreu Segura

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Blanca Botello Díaz. Miembro del comité editorial de Comunidad. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, Distrito Sanitario de Atención Primaria Condado Campiña. Servicio Andaluz de Salud

Javier Júdez. Doctor en Medicina. Director del Departamento de Gestión del Conocimiento. Sociedad Española de Patología Digestiva. Madrid

Para contactar:

Blanca Botello Díaz: blancabotellodiaz@gmail.com

Figura 1 . Andreu Segura

♦ Andreu, en estos momentos tenemos muchos lugares que están en plena ebullición comunitaria, ¿qué se cuece en la Salud Comunitaria en Catalunya?

Bueno, parece que tras unos años de cierto ostracismo, se vuelve a reivindicar la salud comunitaria. La red Actuando Unidos para la Salud (AUPA), que viene a ser algo parecido al Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP), agrupa ya a más de 85 equipos de Atención Primaria, más del 20% del conjunto; se revitaliza el grupo de Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) y, por la parte que me toca más directamente, el gobierno autonómico ha incluido entre sus prioridades el proyecto COMSalut, Comunidad y Salud: Atención Primaria y Comunitaria, que coordino.

♦ ¿Qué podrías contarnos de COMSalut?

COMSalut nace en cierto modo para estimular el desarrollo del PINSAP, el Plan Interdepartamental de Salud Pública, una propuesta para incorporar la salud en todas las políticas, para fomentar las políticas públicas saludables, la intersectorialidad y la participación ciudadana. La primera edición del plan se elaboró en un tiempo récord, en apenas unos meses. Se inició con el compromiso de llevar a cabo unas treinta actuaciones hace apenas 2 años. Además, ha servido para que los diferentes Departamentos del Gobierno y sus titulares políticos directos reconozcan su influencia potencial sobre la salud de la población y se interesen en capitalizarla.

♦ ¿Cuál es el trabajo intersectorial al que se enfrenta COMSalut?

Pues se enfrenta a obstáculos muy notorios. De hecho, es mucho más fácil que un consejero de Interior, por ejemplo, reivindique su papel en la reducción de la morbimortalidad por lesiones causadas por accidentes de tráfico que no que la persona responsable de un negociado de ese Departamento se coordine con su homónima en Educación, en Trabajo o en Salud para desarrollar intervenciones de promoción o de protección de la salud coordinadamente.

Todavía cuesta más hacerlo con una implicación responsable de la propia comunidad. De ahí que el proyecto COMSalut se proponga desarrollar actividades intersectoriales y participativas desde la base. Es en el ámbito territorial y poblacional donde vivimos, gozamos y sufrimos las personas. Un poco también para ser coherentes. Si les pedimos a todos los sectores de la sociedad y de las administraciones que se impliquen, parece lógico que demos nosotros el primer paso, ¿no?

♦ Parece lógico. ¿Qué hacemos entonces?

Se trata de conseguir una reorientación del sistema sanitario de acuerdo con las recomendaciones de la Carta de Ottawa, ni más ni menos; el empeño no es precisamente fácil. Porque más que añadir intervenciones aparentemente comunitarias, implica darle la vuelta a todo el sistema, y recuperar el clásico, y lamentablemente casi inédito, paradigma bio-psico-social acerca de la salud y la enfermedad de las personas y de las poblaciones. No en vano los seres humanos somos animales sociales por naturaleza y es imprescindible atender esta dimensión colectiva de nuestra biología. Así, desde los servicios sanitarios hay que dejar de hacer cosas que no solo no aportan valor para la salud, sino que malgastan recursos y, como ninguna actividad sanitaria está absolutamente exenta de riesgos, provocan iatrogenia superflua. Y sobre todo hemos de ponernos al servicio de las necesidades y de las preferencias (responsables) de la comunidad, por lo que conviene que conjuntamente establezcamos las prioridades locales.

♦ Interesantísimos los dos apuntes sobre los obstáculos a la intersectorialidad de las políticas de salud y sobre «darle la vuelta al sistema» y dejar de hacer cosas que no aportan y malgastan. ¿Podrías profundizar con algunos ejemplos de ambos temas?

Muchos no hemos aprendido a trabajar en equipo. Lo más importante es que no tenemos muchos incentivos para hacerlo. Porque si nos piden cuentas acostumbran a pedírnoslas por nuestra responsabilidad individual. Desconfiamos de invertir esfuerzos en tareas compartidas porque no nos acabamos de creer que incluso nosotros mismos nos beneficiaremos de ello. De hecho, muchos equipos tienen de equipo solo el nombre. Porque trabajar en equipo es compartir. La intersectorialidad requiere trabajo compartido. Y aunque es relativamente fácil propugnar la intersectorialidad desde la cúpula de una institución o de una administración, llevarla a la práctica entre dispositivos periféricos es más complicado. No es raro que en algunos lugares los trabajadores sociales municipales y los de sanidad ni siquiera se conozcan.

En cuanto a dejar de hacer cosas que en el mejor de los casos resultan superfluas, parece más fácil de lo que resulta. Hace 40 años que sabemos que es muy poco probable que a un paciente de lumbago agudo le beneficie la prescripción de una radiografía –o todavía peor una tomografía computarizada— y que sea más probable que le perjudique. Sin olvidar que así se incrementan las listas de espera y se consumen recursos que no se podrán dedicar a otros menesteres más necesarios. Todavía peor es el balance de prescribir un análisis del antígeno prostático específico (PSA) a un hombre asintomático. Y la lista es lamentablemente mucho más larga. Es cierto que la demanda de estas pruebas no siempre la inducimos nosotros mismos y que informar de los riesgos requiere tiempo. Pero no nos acabamos de convencer de que si no dejamos de hacer lo que no sirve nunca tendremos tiempo para hacer lo que es necesario y conveniente. Una decisión que será más fácil de operativizar de modo colectivo. Trabajando con la comunidad.

♦ En este contexto, ¿qué es la red AUPA?

La red AUPA es un movimiento que surge del grupo APOC de la CAMfiC hace ya más de 15 años, cuando unos cuantos profesionales de la Atención Primaria deciden agruparse siguiendo las propuestas de los pioneros Sidney y Emily Kark, que entre otros mantienen vivas gentes como Jaime y Rosa Goffin. El grupo APOC consigue alguna colaboración, y sobre todo afecto, por parte de Josep Maria Martínez Carretero en el Institut d’Estudis de la Salut y paulatinamente va creciendo. Cada año se organiza una jornada que convoca no solo a los equipos de Atención Primaria adscritos (se requiere el visto bueno del coordinador y un proyecto comunitario en marcha), sino también a los compañeros de Salud Pública del territorio para compartir preocupaciones y proyectos. Desde la décima jornada, que se celebró en Cardedeu, dedicada a la memoria de Albert Ramos, las autoridades políticas sanitarias han seguido de cerca la evolución de la red hasta el punto de que en otoño de 2014 el entonces consejero de Salud Boi Ruiz solicitó al grupo operativo de AUPA una propuesta de desarrollo de la Salud Comunitaria en Catalunya. Petición que, independientemente de la sorpresa que produjo a algunos, fue considerada una oportunidad que no podía dejarse pasar impunemente. Y a finales de diciembre el consejero de Salud disponía de un documento conciso que incluía sugerencias prácticas. El mes de febrero del año pasado (2015), Boi Ruiz nos pidió que a cuenta del Departamento le sacáramos punta al lápiz. En junio redactábamos junto con los coordinadores de 16 equipos de Atención Primaria y los compañeros de Salud Pública que colaboraron con ellos en las respectivas áreas básicas de salud (zonas básicas) un documento base y demandamos la firma oficial de un acuerdo marco que, por un lado, garantizara una evaluación facilitadora y, por otro, reconociera la autonomía para redistribuir los recursos disponibles. Acuerdo que se firmó el 8 de julio.

Así pues, AUPA y el grupo APOC, que le da apoyo junto con otras sociedades científicas como la Associació d’Infirmeria Familiar i Comunitària (AIFiC) o la Societat de Salut Publica de Catalunya i de Balears (SSPCiB), tiene un papel de supervisión y de apoyo al proyecto que, dada su independencia política y administrativa, puede significar una esperanza de continuidad.

♦ Respecto al acuerdo marco para el desarrollo de la Salud Comunitaria en Catalunya, ¿cuáles serían los siguientes hitos o pasos?

El acuerdo se limita por ahora a las áreas básicas de salud del proyecto. Se trata de aprender a superar los obstáculos que tanto se nos resisten, entre los que destaca la dificultad de que los equipos de Atención Primaria operen como tales y lo hagan asumiendo efectivamente la dimensión colectiva de la salud. Pero a medida que vayamos avanzando, consiguiendo adaptar las prioridades a las necesidades locales y la organización de las actividades de la mejor manera posible, la generalización al conjunto del sistema será más fácil. Mientras tanto, el Departamento de Salud, el Servicio Catalán de la Salud y las entidades proveedoras deben ir preparando esta generalización mediante medidas generales que fomenten la orientación comunitaria. En los procedimientos de evaluación sobre todo.

♦ Hemos debatido desde la Carta de Ottawa sobre la reorientación de los servicios sanitarios. Según tu punto de vista, ¿cuáles serían las claves para conseguirlo?

No hay secretos. Pero hay que cambiar el foco de nuestra mirada. El sistema sanitario es uno de los determinantes de la salud de las personas y de las poblaciones, pero junto con otros que, en su conjunto, influyen más que la sanidad en la salud de la comunidad. Hemos de reconocer que muchas de nuestras actividades, particularmente las actividades clínicas preventivas, a menudo son ineficientes y poco equitativas. Seguramente porque actuar solo sobre los factores de riesgo más próximos a la enfermedad es como recoger agua en un cubo agujereado. Hay que actuar sobre las condiciones de vida de las personas, una actuación que es mucho más comunitaria y política que sanitaria. La crisis ha vuelto a poner en evidencia la importancia de los trastornos del estado de ánimo, pero la ansiedad y el estrés no son en sí mismos problemas de salud. Porque parece incluso saludable que frente al paro o al desahucio no nos sintamos precisamente cómodos. Pero los ansiolíticos no resolverán estos problemas. Solo cuando la ansiedad es tal que bloquea la respuesta puede beneficiarse de un ansiolítico, pero no solucionará su problema. Algo perfectamente comprensible, pero, por lo que se ve, bastante complicado de revertir en la práctica, debido a la hegemonía de una cultura de fantasía según la cual la medicina parece omnipotente, aunque se le haya perdido el respeto y se utilice de forma más bien banal.

♦ En mucho de lo que escribes percibimos relaciones entre la Salud Pública y la Atención Primaria. ¿Qué te aporta un mundo y otro? ¿Qué elementos, grupos o personas te hacen aprender de los dos mundos?

Mi carrera profesional es de salubrista, primero como epidemiólogo y más tarde como funcionario (me gusta más decir como servidor público) de Salud Pública, interesado al principio en la información sanitaria y la planificación, pero desde hace mucho tiempo, diría que desde que me ocupé del Programa de Prevención y Control del Sida, reconozco la importancia decisiva de la clínica en la salud y en la enfermedad. Me parece que no es posible proteger y mejorar la salud de la comunidad sin la complicidad de la asistencia sanitaria. Lo que no quita para reconocer los problemas que la sanidad y la asistencia provocan. En nuestras sociedades se olvida a menudo que la iatrogenia es uno de los problemas relevantes de Salud Pública. Pero la aportación personal es imprescindible. En cualquier caso, lo que más me estimula de ambos mundos (mejor decir de ambas dimensiones del mismo mundo) son los interrogantes, la incertidumbre, la dificultad de comprender lo que ocurre y, en cambio, la necesidad de seguir intentando mejorar la situación. Con espíritu lo más deportivo posible. Y me ayudan a aprender sobre todo aquellas personas que no se conforman con las explicaciones vigentes y que, incluso a riesgo de equivocarse, proclaman abiertamente sus argumentos críticos.

♦ Y ¿qué pasa con la cronicidad? ¿Cómo ganarle terreno en este ámbito a esta «cultura de la fantasía»?

Hace más de 50 años que los sistemas sanitarios se deberían haber focalizado hacia la atención de la cronicidad, que por definición requiere un abordaje paliativo más que curativo, sin olvidar, claro está, la prevención, cuando es posible. Por cierto, un factor de riesgo no es en sí mismo una enfermedad y no es lo más adecuado tratarlo como tal. En cualquier caso, el abordaje de la prevención y el control de la cronicidad serían más equitativos, efectivos y eficientes reforzando la perspectiva comunitaria. No tengo dudas de que la medicina ha experimentado un progreso espectacular, pero no tenemos solución para todo, y todavía menos para aquellos problemas que no son de carácter médico, como he comentado antes.

♦ ¿Qué tipo de profesionales de salud necesitamos para que puedan dar respuesta a la situación actual?

¡Uf! No tengo ninguna receta. Pero estoy convencido de la conveniencia de que los estudiantes de las titulaciones de las llamadas Ciencias de la Salud y los candidatos al ejercicio de las diversas profesiones sanitarias no se formen ni trabajen en ambientes muy cerrados, en vasos «incomunicantes» o, como decía Julio Frenk, en silos independientes. También es necesario que, sin recurrir a supersticiones ni supercherías, reconozcamos que el conocimiento científico es solo (y nada menos) que un elemento necesario, pero en absoluto suficiente; que seamos capaces de asumir nuestra ignorancia y de aceptar que el fracaso es –en primer lugar– un testigo de haber intentado algo nuevo y, por ello, no forzosamente reprobable, y que el compromiso con las personas y con la colectividad es esencial para las profesiones sanitarias.

♦ En un terreno más personal, ¿qué te mueve a seguir trabajando?

Básicamente, la curiosidad, el enfrentarme a problemas, tratar de dar con alguna solución que, si quiera parcialmente, signifique una mejora y, desde luego, devolver a la sociedad algo de lo que me ha dado.

♦ Por último, nos gustaría que nos dieses una recomendación para el Comité Editorial y para los lectores de la revista. 

A riesgo de ser fútil, que sigáis como hasta ahora y que en lo posible, incorporéis contrapuntos que estimulen la imaginación.

Gracias por tu colaboración y seguimos en el camino.