Diseño de evaluación y su aplicación para la iniciativa Salud en Red en los Barrios en Zaragoza

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Natalia Formento-Marín. Máster en Salud Pública. Centro de Salud Delicias Norte. Sector Zaragoza III. Zaragoza. España

Javier Gallego-Diéguez. Máster en Promoción de la Salud. Departamento de Educación, Formación y Derechos de los Pacientes. Departamento de Sanidad. Gobierno de Aragón. España

Marina Pola-García. Máster en Investigación en Atención Primaria. Doctoranda. Centro de Salud Almozara. Sector Zaragoza II. Grupo GIIS01. Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón. Zaragoza. España

Elena Lobo Escolar. Departamento de Microbiología, Pediatría, Radiología y Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón. Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). Zaragoza. España

Para contactar:

Natalia Formento Marín. natalia.formento7@gmail.com

RESUMEN

Se expone el diseño creado para la evaluación de la iniciativa Salud en Red en los Barrios desarrollada en la ciudad de Zaragoza y sus principales resultados al año de su puesta en marcha. Esta iniciativa pretende favorecer la generación de intervenciones comunitarias, adaptadas al contexto y las características demográficas y socioeconómicas del mismo, con los recursos comunitarios disponibles, potenciando la colaboración entre los servicios y entidades del territorio.

Para la evaluación, se creó una matriz adaptada utilizando el modelo elaborado por la Agencia Estatal de Evaluación de las Políticas Públicas y la Calidad de los Servicios para evaluar la iniciativa tras el primer año de su puesta en marcha (2019).

Tras el análisis de los principales indicadores de proceso y resultado obtenidos, ha sido posible reflejar la consecución de las distintas fases de la iniciativa y entender los procesos que han tenido lugar, así como identificar aspectos de mejora.

Palabras clave: enfermería en salud comunitaria, servicios de salud comunitaria, promoción de la salud, evaluación de procesos y resultados en atención de salud, salud pública.

INTRODUCCIÓN

La evaluación es una fase imprescindible en el diseño e implementación de cualquier intervención, sin embargo, es todavía una asignatura pendiente en muchas de las acciones comunitarias que se desarrollan.

Algunas de las razones que explican la falta de evaluación son la dificultad inherente en el análisis de los fenómenos sociales que, al no seguir una lógica lineal, estando los procesos y sus efectos íntimamente relacionados, dificulta la demostración de relación causal^1-3. Además, se tratan de intervenciones donde deben estar presentes factores como la equidad, la participación, la autonomía o la intersectorialidad^4,5. Por ello, es importante avanzar en el desarrollo de sistemas de evaluación adaptados a la complejidad de la salud comunitaria^6,7.

Algunos autores consideran que es necesario que en intervenciones de este tipo se evalúen los resultados a largo plazo del proceso y de los beneficios indirectos⁸. Asimismo, se insta al uso de metodologías mixtas que recojan información de tipo cuantitativo y cualitativo con técnicas participativas para que la evaluación se ajuste a la realidad del contexto².

A nivel metodológico, la experiencia existente ha sido diversa en cuanto a los tipos de evaluación y los métodos empleados en intervenciones similares. Destacan algunos proyectos con grandes tamaños muestrales de tipo cuasi-experimental, como ensayos comunitarios con evaluación de indicadores de resultado antes y después de la intervención y la comparación con grupos control^9,10.

En nuestro país, la estrategia Salut als Barris en Barcelona utilizó la Encuesta de Salud como indicadora de resultado³. Las Redes Locales en Salud de Andalucía elaboraron una guía de evaluación mediante la metodología RELAS, donde se propone una evaluación mediante cuestionarios, un cuadro de indicadores e informes con indicadores cuantitativos y cualitativos obtenidos a partir de evaluaciones intermedias¹¹.

Salud en Red en los Barrios es una iniciativa de salud comunitaria promovida por el Ayuntamiento de Zaragoza y el Gobierno de Aragón. Se puso en marcha a finales de 2018 con el objetivo de mejorar el bienestar y la equidad en los diferentes barrios de la ciudad promoviendo los activos comunitarios y teniendo en cuenta las necesidades del contexto local¹².

Tras su implantación como iniciativa en tres barrios de la ciudad —Arrabal, Casetas y Las Fuentes—, se llevó a cabo su evaluación.

Breve descripción de Salud en Red en los Barrios

Como refleja la figura 1, la iniciativa comenzó con la creación de un grupo impulsor formado por personal directivo y técnico del Gobierno de Aragón y el Ayuntamiento de Zaragoza, cuya función fue hacer un análisis y una propuesta de trabajo conjunta que respondiese a la realidad de la ciudad de Zaragoza.

Figura 1. Esquema de desarrollo de la iniciativa Salud en Red en los Barrios

Posteriormente, se formó un grupo motor en cada uno de los tres barrios participantes. Estos grupos motores se constituyeron contando con profesionales del sector público procedentes del ámbito educativo, social y sanitario, personas de las juntas de distrito o vecinales, personas vinculadas con recursos comunitarios de la zona como los consejos de salud u otras plataformas de participación y profesionales del tercer sector. Dos personas del grupo impulsor facilitaron apoyo y asesoramiento para el desarrollo de los diferentes grupos motores en estas fases iniciales.

Los grupos motores realizaron un análisis de situación de cada uno de los barrios que fue difundido en los Informes de Salud Comunitaria¹³. Estos informes incluían aspectos relativos a la demografía, información socioeconómica, información sanitaria, necesidades detectadas, recursos comunitarios y estructuras de coordinación y oportunidades de sinergia identificadas en cada barrio.

Una vez realizada esta tarea, en cada barrio se organizaron unas jornadas para constituir la Red de Salud de Barrio. Esta red está formada por todas las entidades de la zona con interés en trabajar de manera horizontal con otros sectores y actores de la comunidad, fomentando el bienestar y la salud del barrio. En estas jornadas se hizo un análisis de lo recogido en el Informe de Salud Comunitaria del Barrio, se priorizaron necesidades y se trabajó sobre ellas.

Finalmente, al año de la puesta en marcha del proyecto se celebraron unas jornadas de evaluación con los participantes de la iniciativa.

OBJETIVO

Evaluar la iniciativa Salud en Red en los Barrios en Zaragoza en su primer año de desarrollo.

MÉTODOS

Se trata de un estudio de evaluación de una iniciativa de salud comunitaria que se desarrolló durante los años 2018-2019. La obtención de datos se llevó a cabo durante y después de la intervención, con desarrollo de indicadores de proceso y resultado a corto plazo por medio de metodología mixta cuanti-cualitativa. La información se recopiló mediante cuestionarios, herramientas de evaluación y análisis de los documentos generados durante el proceso.

La evaluación fue diseñada por personal técnico del grupo impulsor, en ella participaron personas del grupo motor y de la Red de Salud de los Barrios. La evaluación comenzó a realizarse a los 6 meses de la puesta en marcha de la iniciativa y se concluyó al año de su desarrollo. Para fomentar la participación, se utilizaron diferentes cuestionarios y herramientas y los resultados obtenidos se devolvían a los participantes en la intervención durante el proceso.

Para desarrollar el diseño de evaluación, se empleó uno de los modelos propuestos por la Agencia Estatal de Evaluación de Políticas Públicas y Calidad de Servicios (AEVAL)¹.

El aspecto clave fue la creación de una matriz de evaluación. Como muestra la tabla 1, se definieron siete elementos: componentes, preguntas y subpreguntas, indicadores, criterios, fuentes de verificación, herramientas de análisis y población de donde se obtuvieron los principales indicadores de proceso y resultados.

El primer elemento de esta matriz se refería a los diferentes aspectos de la iniciativa que se querían evaluar. Las preguntas se utilizaron para articular y concretar la evaluación. De esta forma, era más fácil pensar en las necesidades de información. A la vez que se elaboraron estas preguntas, surgieron otras cuestiones más concretas (subpreguntas) que, como sugiere el modelo AEVAL, permitieron detallar distintos aspectos de las primeras.

Siguiendo la guía AEVAL, se utilizaron algunos criterios tradicionales, como pertinencia y relevancia, pero, como muestra la matriz, se incluyeron también otros asociados a valores sociales, como participación y equidad, porque se consideró que eran relevantes y que reflejaban la complejidad y los valores del contexto donde se llevaba a cabo la iniciativa. A partir de los criterios se desarrollaron indicadores de evaluación de tipo cuantitativo y cualitativo.

El apartado de población no se incluía en el modelo AEVAL, pero se consideró relevante incorporarlo en la matriz para poder contextualizar a qué nivel se evaluaba cada indicador (integrantes del grupo impulsor, grupos motores, red de salud de barrio y comunidad).

Para elaborar los indicadores, se utilizaron fuentes de verificación y herramientas de análisis de los datos.

Las fuentes de verificación son los recursos de donde se extrae la información. En esta iniciativa fueron los documentos generados en el desarrollo de la misma: Informes de Salud Comunitaria de cada barrio, actas de reuniones del grupo impulsor y grupos motores, memorias de trabajo de jornadas y encuentros y documentos de adhesión de las entidades a la red de salud de cada uno de los barrios.

Las herramientas de análisis incluían un instrumento de evaluación del grado de equidad¹⁴, la elaboración de sociogramas¹⁵ y un cuestionario de elaboración propia que sirvió de evaluación al final de la iniciativa:

• Herramienta de evaluación del grado de equidad¹⁴: creada por el Observatorio de Salud de Asturias, valora los ocho ejes de desigualdad social (clase, género, edad, etnia/cultura, territorio, diversidad funcional, orientación/identidad sexual, ideológica/creencias) en tres niveles de intervención: grupo de trabajo, diagnóstico y actuación. Fue administrada por integrantes del grupo impulsor y sus resultados se difundieron en el grupo motor.
• Sociogramas¹⁵: se utilizaron para representar gráficamente las relaciones de los miembros del grupo impulsor y los grupos motores y la acción comunitaria que se estaba desarrollando. Adaptados de la Guía operativa de evaluación de la acción comunitaria creada por la Universidad de Barcelona.
• Cuestionario de evaluación: utilizado para obtener indicadores que no pudieron ser respondidos con otras herramientas, constaba de 15 preguntas, 3 de ellas de respuesta múltiple, 9 dicotómicas (sí/no) y 3 de texto libre. Este cuestionario fue elaborado por integrantes del grupo impulsor y administrado por personal técnico a los asistentes a las jornadas de evaluación al año del inicio de la iniciativa. También se dio la posibilidad de responder vía online para las personas que no pudieron asistir. El cuestionario fue cumplimentado por 46 personas.

Esta fue su estructura y principales contenidos:

1. Información personal y de su entidad.

2. Identificación de las actuaciones existentes en el barrio:

- ¿Ha conocido nuevas entidades/recursos/actividades en su barrio?

3. Colaboración y participación en el barrio:

- ¿Sabe si su entidad ha iniciado alguna colaboración con otra entidad o recurso del barrio?

- ¿Considera que la Red de Salud de Barrio ha potenciado la participación comunitaria?

- ¿Existe cauces y formas de participación ciudadana en su entidad, centro o servicio?

4. Orientación comunitaria y trabajo en red de la entidad:

- ¿Su entidad participa en cauces y estructuras de coordinación en el barrio?

- ¿Existe algún documento que defina la orientación comunitaria de su entidad?

5. Activos para la salud:

- ¿Existe en su entidad algún método de comunicación y difusión de los activos para la salud?

- ¿Existe interacción entre las entidades del barrio para potenciar y fomentar el uso de los activos de salud?

6. Red de Salud de Barrio:

- ¿Considera que la Red de Salud de Barrio es un buen cauce para fomentar la salud comunitaria en el barrio?

RESULTADOS

Entre los principales indicadores de proceso, destacan la creación y la consolidación de los grupos motores y redes de salud de los diferentes barrios implicados (tabla 2), siendo la adhesión más numerosa en el barrio de Las Fuentes y la menor en Arrabal, la creación de informes de salud comunitaria, el desarrollo de encuentros en los barrios, así como la identificación y el análisis de las necesidades de la población, su priorización, socialización de intervenciones existentes y la creación de nuevas intervenciones colaborativas para su abordaje.

Entre los indicadores de resultados a corto plazo alcanzados, destaca el aumento de los conocimientos de los participantes sobre nuevas entidades y actividades del barrio, el desarrollo de sinergias, la interacción para fomentar el uso de activos de salud y la potenciación de la participación comunitaria (tabla 3).

Respecto al grado de satisfacción sobre la iniciativa recogido en el cuestionario, el total de encuestados consideraba la Red de Salud de Barrios como un buen cauce para fomentar la salud comunitaria.

En cuanto a la creación de los grupos motores, el barrio de Las Fuentes fue el que generó un mayor número de ellos, seguido por Casetas y Arrabal, siendo este último el que, como grupo motor, precisó más reuniones organizativas. Por lo que hace a la creación de la Red de Salud de Barrio, nuevamente la más numerosa fue la del barrio de Las Fuentes, seguida de Casetas y Arrabal.

Sobre análisis de la equidad en la iniciativa, el grupo motor de Las Fuentes priorizó los ejes de género, clase social y edad, y en el diagnóstico comunitario, se priorizó clase social, género, edad, etnia y cultura, y en menor medida, territorio.

En las actuaciones, se tuvieron en cuenta los mismos ejes que en el diagnóstico, incluyendo ideología/creencias.

En el grupo motor de Casetas, se priorizó el eje de edad, y en el diagnóstico y actuaciones, los ejes de clase social, género, edad y etnia y cultura. En el grupo motor de Arrabal, se tuvo en cuenta sobre todo el eje de género, edad y diversidad funcional, y en el diagnóstico y actuaciones, la clase social, el género, la edad, la etnia/cultura y la diversidad funcional.

En cuanto al análisis mediante sociogramas de las relaciones desarrolladas en los diferentes niveles del proyecto, en los tres barrios se vio que las mayores afinidades entre los integrantes estaban muy influidas por el ámbito de actuación común y colaboraciones previas realizadas entre los integrantes (figura 2).

Figura 2. Sociograma de grupo de Las Fuentes

DISCUSIÓN

Con este trabajo se llevó a cabo la evaluación de Salud en Red en los Barrios en su primer año de puesta en marcha. En la evaluación del proceso, se observó que se cumplieron las fases previstas de desarrollo para el análisis, priorización de necesidades, socialización de actividades y la creación de los grupos motores y la Red de Salud.

Uno de los resultados más relevantes fue la creación de los grupos motores y las Redes de Salud de Barrio. La creación de redes de intercambio, cooperación y alianzas para las comunidades locales son consideradas buenas prácticas por la Guía NICE de participación comunitaria¹⁶. En otros proyectos como la Red de Acción Local en Salud, Salut als Barris o la Guía metodológica propuesta por el Gobierno vasco, también se planteaba la creación de un grupo motor como una de las primeras fases en un proyecto de intervención local^11,17,18.

En cuanto a los grupos motores, que el más numeroso fuera el del barrio de Las Fuentes pudo deberse a la trayectoria de trabajo comunitario previo a la iniciativa desarrollado en el mismo. El barrio de Casetas tiene una población menor al resto de barrios, y esto pudo influir también en que el número de participantes fuese menor.

Respecto a los grupos motores, fue el de Arrabal el que precisó un mayor número de reuniones organizativas para la consolidación. Esto pudo deberse a los cambios que hubo en los integrantes del grupo y a dificultades organizativas, por lo que en el momento de evaluación era el barrio donde la iniciativa estaba menos desarrollada y el número de integrantes de la red era menor. Esta fase menos avanzada de desarrollo guarda coherencia con el menor porcentaje de sinergias creadas respecto al resto de barrios. Hay que tener en cuenta que en ocasiones las condiciones requeridas para el desarrollo de relaciones de confianza y compromiso en un grupo pueden necesitar un mayor período de tiempo¹⁶.

En relación con las diferencias observadas entre los barrios, es preciso señalar que las intervenciones comunitarias son altamente dependientes del contexto, dinámicas y precisan incluir nuevos objetivos y actividades durante su desarrollo, por lo que evaluar a lo largo del proceso puede ser muy ventajoso^19,20.

La presencia en la implementación de la iniciativa de elementos facilitadores descritos en la bibliografía²¹, tales como el desarrollo de decisiones colaborativas, la planificación y acción local, la disponibilidad de recursos, el liderazgo efectivo, el enfoque dinámico, la participación de personal capacitado y formado y la confianza en la creación y mantenimiento del proyecto han podido influir en el éxito de su desarrollo y en los resultados obtenidos.

Respecto al grado de equidad, la diferencia en el abordaje de determinados ejes de desigualdad de unos barrios y otros podría deberse al perfil profesional de los integrantes del grupo motor y las entidades adheridas a la red de salud de ese barrio. Entre ellos se encontraban trabajadores de centros de juventud y mayores, centros sanitarios y sociales, asociaciones que trabajan con mujeres e inmigrantes y trabajadores sociales que trabajan con población vulnerable.

Entre las limitaciones de este trabajo, se encuentra el hecho de que el proyecto no hubiera incluido el diseño de evaluación desde el inicio, lo que conllevó dificultades metodológicas. Como indica Victoria y Santos²², este es uno de los errores más comunes, y esto conlleva dificultades a la hora de realizar a tiempo la recogida de datos y seleccionar grupos control para futuras comparaciones. Otra de las limitaciones para la obtención de resultados es el poco tiempo transcurrido desde el inicio del desarrollo del proyecto. A pesar de que es importante evaluar «durante» el proceso para poder hacer las adaptaciones pertinentes, un año es un tiempo muy limitado para obtener resultados a medio-largo plazo con indicadores de impacto. Finalmente, es preciso señalar como limitación la obtención de resultados mediante un cuestionario no validado de elaboración propia, esto podría poner en riesgo la validez interna de la evaluación.

Pese a todas las dificultades planteadas, la evaluación de las intervenciones comunitarias es un deber ético y una tarea ineludible que aporta calidad, validez y rigor a los proyectos, permitiendo conocer si la intervención tiene impacto en un contexto real, tomar decisiones sobre la asignación de recursos a este tipo de programas, comprender el proceso desarrollado, los errores cometidos y el grado en que las actividades desarrolladas consiguen los objetivos planteados.

Además, esta evaluación presenta algunas fortalezas. Entre ellas, cabe destacar el uso de metodología mixta, de tipo cuantitativo y cualitativo, con diversas herramientas tales como indicadores, sociogramas, cuestionarios, revisión documental, etc., que han aportado una valiosa información del proceso.

El diseño de evaluación se podrá utilizar para la extensión del proyecto a otros barrios de la ciudad desde su inicio, facilitando su desarrollo metodológico y permitiendo comparar resultados.

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