Depresión: tendencia en la incidencia, prescripción de antidepresivos y asociación con otras patologías en el período 2004-2008. Estudio desarrollado en Álava

Mª Eugenia Azpeitia Serón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de UAP Valles Alaveses I Consultorio Salcedo-Comunión (Lantarón) y psicoterapeuta

Luis Carlos Abecia Inchaurregui. Profesor titular de la Universidad del País Vasco. Facultad de Farmacia. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública

Enrique Etxebarria Orella. Profesor titular de la Universidad del País Vasco. Facultad de Farmacia. Departamento de Fisiología

Para contactar

Mª Eugenia Azpeitia Serón: azpeitiaseron@gmail.com 

Resumen

Introducción: la depresión representa un importante problema de salud pública que ha dado lugar a una gran preocupación sanitaria y social.

Objetivo: contribuir al conocimiento de esta patología en nuestro medio. Analizar la posible asociación de la depresión como factor o indicador de riesgo de otras patologías.

Materiales y métodos: estudio observacional prospectivo de 5 años de duración (1-1-2004 al 31-12-2008). Implementación de la base de datos. Estudio de cohortes con 3 años de seguimiento.

Resultados: la incidencia de la depresión disminuye en el período de estudio en ambos sexos y entre personas de 40 y 69 años de edad. Aumenta con la edad y es superior en mujeres que en hombres.

Los medicamentos antidepresivos con mayor prescripción son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), con una tendencia al aumento del escitalopram y una disminución de la fluoxetina en mujeres jóvenes, y un incremento de la prescripción del grupo de «otros antidepresivos», particularmente de la mirtazapina.

Conclusiones: la asociación demostrada entre la depresión y multitud de patologías orgánicas indica que esta patología constituye un factor o un indicador de riesgo de las mismas. Se valora la necesidad de más esfuerzos para mejorar el cuidado clínico de la misma en Atención Primaria (AP), con el uso de equipos interdisciplinarios y programas comunitarios de intervención psicosocial, que han demostrado ser eficaces para estos pacientes.

Palabras clave: depresión, salud comunitaria, comorbilidad.

 Introducción

La salud comunitaria es la salud individual y de grupos en una comunidad definida, determinada por la interacción de factores personales, familiares, por el ambiente socioeconómico, cultural y físico.

En investigaciones en torno a las influencias sociales en la salud mental, el apoyo social ha constituido uno de los factores más ampliamente estudiados. Su influencia sobre el bienestar psicológico ha sido claramente establecida, tanto en sus aspectos funcionales (es decir, las funciones que cumplen las relaciones sociales), como en sus aspectos estructurales (esto es, la composición de las redes sociales)¹.

La depresión es un trastorno muy prevalente asociado con menor actividad social, deterioro de la calidad de vida y aumento de la mortalidad, por lo que afecta sumamente a la salud comunitaria.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta en el mundo aproximadamente a 121 millones de personas, de las que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos, por lo que se espera que en el año 2020, la depresión pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares. Hoy en día, la depresión es ya la segunda causa de los AVAD (años de vida ajustados a discapacidad) en la categoría de edad de 15-44 años y puede ser diagnosticada y tratada de forma fiable en Atención Primaria (AP)².

Su prevalencia a lo largo de la vida es, según el European Study of the Epidemiology of Mental Disorders, del 8,9% para hombres y del 16,5% para mujeres, aunque su incidencia está aumentando en las últimas décadas.

Concretamente en España, se estima que el 10% de la población adulta sufre de depresión, aunque esta estimación es superior, entre el 14 y el 16%, en las consultas de AP³. En la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV), la prevalencia es menor, ya que, según el registro del programa informático de AP de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (OSABIDE) a fecha de 1 de enero de 2009, el 9,15‰ (intervalo de confianza [IC] 8,72-9,60) de la población presenta trastornos depresivos.

Pese a estos datos, es muy probable que este porcentaje sea mayor a tenor de los datos recogidos en la Encuesta de Salud de la CAPV de 2007, donde el 4,7% de la población declaraba ansiedad y depresión, mientras que el 14,9% (10,3% hombres y 19,4% mujeres) comunicó que padecía síntomas de ansiedad y/o depresión. Además, el porcentaje de quienes informan de que consumen antidepresivos es superior a la prevalencia de esta enfermedad, 4,99% (IC4,85%-5,01%), por lo que puede existir un porcentaje importante de pacientes que se encuentran en tratamiento sin que el diagnóstico esté recogido en el historia clínica.

La OMS está examinando los datos disponibles sobre la eficacia de las actividades de fomento de la salud mental y ha propuesto nuevas políticas y modelos de cambio de la asistencia, remarcando un enfoque comunitario y desinstitucionalización, integración de la atención en salud mental con los servicios generales de salud, la colaboración intersectorial, enfoques multidisciplinarios, reorientar las funciones de los profesionales y evitar el estigma de las personas con problemas mentales⁴.

Los servicios de salud mental deberían estar centrados y orientados a la persona para lograr la recuperación de los usuarios de los servicios⁵.

• Reconocer los recursos y los puntos fuertes de los usuarios de los servicios y ayudarles a mejorar sus vidas.
• Implicar a los usuarios en el diseño y la prestación de los servicios, así como en la formación de profesionales.
• Recurrir a la experiencia de profesionales de diversos sectores, como los servicios sociales, la sanidad, la educación, el empleo y la vivienda.
• Trabajar de forma proactiva con el sector privado y el voluntariado en beneficio de los usuarios de los servicios.
• Ser atendidos en la comunidad, no en instituciones.

En el presente trabajo se presentan los resultados de una tesis doctoral titulada «Depresión: incidencia y asociación con otras patologías. Tendencia en la prescripción de antidepresivos en el período 2004-2008, desarrollada en Álava».

Dicho proyecto tiene su origen en las siguientes consideraciones:

• La depresión es la principal causa de discapacidad, medida por actividades de la vida diaria (AVD).
• Para el año 2020 se situará en el segundo lugar de la clasificación de los AVAD.
• Produce mayor deterioro del estado de salud que otras patologías crónicas como el asma, la angina, la diabetes o la artrosis, y estos pacientes presentan un alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), con un peor pronóstico y mortalidad⁶. 
• El 14,7% de los pacientes que acuden por cualquier motivo a las consultas de AP presentan depresión. Sin embargo, solo el 72% están diagnosticados, y únicamente un 34% de ellos recibe tratamiento con antidepresivos⁷.
• Hasta un 26,5% de los pacientes diagnosticados de depresión por el médico de familia podrían no reunir criterios formales para este diagnóstico⁸. 
• El consumo total de fármacos antidepresivos en España se incrementó en un 107% durante 1997-2002, produciéndose paralelamente un cambio en el patrón de uso de estos fármacos⁹.
• Conlleva un riesgo de mortalidad general aumentado, existiendo una tasa de mortalidad estandarizada del doble para todas las causas en los pacientes depresivos¹⁰.

Objetivos

General

Conocer la incidencia de depresión y su asociación con otras patologías y analizar la evolución de la prescripción de antidepresivos.

Específicos

• Analizar la tendencia de la incidencia de depresión durante un período de 5 años (2004-2008) en la provincia de Álava.
• Estudiar la prescripción de fármacos antidepresivos realizada en AP en Álava en el período de estudio (2004-2008). 
• Analizar la posible asociación de la depresión como factor o indicador de riesgo de otras patologías relevantes en nuestro ámbito sanitario.

Métodos

Tendencia de la incidencia

Estudio observacional prospectivo de 5 años de duración (del 1-1-2004 al 31-12-2008).

Datos obtenidos de OSABIDE:

1. Sexo y edad de los pacientes.
2. Diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades.
3. Especialidades farmacéuticas prescritas.
4. Número de recetas.
5. Año de prescripción.
6. Mayores de 19 años.

Se han contabilizado los pacientes con depresión a través de los CIE: 296.24, 296.4, 296.40, 296.41, 296.42, 296.43, 296.44, 296.45, 296.46, 296.5, 296.50, 296.52, 296.53, 296.54, 296.6, 296.60, 296.61, 296.62, 296.63, 296.64, 296.65, 296.66, 296.7, 300.4, 309.0, 309.1, V79.0.

Se ha realizado una estratificación por sexo y grupos de edad (20-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79, y más de 79 años (figura 1).

La incidencia se ha calculado a través de la formula:

pacientes diagnosticados / población a estudio x 100

Las diferencias por sexo se han realizado a través de la comparación de porcentajes, y la tendencia con la regresión de Poisson para un nivel de confianza del 95% (tabla 1).

Prescripción de antidepresivos

Estudio observacional prospectivo de 5 años de duración (1-1-2004 a 31-12-2008). Se ha seguido la clasificación de los antidepresivos de la Guía de prescripción terapéutica editada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, adaptada del British National Formulary.

Se han calculado las dosis definidas diarias (DHD) por 1.000 habitantes y día a través de la formula:

(mg prescritos x 1.000) / (dosis diaria definida [DDD] x 365 x población)

La tendencia a través de la regresión de Poisson para un nivel de confianza del 95%.

Asociación con las 36 patologías más relevantes en nuestro ámbito

Estudio de cohortes con 3 años de seguimiento:

• Expuestos: nuevos pacientes diagnosticados de depresión en el año 2005 (1.582 personas).
• No expuestos: pacientes no diagnosticados de depresión en los años del estudio y a los que no se les haya prescrito ningún fármaco antidepresivo en dicho período (26.894 personas).

Se identifican 17 no expuestos por cada expuesto apareado por edad y sexo.

Efectos estudiados: enfermedades de la sangre y cardiovasculares; enfermedades del aparato digestivo;  enfermedades metabólicas y del sistema endocrino; enfermedades infecciosas; enfermedades de la piel; enfermedades del sistema nervioso central y órganos de los sentidos y enfermedades musculosqueléticas.

Se ha calculado el riesgo relativo con un IC al 95%.

Resultados

La incidencia de depresión es más elevada según aumenta la edad, si bien en las mujeres aparece un pico en el grupo de edad de 50-59 años. En todos los grupos y en todos los años analizados, la incidencia es mayor en mujeres que en hombres, excepto en el grupo de edad más joven (20-29 años) en los primeros 2 años de estudio (haz clic aquí para ver la figura 2).

 
Hay una disminución de la incidencia tanto en el total como en ambos sexos, un poco más acentuada en el grupo de mujeres. Es manifiesta en los grupos de edad intermedios, pero no en los grupos de edad extremos. La disminución se produce en hombres entre 40 y 69 años y en mujeres entre 30 y 69 años.

En lo que se refiere al sexo, todos los trabajos coinciden, como el nuestro, en una mayor incidencia en mujeres.

La elevada incidencia de depresión observada en este trabajo en los pacientes mayores de 80 años concuerda con el hecho de que la incidencia de síntomas depresivos clínicamente relevantes aumenta con la edad.

El número de consumidores se mantiene estable, excepto en los grupos de mayor edad, en que se aprecia un aumento. Sin embargo, el número de DHD aumenta tanto en hombres como en mujeres, produciéndose este aumento a partir de los 50 años. Esto sugiere una cronificación de los tratamientos.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los más prescritos.

El número de consumidores se mantiene estable y se incrementa en edades superiores a 70 años. Aumenta el número de DHD en mujeres y en las personas mayores de 60 años (haz clic aquí para ver la figura 3). Debe tenerse presente la posibilidad de sobrestimación del efecto del tratamiento debido al marketing. La tendencia hacia el consumo de fármacos más novedosos (mirtazapina) era esperable y previsiblemente se seguirá produciendo, ya que los nuevos antidepresivos presentan un perfil de efectos secundarios más favorable, con menos tasas de abandono y mayor seguridad en caso de sobredosis.

De las 36 patologías estudiadas, únicamente en seis no ha aparecido asociación con la depresión (hipertensión arterial, úlceras gástricas o duodenales, tirotoxicosis, diabetes, gota y psoriasis). Si bien el diagnóstico de las patologías asociadas se realizó posteriormente al diagnóstico de depresión, cabe preguntarse si no estaban ya presentes anteriormente o si aparecen con un cuadro depresivo que pudiera considerarse como un síntoma de la enfermedad subyacente. También cabe considerar la posibilidad de que el tratamiento antidepresivo favorezca la aparición de estas enfermedades asociadas (haz clic aquí para ver la tabla 2).

 Discusión

Hay tratamientos eficaces para la depresión, trastorno que puede ser diagnosticado y tratado de forma fiable por profesionales sanitarios capacitados que trabajan en la AP. Los tratamientos psicosociales son eficaces y deberían ser los de primera elección en la depresión leve. Los tratamientos farmacológicos y psicológicos son eficaces en los casos de depresión moderada y grave¹¹.

Existen distintas formas de entender la depresión. Se trata de un problema psicológico, porque es la persona quien la sufre, y social porque no es sino en el contexto social del individuo donde dicha experiencia cobra sentido.

Las desigualdades sociales, a través de las experiencias de estrés y de ciertas estrategias de afrontamiento, y las diferencias en los sentimientos de alienación y autoestima tienen un peso significativo en la probabilidad de sufrir una mayor sintomatología depresiva.

Como hemos descrito en el estudio, hay una falta de diagnóstico de depresión y pacientes que toman antidepresivos sin sentir que es la solución de su estado. Aunque hay tratamientos eficaces para la depresión, más de la mitad de los afectados en todo el mundo (y más del 90% en algunos países) no reciben esos tratamientos. Entre los obstáculos a una atención eficaz, se encuentran la falta de recursos y de personal sanitario capacitados, además de la estigmatización de los trastornos mentales y la evaluación clínica inexacta. Las personas con depresión no siempre se diagnostican correctamente, ni siquiera en algunos países de ingresos elevados, mientras que otros individuos que en realidad no la padecen son diagnosticados erróneamente y tratados con antidepresivos.

Es necesario buscar estrategias, enfoques y mecanismos de trabajo más efectivos para propiciar la salud mental tanto a nivel social (políticas saludables), como a nivel individual (cambios de comportamientos y estilos de vida no saludables) con eficiencia y equidad.

La participación de los usuarios de los servicios en el diseño y la prestación de servicios es fundamental. El compromiso de los servicios sanitarios y sociales y de otros agentes de trabajar en colaboración es esencial para la recuperación en las diferentes áreas de la vida de una persona, incluida su inserción activa en el mercado laboral. Los servicios de salud mental primarios, comunitarios e intensivos no pueden actuar con eficacia sin un marco legislativo y político que los respalde y una financiación suficiente y sostenible a nivel nacional y regional.

Conclusiones. Reflexión sobre un enfoque comunitario de la depresión

Atendiendo a la bibliografía revisada, la depresión en España afecta al 10% de la población (casi 4 millones de ciudadanos), lo que supone aparentemente un menor porcentaje con respecto a otros países de nuestro entorno, tales como el Reino Unido o Irlanda (17 y 12,8%, respectivamente). Hay, pues, una población de 4 millones de pacientes que reciben antidepresivos. Sin embargo, los que tienen un diagnóstico de depresión son muchos menos, unos 2,9 millones. De aquí podemos deducir que hay más de 1 millón de pacientes que reciben estos medicamentos antidepresivos, por motivos diferentes, con indicaciones que pueden tener un solapamiento.

En nuestro trabajo, la incidencia de depresión disminuye a lo largo del período de estudio en edades intermedias, lo cual puede ser debido a un infradiagnóstico, que ha sido también sugerido por otros autores¹². Aproximadamente, la tercera parte de los pacientes diagnosticados no reciben tratamiento farmacológico. Este hecho se da más en hombres que en mujeres.

La promoción de la salud mental es una faceta importante de la promoción general de la salud. Teniendo en cuenta los niveles de estrés y de conflicto que soportan las personas y las comunidades, uno de los objetivos de la promoción de la salud en este ámbito es identificar las conductas inadaptadas de los pacientes y promover las actividades personales y psicológicas más eficaces para poder planificar los cuidados de enfermería en un entorno terapéutico favorable.

Como conclusión extrapolada a los resultados, se valora la necesidad de más esfuerzos para mejorar el cuidado clínico de la salud mental en AP, con el uso de equipos interdisciplinarios y programas comunitarios de intervención psicosocial, que han demostrado ser eficaces para estos pacientes.

El Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) favorece estrategias y metodologías de atención comunitaria y participación ciudadana para salud y busca modelos de AP con una orientación integral y desmedicalizadora para promover la salud comunitaria. Trata de ser un programa integrador, que evita trabajar de forma aislada, que busca alianzas con organizaciones e instituciones con fines similares y que también pretende participar en estrategias para la salud comunitaria sin afán de protagonismo. El PACAP favorece espacios de coordinación y comunicación mediante el trabajo en red, promoviendo de forma cooperativa lo que podría llegar a ser una «plataforma de salud comunitaria» con arraigo en políticas nacionales y autonómicas. También considera prioritario llevar a cabo estudios de investigación con metodología científica que sirvan para avanzar en la promoción de la salud, el bienestar social y la calidad de vida.

En resumen, es necesario fomentar actividades comunitarias y de investigación para prevenir y/o tratar la depresión. Estas tendrían como objetivo detectar tempranamente esta patología, incentivar comportamientos de autoayuda e identificar y establecer redes de apoyo.

Esto lo conseguiríamos a través de actividades grupales de sensibilización, intercambio de información, capacitación, asesoría y coordinación de redes de apoyo comunitario.

Los agentes implicados deberían ser los profesionales de AP, psicólogos, trabajadores sociales, matronas, educadores y asociaciones afines.

Bibliografía