Consideraciones sobre el informe de la situación de las actividades comunitarias en Atención Primaria

En 2008, el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) redactó un informe sobre la situación de las actividades comunitarias (AC) en Atención Primaria de Salud (APS) en España. Este informe fue el resultado de un proyecto de investigación encargado y financiado por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad y Consumo. El presente artículo sintetiza y comenta los principales resultados del informe¹.

El proyecto de investigación constaba de tres fases: una revisión documental de experiencias de AC de promoción de la salud, un cuestionario contestado por informantes claves en cada una de las comunidades autónomas y un panel de expertos para realizar propuestas de mejora. A continuación, se explican, para cada una de estas fases, los métodos utilizados y los principales resultados, y se hacen algunos comentarios.

Fase I: revisión documental de experiencias de actividades comunitarias en Atención Primaria²

Se hizo una revisión documental de artículos publicados en revistas científicas, actividades registradas en redes de AC o de promoción de salud, proyectos premiados por el PACAP y comunicaciones presentadas en encuentros anuales del PACAP.

Los resultados más relevantes obtenidos en esta parte del estudio fueron los siguientes:

Se identificaron 586 actividades de las que se excluyeron 114 (19%) por no cumplir los criterios preestablecidos de definición de AC. En las 472 AC que cumplían los criterios, participaron 300 centros de salud. Esta participación fue muy desigual por comunidades autónomas: se identificaron más en Madrid, Cataluña y Andalucía, y ninguna en Navarra, Ceuta y Melilla. El 71,8% se localizaron mediante redes, principalmente en la Red de Actividades Comunitarias (RAC) del PACAP (62%). El 19,3% eran artículos, y el resto, AC premiadas y comunicaciones. Las poblaciones diana más frecuentes fueron población general (22,2%), jóvenes (18,2%), y madres y padres (10,2%). El 58,2% tenía alguno de los siguientes objetivos: capacitar a la comunidad para optar por comportamientos más saludables, transmitir información sanitaria a la población o fomentar el autocuidado. En el 66,7% no participó ningún agente (servicios sociales, educación, etc.) además de AP. Del resto, participaron sectores no sanitarios (53,8%), entidades cívicas (26,9%) y administraciones (24,2%).

Comentarios sobre la fase I

Este estudio constituye una primera aproximación a las experiencias de AC realizadas en Atención Primaria (AP) en España desde el inicio de la reforma. Uno de los principales resultados es que hay al menos 300 centros de salud con experiencia en AC, lo que representa aproximadamente el 10% de los centros de España³.

Los autores y autoras destacan algunos puntos fuertes y débiles sobre el diseño y la metodología utilizada en el estudio. El principal punto débil es el sesgo de publicación, ya que no todas las experiencias que se han realizado han hecho un esfuerzo de difusión más allá de su ámbito más próximo. Muchas experiencias no se han publicado ni adscrito a ninguna red, y solo en algunos casos se han presentado en forma de comunicaciones o pósteres a congresos científicos nacionales o de comunidades autónomas, no disponiendo de fuentes para obtener esta información. Los puntos fuertes que aporta el estudio es una definición de las AC consensuada por el grupo heterogéneo que componía el equipo de investigación y que puede ser utilizada para otros estudios similares.

Otro resultado destacable es que solo el 41% de las AC identificadas mencionaban la perspectiva teórica o metodológica que utilizaban. De estas, el 75% decían que utilizaban la educación para la salud. El bajo porcentaje de AC que mencionan una perspectiva puede estar relacionado con el desconocimiento que el personal sanitario tiene sobre este tema. Esto, a su vez, tiene que ver con el poco debate que existe respecto a los paradigmas científicos que configuran la educación para la salud que ha habido entre profesionales de la salud en España. Según Sánchez Moreno y sus colaboradores³, se pueden apreciar tres generaciones en el desarrollo de la educación para la salud, que se resumen en la tabla 1. Estas van en paralelo con los cambios sociopolíticos, la evolución de la nosología y los factores de riesgo. En España, no se ha producido un debate paradigmático entre profesionales, gerentes, clase política y ciudadanía respecto a las diferentes perspectivas presentes en estas generaciones. Esta falta de debate puede dificultar el desarrollo de la educación para la salud, que podría ser generador de un cambio hacia las AC.

Fase II: cuestionario a informantes clave de las comunidades autónomas⁶

Con el objetivo de conocer el grado de implantación de las AC en AP por comunidades autónomas, se envió una carta a todos los presidentes y presidentas de las sociedades autonómicas de la semFYC y responsables autonómicos del PACAP para solicitarles su colaboración en la identificación de uno o más informantes claves de su comunidad autónoma. El equipo de investigación elaboró un cuestionario que se envió por correo postal y electrónico a informantes claves de cada comunidad. En algunas comunidades autónomas se seleccionó a más de un informante clave, a decisión de los representantes de cada comunidad.

Se identificaron 29 informantes claves en 17 comunidades autonómicas y se obtuvo un mapa de la participación de cada comunidad en AC (figura 1). Destacan Castilla-La Mancha y Navarra (más del 80% de los equipos de Atención Primaria (EAP) realizan AC). En casi toda España, parte de las AC se hacen fuera de horario laboral. Enfermería y trabajo social son los colectivos más implicados en las AC.

Todas las comunidades autónomas reciben algún apoyo para realizar AC: sobre todo de gerencias de AP, servicios autonómicos de salud, ayuntamientos, servicios de salud pública y sociedades científicas. El apoyo más extendido es la formación a profesionales, la inclusión de las AC en la cartera de servicios y la oferta de materiales, locales y de apoyo técnico para realizarlas. Se consideró que la implicación de las asociaciones ciudadanas y de la AP en las AC fue de un grado medio, mientras que la del resto de las instituciones fue baja.

Más de la mitad de las comunidades autónomas tienen consejos de salud activos, que van de uno (Illes Balears) a 254 (Castilla y León). La mayoría tienen mesas intersectoriales que incluyen sobre todo asociaciones ciudadanas, AP, ayuntamientos y consejerías de salud y educación.

Los canales más usados para la difusión de las AC son folletos y carteles. Menos de la mitad de las comunidades autónomas usan medios de comunicación y nuevas tecnologías.

Las dificultades más destacadas fueron: falta de tiempo, formación y motivación. Las oportunidades: motivación de profesionales, apoyo institucional, grado de asociacionismo, existencia de mesas intersectoriales o consejos de salud, equipos de trabajo multidisciplinar y ser centros docentes.

El grado de participación en las AC en España es heterogéneo y mayoritariamente bajo (del 20 al 40% de los EAP realizan AC). Las comunidades autónomas que más AC llevan a cabo tienen más apoyos, consejos de salud y mesas intersectoriales, y valoran mejor las oportunidades.

Comentarios sobre la fase II

La principal aportación de este estudio es demostrar de una manera gráfica la variabilidad de participación en las AC entre las comunidades autónomas. Además, aporta valiosa información sobre los apoyos que reciben estas AC en cada comunidad, ofreciéndonos una idea de cuáles son los apoyos que permitirán promocionar la realización de estas intervenciones.

La principal limitación del estudio es que, aunque trata de recoger la variabilidad a nivel autonómico, existe probablemente una gran variabilidad a nivel de área sanitaria, e incluso de EAP, que no queda recogida. En algunos casos puede resultar complicado hacer una apreciación general de la realización de una práctica concreta en una comunidad autónoma. Eso hace que, en aquellas autonomías que son más grandes y que, como Andalucía, solo designaron a un informante clave, los resultados puedan estar sesgados. Tampoco se comprobó la fiabilidad de la información aportada por los informantes claves, probablemente no homogénea en todas las comunidades autónomas y que, inevitablemente, tuvo un componente subjetivo.

Fase III: panel de personas expertas con el objetivo de hacer propuestas para mejorar la situación actual de las actividades comunitarias con participación de los equipos de Atención Primaria¹

Se seleccionó a un grupo de 11 personas expertas de diferente perfil: médicos/médicas de familia, personal de enfermería y de trabajo social, gerentes de Atención Primaria, personal técnico de salud pública y representantes de asociaciones ciudadanas implicadas en procesos participativos. La reunión o panel de personas expertas fue conducida por un moderador.

Se estructuró la reunión en dos fases. En la primera, se debatieron los resultados de las fases anteriores del estudio, siguiendo como guía unas preguntas elaboradas por el equipo de investigación. Posteriormente, se recogieron las propuestas surgidas durante el debate y se clasificaron distinguiendo tres niveles de actuación: Ministerio de Sanidad, gobiernos de las comunidades autónomas y gerencias de AP, teniendo en cuenta que cada propuesta podía estar en más de un nivel.

En la segunda fase, siguiendo una adaptación de la técnica del grupo nominal, las propuestas recogidas fueron revisadas con las personas participantes y, posteriormente, votadas (de 4 a 1).

Las propuestas priorizadas en el panel de personas expertas se recogen en las tablas 2-4.

Una de las propuestas que gozaba de más consenso es que, para garantizar cualquier acción de promoción de las AC, estas deberían formar parte de una estrategia detallada y concreta del Ministerio de Sanidad, que contase con la consecuente partida presupuestaria. Estos presupuestos deberían servir para promover la elaboración de materiales de apoyo, mejorar la formación continuada de profesionales, contratar personal técnico de promoción de la salud en las gerencias y financiar directamente algunas de las AC. Al mismo tiempo, en todos los niveles se priorizó impulsar la coordinación intersectorial como medida fundamental para aumentar el número, la calidad y la eficiencia de las AC. A nivel de gobierno autonómico, se priorizó también potenciar la colaboración entre AP y las estructuras autonómicas de salud pública. Tanto a nivel autonómico como de gerencia, quedaron muy priorizadas dos propuestas muy relacionadas: la primera era promover desde arriba un enfoque asistencial con la perspectiva salubrista y comunitaria, una atención que, en lugar de centrarse en la atención individual de las personas enfermas, trabajase con perspectiva comunitaria o poblacional en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, considerando el impacto de los determinantes sociales de la salud. La segunda era replantear la organización de los EAP, haciendo una apuesta real por el trabajo en equipo, potenciando su comunicación interna y llevando a cabo un reparto eficaz de las tareas.

​​​A modo de reflexión

El estudio es tal y como pretende una primera aproximación a la práctica de las AC en España, y constituye un paso más en el papel del PACAP de promocionar estas iniciativas. Aún con algunas limitaciones, nos sirve para hacer una foto general del estado de desarrollo de las AC en España. El grado de participación en las AC de los EAP en nuestro país es heterogéneo y fundamentalmente bajo. El estudio detecta una falta de trabajo intersectorial, una baja participación real de la ciudadanía a través de entidades cívicas y un bajo apoyo de las administraciones públicas.

Las comunidades autónomas que cuentan con más recursos destinados a las AC (más apoyo institucional, más consejos de salud, más mesas intersectoriales activas, etc.) son las que hacen más actividades de este tipo. Este es un argumento que se debe esgrimir para solicitar a las administraciones que se impliquen en la promoción de las AC.

Se necesita promover un cambio del actual modelo asistencial basado en la atención a la enfermedad de la AP. Promover este cambio precisa además de un discurso paradigmático, voluntad política, gestora y profesional, así como de un estímulo a la investigación sobre las AC.

Con este estudio se inicia una línea de investigación en AC, aspecto que creemos que es particularmente interesante. La continuación directa de este proyecto es el recientemente finalizado proyecto «Factores relacionados con la realización de actividades comunitarias de promoción de la salud» (frAC), en el que el mismo equipo investigador pretende detectar qué factores (del profesional, del equipo de profesionales, de la comunidad atendida o de la administración sanitaria) influyen en que el personal de los servicios sanitarios se implique en las AC. Además, este estudio profundizará en el conocimiento de las AC que se realizan, recogiendo información descriptiva de las actividades de este tipo que se llevan a cabo actualmente en las cinco comunidades autónomas que colaboran en el estudio: Aragón, Cataluña, Illes Balears, Madrid y Navarra.