Aproximación a la respuesta comunitaria a la pandemia por COVID-19 de los equipos de Atención Primaria de Salud aragoneses

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Marina Pola García. Centro de Salud Calaceite. Sector Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Calaceite. Teruel. España.

Grupo GIIS01. Instituto Investigación Sanitaria Aragón. Zaragoza. España.

Programa Actividades Comunitarias en Atención Primaria de Aragón (PACAP Aragón). Sociedad Aragonesa Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Zaragoza. España.

Marta Domínguez García. Centro de Salud Arrabal. Sector Zaragoza I. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Grupo GIIS01. Instituto Investigación Sanitaria Aragón. Zaragoza. España.

Programa Actividades Comunitarias en Atención Primaria de Aragón (PACAP Aragón). Sociedad Aragonesa Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Zaragoza. España.

Patricia Escartín Lasierra. Centro de Salud Hecho.  Sector Huesca. Servicio Aragonés de Salud. Hecho. Huesca. España.

Programa Actividades Comunitarias en Atención Primaria de Aragón (PACAP Aragón). Sociedad Aragonesa Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Zaragoza. España.

Nima Peyman-Fard Shafi Tabatabaei. Centro de Salud Caspe. Sector Alcañiz Servicio Aragonés de Salud. Caspe. Zaragoza. España.

Grupo GIIS01. Instituto Investigación Sanitaria Aragón. Zaragoza. España.

Programa Actividades Comunitarias en Atención Primaria de Aragón (PACAP Aragón). Sociedad Aragonesa Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Zaragoza. España.

Marimar Martínez Pecharromán. Grupo de Investigación en Atención Primaria. Gobierno Aragón. Zaragoza. España.

Grupo GIIS01. Instituto Investigación Sanitaria Aragón. Zaragoza. España.

Carmen Belén Benedé Azagra. Centro de Salud Canal Imperial-San José Sur. Sector Zaragoza II. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Grupo de Investigación en Atención Primaria. Gobierno Aragón. Zaragoza. España.

Grupo GIIS01. Instituto Investigación Sanitaria Aragón. Zaragoza. España.

Programa Actividades Comunitarias en Atención Primaria de Aragón (PACAP Aragón). Sociedad Aragonesa Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Zaragoza. España.

Para contactar:

Marta Domínguez García. info@gaiap.es

RESUMEN

Introducción: ¿cómo seguir trabajando la orientación y participación comunitaria en Atención Primaria durante la pandemia por COVID-19?

Objetivos y métodos: observar, describir, reflexionar y documentar aspectos relativos a la atención comunitaria en el momento actual de pandemia por COVID-19 en los equipos de Atención Primaria (EAP) de Aragón. Estudio exploratorio-descriptivo observacional transversal con enfoque cualitativo, con dos fases. 1ª: recopilación de experiencias comunitarias y localización de informantes clave. 2ª: descripción de acciones comunitarias. Análisis descriptivo y tipo DAFO.

Resultados: se detectaron 47 iniciativas. Participaron 11 expertas y 54 informantes clave. El 66,6% consideró el rol de los EAP como consultores/colaboradores. El 64,9% de las iniciativas contempló la diversidad. El 49,1% no sabía si valoraron diferencias por género. Destacaron la importancia de lo comunitario para superar la crisis y la cooperación y coordinación con la comunidad e instituciones locales.

Discusión: protocolos con orientación biomédica, miedo e incertidumbre por la COVID-19 dificultaron el desarrollo de iniciativas comunitarias; frente a esto, fue clave la trayectoria comunitaria previa de los EAP, el trabajo en equipo, con especial relevancia el de las trabajadoras sociales, y su motivación. La participación del EAP como colaborador refuerza la importancia del liderazgo compartido. Son necesarios espacios colaborativos, apoyo institucional y coordinación intersectorial.

Conclusión: durante la pandemia, las comunidades deben ser parte de la respuesta; la orientación comunitaria de los EAP es clave. Es preciso visibilizar, acompañar y reforzar el trabajo comunitario y estimular la coordinación con Salud Pública.

Palabras clave: participación comunitaria, COVID-19, investigación participativa basada en la comunidad, Atención Primaria de Salud.

INTRODUCCIÓN

La pandemia por COVID-19 ha supuesto un giro inesperado a nivel global creando una emergencia sociosanitaria que se ha extendido mundialmente y, con ella, el miedo e incertidumbre. En este contexto, también ha surgido la solidaridad con iniciativas que refuerzan la acción comunitaria¹. Redes y acciones comunitarias han sido recursos esenciales durante la pandemia, ya que han ayudado a disminuir la transmisión de la infección y el impacto social asociado, brindando apoyo, reparto de responsabilidades y puesta en común de recursos. Han garantizado una comunicación proactiva y bilateral, incrementando el alcance de intervenciones y permitiendo llegar a la población eficazmente^2,3. La participación comunitaria y la promoción de salud (PS) han sido esenciales en la respuesta a la COVID-19 en todas las fases^3-5. El sistema sanitario trabaja con personas y comunidades que se sitúan en contextos concretos que no pueden obviarse. El individualismo en la acción del sistema sanitario es reflejo de un sistema socioeconómico que obvia los principales determinantes sociales de la salud y los pilares básicos del proceso salud-enfermedad: Atención Primaria (AP), acción intersectorial y participación comunitaria⁶. En un momento complejo como el de la pandemia por COVID-19, estas cuestiones son esenciales. En el caso de la AP, todo esto se concreta junto con la atención individual y familiar en uno de sus servicios de cartera básica: la atención comunitaria (AC)^7-9. Para desarrollarla, es imprescindible incorporar la orientación comunitaria en todos los ámbitos de actuación de la AP¹⁰. En Aragón, esta se está desarrollado mediante la Estrategia de Atención Comunitaria¹¹, pero... ¿cómo seguir trabajando en AP en medio de una pandemia en la que los EAP se han organizado basándose en protocolos asistenciales con escasa orientación comunitaria¹²? El presente trabajo se plantea desde los grupos de investigación de Atención Primaria B21_17R, GIIS 011 del Gobierno de Aragón y el Programa de Actividades Comunitarias de Atención Primaria (PACAP) Aragón¹¹, encuadrado dentro de los estudios de investigación sobre servicios y sistemas sanitarios, donde las prioridades de investigación son la influencia y el desarrollo de los atributos básicos de la AP como es la AC, así como el conocimiento de buenas prácticas, opiniones, fortalezas y dificultades que los profesionales tienen para su desarrollo¹³.

Objetivos

Observar, describir, reflexionar y documentar aspectos relativos a la AC en el momento actual de pandemia por COVID-19 en los EAP de Aragón.

Metodología

Se planteó un estudio exploratorio-descriptivo observacional transversal con enfoque cualitativo, con dos fases, siendo el período de estudio del 15 de marzo al 10 de mayo de 2020. Para la obtención de datos se utilizaron varias fuentes.

Fase 1: se recopiló información sobre experiencias de AC, PS y/o salud comunitaria en las que habían participado los EAP. Se realizó una descripción inicial respecto a temas clave en salud comunitaria (equidad, liderazgo, género, etc.) y se localizaron informantes clave (IC) para entrevistar en la fase 2. Los datos se obtuvieron por medio de dos acciones: grupo de personas expertas y revisión documental por el equipo investigador:

A) Grupo de personas expertas. Se identificó un grupo de personas expertas de AP, salud pública o salud comunitaria para aportar información sobre experiencias realizadas con participación de los EAP durante el período de estudio (tabla 1). No se pudo realizar un grupo nominal presencial, por lo que el equipo investigador elaboró un cuestionario estructurado autocumplimentado, que fue enviado electrónicamente y apoyado con entrevistas telefónicas. Las opiniones vertidas por las expertas se agruparon por temáticas: recursos personales y materiales de los EAP; relación interna y situación de los EAP; organización del sistema sanitario; relación de los EAP con la comunidad; situación provocada por la COVID-19 en los EAP; situación de la comunidad por la COVID-19; recursos personales y materiales de la comunidad; organización de la comunidad. Se realizó un DAFO (dificultades y barreras, oportunidades y fortalezas).

B) Análisis documental. Se llevó a cabo una búsqueda en: 1) webs, blogs y redes sociales (RRSS) de instituciones sanitarias aragonesas: Estrategia de Atención Comunitaria de Aragón, Salud Pública, Sistema de Asesoramiento de Educación para la Salud (SARES), Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de la Salud (RAPPS), Red de Escuelas Promotoras de Salud (RAEPS) y EAP; 2) webs, blogs y RRSS de instituciones sociales; 3) webs, blogs y RRSS de experiencias y redes comunitarias aragonesas; 4) medios de comunicación social.

Fase 2: se analizaron los datos recopilados en la fase 1 y se diseñaron la búsqueda y el cuestionario para IC con la finalidad de describir acciones comunitarias con participación de los EAP y de recoger opiniones sobre amenazas y oportunidades, así como fortalezas y debilidades para el enfoque comunitario en la AP en tiempos de la COVID-19. El formulario se envió electrónicamente con apoyo telefónico del grupo investigador. Se contempló la confidencialidad del proceso. Con las respuestas se hizo un análisis descriptivo tipo DAFO y de preguntas abiertas.

Resultados

En la fase 1 se detectaron 43 iniciativas y participaron 11 de 12 de las personas expertas convocadas. Con las opiniones recogidas del grupo, se realizó una agrupación temática: recursos personales y materiales de los EAP; relación interna y situación de los EAP; organización del sistema sanitario; relación de los EAP con la comunidad; situación provocada por la COVID-19 en los EAP; situación de la comunidad por la COVID-19; recursos personales y materiales de la comunidad; organización de la comunidad. Se hizo también un análisis DAFO (tabla 2) que se agrupó en dos categorías para facilitar el proceso. En relación con la diversidad y la equidad, las expertas destacaron que la mayoría de iniciativas daban respuesta a la población general y que, aunque existía atención a grupos vulnerables, todavía algunos colectivos quedaban fuera a veces (accesibilidad complicada por el confinamiento, distancia social, complejidad de la equidad o brecha digital). Se observó que quienes opinaron que no se había tenido en cuenta la diversidad refirieron que en ocasiones las iniciativas se habían centrado principalmente en la propia población participante. Señalaron que un 41% de las iniciativas no habían tenido en cuenta las diferencias sociales por género, frente a un 33% que sí. Destacaron también una participación elevada de mujeres en experiencias y redes comunitarias. En relación con el rol de los EAP, el 16% opinó que las iniciativas comunitarias durante este período deberían estar lideradas por los EAP; el 33% valoró que los EAP deberían ser consultores, y el 51% refirieron un papel de coproducción o colaboración, adaptándose a las diferentes realidades de las iniciativas, territorio, contexto y momento.

En la fase 2 participaron 54 IC. Los IC pertenecían a distintos EAP y sectores (8 EAP del sector de Zaragoza I, 19 de Zaragoza II, 12 de Zaragoza III, 3 de Huesca, 1 de Barbastro, 7 de Alcañiz, 4 de Teruel, 1 de Calatayud). El ámbito fue: 21 enfermería, 19 Medicina Familiar y Comunitaria, 8 trabajo social, 3 pediatría, 1 matrona, 1 admisión y 1 psicología. En relación con la participación del EAP en alguna experiencia de salud comunitaria durante los meses de la pandemia por COVID-19, el 75,4% respondieron afirmativamente; el 14%, tal vez o no estaban seguros, y el 10,5%, no. Se describieron 47 iniciativas que fueron clasificadas por el equipo investigador según utilizaban distintos instrumentos de PS: acción social en salud (ASS), medios de comunicación social e información (MCI), educación para la salud (EPS), procesos y planes comunitarios (PPC) y reorientación de los servicios sanitarios (RSS). Todo ello se describe detalladamente en el material complementario^10,13. Según los IC, el rol de sus EAP en las iniciativas fue como consultores o colaboradores en un 66,6%; liderando proyectos, en un 24,6%, y sin ningún papel en el 8,8%. Señalaron que en el 64,9% de las iniciativas descritas se tuvo en cuenta la diversidad de la población. En el 49,1%, no se sabía si se habían tenido en cuenta las diferencias sociales por género para reducir inequidades, y en el 36,8%, sí. El 68,4% de las acciones tenían algún recurso online o medio de comunicación social. Entre estos recursos, existió variabilidad: 15 RRSS, 9 blogs, 6 vídeos, 4 publicaciones, 4 webs, 4 carteles, 3 aplicaciones de mensajería y 2 bandos municipales. La tabla 3 refleja la reflexión literal categorizada sobre cómo trabajar la participación y la orientación comunitaria en relación con la experiencia de los EAP. En la tabla 4 se presenta un análisis DAFO con la información de IC. Hubo 30 aportaciones en una pregunta abierta sobre su experiencia concreta. Destacaron la importancia de: lo comunitario para superar la crisis; la equidad; el grupo de atención comunitaria del EAP; la necesidad de reuniones del Consejo de Salud y otros grupos; necesidad de más apoyo de Dirección de AP y la mirada a largo plazo. Como positivo: el trabajo interno del EAP, la cooperación con otros centros de salud y entidades, y la coordinación con la comunidad e instituciones locales. Y como necesario: el aprendizaje de mejores formas de organización o trabajo perdurables; acabar con la brecha entre lo social y lo sanitario, y la capacidad de adaptación del rol de los EAP al momento y situación con planteamientos innovadores.

Discusión

Esta investigación se desarrolla en medio de la situación de incertidumbre actual, con el planteamiento investigador y científico de que es necesaria una aproximación a la realidad para avanzar, diseñar estrategias y responder ante las necesidades de la población que atendemos. En Aragón, el trabajo previo desarrollado desde la Estrategia de Atención Comunitaria en AP en formación y, especialmente, la relación establecida con los EAP han facilitado la orientación comunitaria y la disposición de estos a compartir sus experiencias. La participación no se ha visto limitada, pese a la sobrecarga de trabajo, urgencia, corto período de realización del estudio o la imposibilidad de contacto con algunos EAP por las circunstancias actuales (respuestas del 91,6% de expertas y 91% de IC contactados). Resaltar la implicación de los IC que difundieron el cuestionario entre otras profesionales que podían aportar información. En la fase 1 fueron 43 las iniciativas, las cuales, junto con las aportadas en la fase 2, hicieron un total de 47. En ellas destaca que la participación de los EAP es principalmente como consultores o colaboradores, lo que refuerza la importancia del liderazgo compartido y refleja que este va siendo incorporado progresivamente por los EAP. Los IC describen la oportunidad que supone la colaboración y la coordinación puntuales para la continuidad del trabajo en red posterior. Esta colaboración puntual no debe desecharse porque precisamente es una de las formas de participación en un momento de crisis como este. En estas iniciativas, los agentes comunitarios (ciudadanía, instituciones, profesionales, técnicos) aportan sus potencialidades con la fortaleza de la inclusividad, diversidad y flexibilidad que permiten distintas opciones de implicación (coordinación, colaboración puntual, información…) que pueden cambiar en el tiempo, y suponen la oportunidad de iniciar un proceso comunitario. Reconocen la importancia de la trayectoria comunitaria previa y también dan un valor fundamental a la presencia de administraciones, especialmente las locales². Se valora la importancia del apoyo institucional real, no mera fachada, que suponga reconocimiento, visibilidad, participación profesional no voluntarista, facilitación y presupuesto.

No es tarea fácil abordar la participación comunitaria y la comunicación en una pandemia, ni existe un modelo único. Esta cuestión se refleja en las iniciativas descritas y las reflexiones de expertas e IC⁴. Cada territorio ha de desarrollar su propio enfoque, y así queda reflejado en la descripción y el análisis de las participantes, basado en las fortalezas, capacidades, activos para la salud y flaquezas de su contexto y realidad^4,5. Tanto expertas como IC describen la necesidad de espacios colaborativos para gestionar el problema común de la crisis sociosanitaria e identificar necesidades en diversas dimensiones: transmisión de información, rastreo de necesidades, acompañamiento emocional, cuidados, cobertura de necesidades básicas, identificación de personas y grupos vulnerables, prevención e identificación de recursos y activos para la salud².

Como limitaciones en el trabajo de campo, hemos detectado que algunas personas expertas conocían solo las iniciativas desarrolladas en su territorio, lo que podría suponer un sesgo en la recogida de información y selección de IC, con unos territorios más representados que otros. Esto se solventa con la revisión documental del grupo investigador (fase 1) y con la captación de IC en bola de nieve (fase 2). La desigual distribución de iniciativas en territorios podría deberse a una mayor presencia de la COVID-19 en zonas con mayor densidad de población y urgencia en la respuesta; y/o que haya lugares en los que está más interiorizado el apoyo mutuo como forma de vida, más allá de la organización militante; y/o zonas de baja densidad que no han requerido de grandes infraestructuras. Probablemente existan numerosas iniciativas que desconocemos. Seguir analizando estas redes y su desarrollo es una línea de investigación futura.

Los medios online y de comunicación social han sido aliados fundamentales en la organización de las redes, la búsqueda de aliados con perspectiva de equidad y el reconocimiento de sectores y colectivos estratégicos¹³. El elevado porcentaje de las iniciativas que tuvieron en cuenta la diversidad de la población y la equidad contrasta con el casi 50% que refiere no saber si se habían tenido en cuenta las diferencias sociales por género para reducir inequidades. Pensamos que esto puede deberse a dos motivos: no estar claro el concepto de equidad o que no se hayan tenido en cuenta todos los ejes de desigualdad. Para planificar y actuar desde una iniciativa o red es importante, junto con las necesidades y recursos, la priorización de acciones a desarrollar, teniendo en cuenta la equidad, la protección y la factibilidad^2,14,15. En nuestra opinión, existen dificultades en este ámbito, lo que nos indica que debemos incidir en la formación para unificar criterios de actuación, de evaluación e investigación.

Si bien en el momento actual prima lo asistencial, los EAP han mostrado cómo es posible y fundamental trabajar con orientación comunitaria¹¹, a través de un trabajo multidisciplinar, donde la figura de trabajo social sanitario es pieza clave. Por ello, la adaptación de los EAP también requiere de una visión comunitaria que ponga el foco en la equidad y en los determinantes sociales de la salud. Para ello habrá que apoyar a los grupos de participación comunitaria y los consejos de salud de zona, y que estos cuenten con tiempos, espacios, visibilidad, importancia, formación, herramientas de evaluación e investigación para priorizar sobre qué hacer/no hacer⁹.

Una serie de cuestiones son fundamentales para poder trabajar con orientación comunitaria en los EAP: liderazgo compartido; nuevas formas de comunicación; trabajo en red y coordinación con recursos; potenciar lo ya existente (consejos de salud, mesas intersectoriales) y la oportunidad del trabajo en equipo y su nueva organización a propósito de la situación; etc. E igual de importantes son las debilidades: no valoración de la AC en el trabajo diario durante la crisis; falta de experiencia o trayectoria; abordaje basado solo en el modelo biomédico; estrés, miedo y cansancio; gran carga de trabajo y limitación de tiempos; incertidumbre ante lo desconocido; resistencias ante lo diferente, falta de comunicación; no apostar por los consejos de salud; ausencia de infraestructuras que permitan la comunicación telemática, y su falta de integración en la práctica habitual; etc. Como amenazas resaltan: el poco apoyo a nivel macro para el desarrollo de la AC en la pandemia, no estando esta presente en protocolos hasta ahora muy orientados a lo asistencial y biomédico, y menos a lo social. La presencia de profesionales de trabajo social en los EAP y las comarcas ha sido fundamental como referentes e interlocutoras clave del EAP con la comunidad. Debemos poner de relieve a las ocho participantes en el estudio, un número elevado si lo comparamos con su presencia en el sistema, a nuestro parecer inferior a la necesaria.

Complementar esta mirada con las fortalezas y oportunidades descritas por las participantes nos hace afirmar que reorientar la atención a la crisis de la COVID-19 es posible y que existe interés de profesionales, marcos legislativos estatales y autonómicos en los que apoyarnos^2,8,11, así como espacios de formación, investigación y acción¹¹, además de grupos de AC en los EAP y procesos (agendas comunitarias) donde apoyarse. La continuidad y el refuerzo de la Estrategia Aragonesa de Atención Comunitaria en AP¹¹ son parte de uno de los caminos y así es reconocido por muchos de los EAP participantes. Es necesario continuar avanzando en la investigación y mejora no solo de aspectos biomédicos en relación con la COVID-19, sino también en cómo nos enfrentamos desde lo social y comunitario a esta pandemia.

Conclusión

La labor de los EAP aragoneses estos meses ha sido fundamental para el bienestar y sostén de la vida. Además de la adaptación de la práctica asistencial, la relación con redes comunitarias e iniciativas en el territorio refuerza la labor de protección y PS indispensables para sobrevivir.

Las comunidades son parte intrínseca de una respuesta ante cualquier epidemia inicialmente y durante todas sus fases^4,5. La AP no puede estar de espaldas en su labor asistencial obviando esta realidad, porque contradice su naturaleza y su orientación a los determinantes de la salud^8,16-19.

La orientación comunitaria de los EAP aragoneses está siendo una pieza clave en la protección y PS durante la COVID-19. Visibilicemos, acompañemos y reforcemos el trabajo comunitario en la AP estimulando la coordinación con Salud Pública^20,21, los recursos, las instituciones locales y la población, y trabajando en el desarrollo de herramientas de PS y acción comunitaria, además de en medidas epidemiológicas. Aprovechemos la trayectoria aragonesa en redes como sistemas de información y vigilancia²².

Este artículo muestra la punta de un iceberg de acciones y abre futuras líneas de investigación. Realizar una aproximación a las experiencias comunitarias de los EAP a través de las opiniones de profesionales implicados es una oportunidad para potenciar la atención y la orientación comunitaria en AP. Ahora que los territorios se preparan para un proceso complejo e incierto, sigamos apostando por la Estrategia de Atención Comunitaria del Departamento de Sanidad, la coordinación intersectorial y la participación comunitaria. Incorporemos lo comunitario con tiempos, espacios, visibilidad, valor, evaluación, investigación y presupuesto.

Lo comunitario, el amor y la cooperación como sentimiento humano y acción para resistir, también en tiempos de la COVID-19²³.

Material complementario

En este enlace se puede acceder a una breve descripción de las iniciativas y redes comunitarias identificadas durante la pandemia por COVID-19 en las que han participado EAP y sus recursos online, así como a un mapa interactivo donde todas ellas quedan recogidas. También hemos destacado algunas citas de interés sobre salud comunitaria y COVID-19.

Agradecimientos

A todas las y los profesionales que han participado brindándonos la oportunidad de ser altavoz, y a todas las buenas gentes de territorios aragoneses que trabajan enREDadas como una «Tribu pa’ salir de esta»²⁴.

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