Abordaje comunitario de la defensa del derecho a la salud de la población inmigrante en Canarias

Ayoze Gil Santiago. Centro de Salud de Guanarteme. Gran Canaria

Carlos Ramírez Álamo. Centro de Salud de Maspalomas. Gran Canaria

Ricardo Redondas Marrero. Gerencia de Atención Primaria. Gran Canaria

Evelyn Fernández Bowyer. Centro de Salud de Guía. Gran Canaria

José Sebastián Pérez Hernández. Centro de Salud de Barrio Atlántico. Gran Canaria

Pino González Quintana. Médicos del Mundo Canarias

Jenita Sadhwani. Acciónenred-Canarias

Mustafá Galah Leman. Cáritas Diocesana de Canarias

Para contactar:

Ayoze Gil Santiago: ayoze.gil@gmail.com

Resumen

Introducción: La aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 ha dejado sin cobertura sanitaria pública a 873.000 inmigrantes en situación administrativa irregular.

Objetivo: Trabajar de forma coordinada con otros agentes sociales para que el derecho de la población inmigrante a la protección de la salud y a la asistencia sanitaria en el sistema público de salud vuelva a ser efectivo en Canarias.

Metodología: Realización de una encuesta dirigida a trabajadores de centros sanitarios. Recogida de incidencias sobre dificultades para la atención sanitaria normalizada. Apoyo a la formación de una red de acompañamiento para ayudar a superar barreras.

Resultados: Se ha puesto de manifiesto la situación de desinformación y la existencia de grandes dificultades para poder ofrecer una atención adecuada a los pacientes que han perdido su tarjeta. Las ONG han recogido muchas incidencias de desatención, incluso en casos contemplados por la nueva normativa.

Conclusión: El trabajo en red con otros agentes sociales nos ha permitido conocer de forma integral este problema y dar respuesta a casos concretos.

Palabras clave: Atención Primaria de Salud, redes comunitarias y emigrantes e inmigrantes.

Introducción

La aplicación del Real Decreto Ley (RDL) 16/2012 de Medidas Urgentes para Garantizar la Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y Mejorar la Calidad y Seguridad de sus Prestaciones ha dejado sin cobertura sanitaria pública a 873.000 inmigrantes en situación administrativa irregular. Esta ley incluye excepciones en las que sí se debe prestar asistencia sanitaria: menores, embarazadas y casos de urgencias.

Con el RDL 16/2012, el Gobierno se retrotrae a la normativa anterior a 1986 y regresa a un modelo de aseguramiento, la ciudadanía pierde su derecho universal a la atención sanitaria y se sustituye por la condición de persona asegurada.

Supone una vulneración del derecho a la protección de la salud, que corresponde a los Estados proteger y que está reconocido en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la Carta Social Europea o la Declaración de Alma Ata^1,2.

Este RDL enfrenta a los profesionales sanitarios con su código deontológico y sus principios éticos, como queda reflejado en el documento Análisis ético ante la retirada de asistencia sanitaria a inmigrantes sin permiso de residencia, de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitarias (semFYC)³.

Uno de los motivos argumentados es que la población inmigrante estaba sobreutilizando el sistema sanitario. Sin embargo, hay informes realizados en España que concluyen que las personas inmigrantes hacen menor uso de los servicios sanitarios que la población autóctona⁴. Además, los estudios muestran que los principales motivos de la migración no son motivos sanitarios, sino razones económicas, políticas, religiosas, de orientación sexual o para huir de guerras⁵.

La población inmigrante es principalmente joven y sana, siendo las condiciones de vida y de trabajo las que aumentan su vulnerabilidad. Las enfermedades que pueden suponer un mayor riesgo de transmisión a la población del país receptor son las de distribución cosmopolita y asociadas a las situaciones de precariedad económica, como la tuberculosis, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y las enfermedades de transmisión sexual⁶.

Debemos recordar también que desde 1999 la sanidad se separó de la Seguridad Social, y se financia a través de los Presupuestos Generales del Estado, a los que contribuimos todos los que convivimos en España, también los inmigrantes en situación irregular, a través de los impuestos (IVA, IRPF, impuestos especiales, etc.).

En Canarias, numerosas organizaciones sanitarias, como la Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria (SoCaMFyC), el Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas y el Sindicato Profesional de Médicos de Las Palmas, manifestaron su rechazo a la aplicación de esta medida⁷. A pesar de la oposición de sanitarios y ciudadanos, en octubre de 2012 se aplicó el RDL 16/2012 en Canarias y se retiraron 48.000 tarjetas sanitarias.

Objetivos

Principal: Trabajar de forma coordinada con otros agentes sociales para que el derecho de la población inmigrante a la protección de la salud y a la asistencia sanitaria en el sistema público de salud vuelva a ser efectivo en Canarias.

Específicos:

1. Conocer la opinión, dificultades y el grado de implicación del personal sanitario de los centros de salud.
2. Conocer la situación real sobre la atención sanitaria que están recibiendo las personas del colectivo inmigrante en situación administrativa irregular y apoyarnos en la resolución de casos concretos.
3. Apoyar iniciativas comunitarias encaminadas a ayudar a la población inmigrante a superar barreras y conseguir acceso al sistema sanitario.
4. Participar en actividades de sensibilización a la población y de incidencia política.

Métodos

Esta experiencia ha tenido lugar en la isla de Gran Canaria. Canarias conoce de cerca el fenómeno de la inmigración y tiene un porcentaje de población inmigrante censada del 14,44%, según ISTAC 2011⁸.

La plataforma Yo SÍ atiendo se creó en junio de 2012 como espacio de acción de sanitarios y ciudadanos para la defensa de una sanidad pública basada en el derecho universal a la salud. Desde el comienzo hemos trabajado de forma coordinada con las federaciones de inmigrantes y organizaciones de base social, y finalmente hemos formado entre todos la Coalición por el Derecho a la Salud en Canarias. Actualmente, las entidades que integran esta coalición son: Médicos del Mundo, Acciónenred-Canarias, Amnistía Internacional, Cáritas, CEAR y Yo SÍ atiendo. Para dar respuesta a los objetivos específicos, se han desarrollado las siguientes actividades:

1. Conocer la opinión, dificultades y el grado de implicación del personal sanitario de los centros de salud

Desde un principio se han propiciado espacios de debate en los centros sanitarios. Se han realizado nueve sesiones en centros de salud de la isla en las que se informaba a los compañeros del alcance de la nueva normativa, se compartían datos y se buscaban alternativas. Se ha realizado una encuesta dirigida a personal sanitario y personal administrativo.

2. Conocer la situación real sobre la atención sanitaria que están recibiendo las personas del colectivo inmigrante en situación administrativa irregular y apoyarnos en la resolución de casos concretos

Las diferentes entidades que participamos en la coalición hemos acordado recoger incidencias de las situaciones de «dificultad para ofrecer una atención sanitaria normalizada» que observemos.

Nos hemos reunido de forma periódica para poner en común la realidad que observamos cada una desde nuestro ámbito de acción y nos hemos apoyado en la resolución de casos concretos.

3. Apoyar iniciativas comunitarias para ayudar a la población inmigrante a superar barreras y conseguir acceso al sistema sanitario

Figura 1. Taller de formación para formar parte de la red de acompañamiento

La ONG Acciónenred-Canarias nos pidió ayuda para formar una red de acompañamiento a personas inmigrantes con problemas de acceso a la atención sanitaria. Esta red está formada por voluntarios, y su objetivo es ayudar a superar las barreras administrativas, culturales e idiomáticas que impiden a los inmigrantes en situación irregular acceder a una atención sanitaria adecuada. En un primer momento se les ofrece asesoramiento y, cuando es necesario, se les acompaña a los centros sanitarios que les corresponda, para ayudarles a superar las barreras existentes, sensibilizar a los trabajadores de los centros sanitarios y recoger incidencias de las dificultades. Desde la plataforma Yo SÍ atiendo les hemos apoyado en la redacción de un manual de acompañamiento y en las charlas de formación de los grupos (figura 1).

4. Participar en actividades de sensibilización a la población y de incidencia política

Hemos participado en actividades de sensibilización en diferentes espacios: talleres en la universidad, jornadas en centros cívicos y colegios de médicos, mesas redondas y videofórums.

Hemos mantenido activa una página de Facebook, en la que hemos hecho difusión de noticias y actividades.

Hemos apoyado actividades de incidencia política dentro de la Coalición por el Derecho a la Salud en Canarias: reuniones con la Consejería de Sanidad, actos de calle, información a los medios de comunicación, etc.

Para evaluar esta experiencia comunitaria se han recogido testimonios de las personas acompañadas y se han realizado informes conjuntos.

Resultados

A continuación explicamos la forma en la que se ha aplicado el RDL 16/2012 en Canarias, intercalada con acciones que se han realizado.

En octubre de 2012 se aplicó el RDL 16/2012 en Canarias y se retiraron 48.000 tarjetas sanitarias. La Consejería de Sanidad presentó en diciembre el «Programa para personas sin permiso de residencia y sin recursos», que permitía acceder a una tarjeta especial⁹. Las entidades sociales ya habíamos manifestado nuestra oposición a este programa, ya que presenta requisitos de acceso muy restrictivos (demostrar un año de residencia, no tener renta ni bienes en el país de origen, cobrar menos de 532 euros al mes, etc.) y una cartera de servicios restringida (por ejemplo, no incluye acceso a medicamentos).

En la rueda de prensa conjunta de abril de 2013 se denunció la no efectividad de la tarjeta especial, ya que sólo 20 personas habían podido acceder a ella, siendo la principal dificultad obtener los documentos de los países de origen¹⁰.

A partir de septiembre de 2013 se acepta un informe de la trabajadora social, en los casos en los que no se pueda obtener la documentación requerida¹¹.

En febrero de 2015 explicamos en los medios de comunicación que la cobertura de la tarjeta sanitaria especial no supera las 200 personas.

A continuación exponemos los resultados obtenidos en relación con la visión desde los centros sanitarios y las ONG:

1. Opinión, dificultades y el grado de implicación del personal sanitario de los centros de salud

En la encuesta se ha puesto de manifiesto la situación de desinformación y la existencia de grandes dificultades para poder ofrecer una atención adecuada a los pacientes que han perdido su tarjeta (tabla 1). Entre las incidencias de dificultades se encontraban pacientes con enfermedades crónicas como: diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y enfermedades de salud mental. Se recogieron 203 objeciones de conciencia que fueron entregadas en la Consejería de Sanidad de Canarias.

2. Incidencias recogidas por las ONG de la Coalición por el Derecho a la Salud en Canarias

Las ONG han creado diferentes estrategias para acompañar, ayudar a superar barreras y recoger incidencias. En 2013 recogieron 487 incidencias (Médicos del Mundo: 301; Cáritas Canarias: 113; Acciónenred-Canarias: 43, Comisión Española de Ayuda al Refugiado [CEAR]: 30), aunque nos preocupa que estos casos solo representen la punta del iceberg. Los principales problemas encontrados son las barreras administrativas, la dificultad en el seguimiento de enfermedades crónicas y el acceso a medicamentos.

Se han recogido muchas incidencias sobre casos en los que se incumple la normativa, como no atención a embarazadas, menores y facturación de urgencias. Explican que la facturación del servicio prestado en urgencias tiene consecuencias importantes: supone una deuda para la persona, convirtiéndose en un nuevo obstáculo para su autorización de residencia y, además, a menudo tiene efecto disuasorio.

Las ONG explican que han encontrado una desigual información y que las barreras administrativas varían según los centros sanitarios.

Han observado que entre los inmigrantes en situación administrativa irregular se ha extendido la creencia de que no tienen derecho a la asistencia sanitaria, por lo que no acuden a los centros de salud hasta que no les queda más remedio. Además, reconocen tener miedo a reclamar y denunciar estas situaciones.

Como aspectos positivos destacan la implicación del personal sanitario en la resolución de los casos que consiguen llegar a ellos y que el trabajo multidisciplinar realizado entre todas las entidades ha conseguido la integración en los servicios sanitarios públicos de un número importante de usuarios.

A continuación compartimos los datos específicos de algunas ONG:

a) Médicos del Mundo

En el período comprendido entre el 1 de septiembre de 2012 y el 31 de diciembre de 2014 el Centro de Atención Sociosanitaria para Personas en Situación de Exclusión Social en Tenerife atendió a 537 personas, siendo el 21% de ellos casos en los que se estaba incumpliendo la normativa (figura 2).

Figura 2. Incidencias recogidas en el centro de atención sociosanitaria a personas en situación de exclusión social de Médicos del Mundo en Tenerife (1/9/2012-31/12/2014)

b) Cáritas Canarias

En 2013 Cáritas Canarias atendió a más de 3.000 personas inmigrantes. Comparten con nosotros una muestra de 113 incidencias recogidas en varios de los centros de Gran Canaria (tabla 2).

Las personas atendidas son en su mayoría hombres, con edades entre los 30 y los 55 años, de procedencia africana (principalmente Marruecos y Sáhara Occidental) y latinoamericana, y todas en situación de extrema exclusión (en situación de calle, acogidos de forma temporal o habitando infraviviendas abandonadas).

c) Red de acompañamiento de Acciónenred-Canarias

En 2013 se han recogido 43 incidencias, de las cuales 28 han sido resueltas y 5 siguen en proceso. Se han solicitado 32 tarjetas especiales, de las que se han conseguido 10. Todas las personas atendidas disponían de tarjeta sanitaria anterior, la mitad de ellas padecía enfermedades crónicas. En cuanto al sexo, 25 eran mujeres y 18 hombres.

Los problemas detectados han sido principalmente: barreras administrativas (34), negación de atención en urgencias (11), dificultades de acceso a la tarjeta sanitaria especial (9), facturación en atención hospitalaria (5).

Discusión

El motivo que nos ha hecho involucrarnos en esta experiencia comunitaria ha sido la convicción de que como médicos y enfermeros de Medicina Familiar y Comunitaria debemos ser fieles a nuestros principios y valores, y que ante esta situación de exclusión que afecta a una parte de nuestros pacientes debíamos implicarnos activamente¹². La interlocución con agentes sociales, autoridades sanitarias y medios de comunicación también son elementos que forman parte de la acción comunitaria. Esta realidad que estamos observando en Canarias también sucede en otras comunidades autónomas, en las que colectivos sanitarios se están involucrando en estrategias similares¹³.

Esta experiencia de trabajo en red con otras entidades ha permitido conocer y visibilizar la situación de exclusión sanitaria de los inmigrantes en situación administrativa irregular, acompañar y conseguir la integración en el sistema sanitario público de casos concretos y sensibilizar a compañeros de centros sanitarios y a la ciudadanía.

Es sabido que la población inmigrante en situación administrativa irregular es un colectivo vulnerable, que hace menor uso de los servicios sanitarios, motivado en parte por barreras idiomáticas, culturales y el desconcierto por su situación administrativa. Hemos observado cómo la aplicación del RDL 16/2012 ha colocado aún más barreras y ha causado mucho sufrimiento, estigmatización y distanciamiento del sistema sanitario público.

Desde la Atención Primaria hacemos una labor de prevención y diagnóstico precoz, que cuando se trata de enfermedades infecciosas beneficia al conjunto de la comunidad; un ejemplo es el diagnóstico precoz de VIH. En este sentido el grupo GESIDA nos recuerda la importancia de la búsqueda de casos y tratamiento antirretroviral precoz como medida eficiente para controlar la epidemia VIH-sida¹⁴. Además la dificultad en la atención sanitaria de pacientes que han perdido su tarjeta ya se ha relacionado con casos de muertes y dificultad de control de enfermedades infecciosas como la tuberculosis¹⁵.

La indefinición (en la forma de actuar y comunicar) por parte de las autoridades sanitarias puede explicar la disparidad de criterios y las incidencias de desatención incluso en casos previstos por la normativa. A nivel político, los únicos avances destacables han sido la creación de la tarjeta sanitaria especial y la aceptación del informe de la trabajadora social para su obtención. Todas las entidades coincidimos en que esta es una medida insuficiente, por sus restricciones de acceso y su cartera de servicios limitada. Creemos que la solución no está en crear un sistema paralelo para los inmigrantes, ni darles una atención diferenciada que los convierta en ciudadanos de segunda, sino seguir trabajando por su integración normalizada en el sistema sanitario público. En este sentido queremos explicar que hay comunidades autónomas, como el País Vasco y Andalucía, que han desarrollado estrategias para seguir ofreciendo una atención normalizada a todos los ciudadanos¹⁶.

Conviene recordar que los orígenes de la Atención Primaria están en la Declaración de Alma Ata, y que se creó como un medio para conseguir el acceso universal al sistema sanitario². Desde la Atención Primaria somos corresponsables de la salud de nuestros pacientes y tenemos un papel importante de atención a la comunidad. Por este motivo debemos dar valor a todos los profesionales que se han comprometido con la objeción de conciencia, y creemos que es responsabilidad de todos seguir colaborando e involucrándonos en acciones encaminadas a alcanzar la sanidad universal.

Bibliografía

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