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Desde la comunidad, en busca de la tuberculosis perdida. Intervención de un equipo de salud comunitaria


Hakima Ouaarab Essadek. Unitat de Salut Internacional Drassanes-Vall d’Hebron. PROSICS Barcelona. Institut Català de Salut

Isabel Claveria Guiu. Unitat de Salut Internacional Drassanes-Vall d’Hebron. PROSICS Barcelona. Institut Català de Salut

Jordi Gómez i Prat. Unitat de Salut Internacional Drassanes-Vall d’Hebron. PROSICS Barcelona. Institut Català de Salut

Grupo de trabajo del proyecto (véase anexo)

Núria Serre Delcor. Unitat de Salut Internacional Drassanes-Vall d’Hebron. PROSICS Barcelona. Institut Català de Salut

Ana Rodés Monegal. Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis. Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPC)

 

Para contactar:

Hakima Ouaarab Essadek: houaarab@vhebron.net

 

Esta experiencia recibió el premio a la mejor comunicación oral de las presentadas en las Mesas de Experiencias Comunitarias del XV Encuentro del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP).

 


 

Resumen

Objetivos: en 2008 se inició el Proyecto Implementación de Estrategias de Prevención y Control de la Tuberculosis en Inmigrantes en la Región Sanitaria de Barcelona, con el objetivo de facilitar el acceso a la salud con equidad a inmigrantes en situación de vulnerabilidad.

Método: descripción de las intervenciones realizadas por los agentes comunitarios de salud (ACS), las unidades de vigilancia epidemiológica (UVE), las entidades y las personas activas de la comunidad hasta 2012.

Resultados: se siguieron 238 casos, resolviéndose 165 (70%) y realizándose 513 estudios contactos. Recibieron formación 66 ACS, 38 profesionales y 9 educadores de iguales. Se ejecutaron 64 talleres con 650 personas y 12 campañas de sensibilización. Se elaboró material en 5 idiomas.

Discusión: la incorporación del ACS a las UVE es una buena estrategia para mejorar la eficacia de las actuaciones de prevención y control de la tuberculosis (TB) a nivel individual y comunitario en población inmigrante.

Palabras clave: agente comunitario de salud, tuberculosis, comunidades inmigrantes.

 

 

Abstract

From the community, in search of lost tuberculosis: intervention of a community health team

Objectives: the project “Implementation of strategies for the prevention and control of tuberculosis among immigrants in the Barcelona health area” was created in 2008 with the aim of ensuring vulnerable immigrants had access to the health system.
Method: to describe which interventions were applied in accordance with the aim of the study by community health workers (CHW), surveillance units (SU), organizations and individuals in the community until 2012.

Results: a total of 238 cases were followed, 165 (70%) were completed and 513 contacts were studied. Training was done in 66 CHW, 38 health workers and 9 educators. Sixty-four workshops were carried out with 650 people and 12 awareness campaigns. Materials were developed in 5 languages.

Discussion: the incorporation of the CHWs in the SU is a good strategy to improve the effectiveness of the actions of prevention and control of TB in individuals and the community in immigrant populations.

Keywords: community health agent, tuberculosis, immigrant communities.

 

 

Introducción

Hoy en día, la TB sigue siendo uno de los principales retos de salud pública a pesar de los esfuerzos realizados a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año hay 9,4 millones de casos nuevos de TB, enfermedad que figura en el octavo lugar como causa de muerte en los países con ingresos bajos o medianos1, que sigue presentando mayor prevalencia entre los grupos poblacionales más desfavorecidos económicamente2, siendo estos grupos los que tienen también más restricciones a diversos determinantes sociales relacionados con el acceso a recursos y servicios básicos, lo que produce desigualdades en salud3.

 

España es uno de los países de Europa occidental con mayor incidencia de TB. El cambio en el patrón demográfico sufrido en los últimos 10 años explica que en las comunidades autónomas donde hay más inmigrantes, estos representan un 30-50% de los nuevos casos. En Catalunya, desde el año 2000, la proporción de casos de TB en inmigrantes ha aumentado progresivamente hasta constituir más del 45% de los casos en 2012 (figura 1), siendo además las tasas más de cuatro veces superior a la de las personas autóctonas. La distribución de los casos en el territorio no es homogénea (el 70,8% de los casos se concentra en la región sanitaria de Barcelona [RSBCN] y el 29,7% en Barcelona ciudad)4.

 FIG1. EVOLUCION DE LA

 

Este impacto de la TB en inmigrantes comporta nuevos retos en el abordaje de la enfermedad e invita a una reorganización de la cultura de la salud y un cambio en las estrategias utilizadas ante las desigualdades en el acceso a la misma, asociadas a variables culturales, lingüísticas o de identidad. Por todo ello, se planteó, como estrategias para mejorar su control entre los grupos de inmigrantes en situación vulnerable la búsqueda activa de casos aprovechando cualquier contacto del inmigrante con el centro de salud5 y la incorporación de los ACS de diferentes comunidades de inmigrantes en los programas de prevención y control de la enfermedad6-8. Dentro de estas líneas estratégicas se enmarca nuestra experiencia a través del Proyecto Implementación de Estrategias de Prevención y Control de la Tuberculosis en Inmigrantes en la Región Sanitaria de Barcelona, que se está desarrollando desde el año 2008 en la Unidad de Medicina Tropical i Salud Internacional Drassanes-Vall d’Hebron (UMTSID), dentro del marco de las actuaciones de prevención y control de la TB de la Agència de Salut Pública de Catalunya.

 

 

Objetivos

General

Facilitar el acceso a la salud con equidad a personas inmigrantes en situación de vulnerabilidad y fortalecer el trabajo en red para el control y la prevención de la TB mediante la incorporación de ACS de diferentes comunidades inmigrantes a los equipos de las UVE de la RSBCN.

 

Específicos

  1. Localizar en la comunidad personas inmigrantes diagnosticadas de TB de alto riesgo, residentes en la RSBCN, que no acuden a las visitas programadas de seguimiento, a través del trabajo conjunto de los ACS y la UVE.
  2. Aumentar la captación de las personas relacionadas con los casos diagnosticados para realizar el estudio de contactos.
  3. Incrementar el reclutamiento de la población diana a través de las actividades comunitarias de promoción de la salud y facilitar su acceso a los servicios sanitarios.
  4. Realizar actividades formativas sobre la TB desde una visión intersectorial e intercultural para la población diana, los mediadores interculturales, las personas activas de las comunidades clave y profesionales de la salud de la zona.

  

Diseño

Estudio descriptivo de las actividades enmarcadas dentro del proyecto Implementación de Estrategias de Prevención y Control de la Tuberculosis en Inmigrantes a la Región Sanitaria de Barcelona entre enero de 2008 y diciembre de 2012.

 

Población diana

Casos de TB con dificultad de seguimiento, clasificados epidemiológicamente de alto riesgo, residentes en la RSBCN (Nord Maresme, Vallés Occidental/Vallés Oriental y Barcelona Zona Sud), priorizando casos de TB pulmonar bacilífera y personas inmigrantes residentes en entornos vulnerables, procedentes de África del Norte, Subcontinente indio, África Subsahariana, Europa del Este y Latinoamérica.

 

 

Métodos

Se llevan a cabo dos líneas de acción en paralelo:

 

1. Seguimiento de los casos y búsqueda activa de los contactos

Se incorpora a cinco ACS del equipo de salud comunitaria de la Unitat de Medicina Tropical i Salut Internacional Drassanes (UMTSID) capacitados en TB por esta unidad y con habilidades de movilización comunitaria en el proyecto, procedentes de África Subsahariana, Magreb, Latinoamérica, Europa del Este y Subcontinente indio. Se establecen circuitos de trabajo y coordinación con las UVE de la RSBCN para la gestión de los casos susceptibles de intervención. Cuando el equipo de las UVE evalúa la necesidad de la intervención de los ACS en función de los factores y dificultades que representa el caso, se deriva a la enfermera coordinadora del proyecto que le asigna un ACS según su procedencia, cultura u otras necesidades del caso y sus contactos para empezar la intervención. Esto incluye, por una parte, actividades de localización y seguimiento de casos perdidos o casos contagiosos que no acuden a visitas programadas de seguimiento en los centros asistenciales (a través de llamadas telefónicas, vistas a domicilio, encuentros informales o búsqueda activa en espacios comunitarios) y, por otra, actividades de traducción/mediación, acompañamientos y visitas a los contactos para facilitar su estudio.

 

2. Educación para la salud

 

2.1. Formación a profesionales de la salud y población diana:

 

  • Curso «Introducción básica para la formación de agentes comunitarios de salud», dirigido a mediadores interculturales que trabajan en el ámbito sociosanitario en la RSBCN con el soporte del Institut d‘Estudis de la Salut (IES) y el Plan Director de Inmigración de la Generalitat de Catalunya. Curso de 20 horas distribuidas en cinco módulos de trabajo.
  • Taller «La tuberculosis y la inmigración desde una visión intersectorial e intercultural», dirigido a profesionales de la salud, con la colaboración de la UVE del Vallés Occidental/Vallés Oriental y el soporte del ayuntamiento de Sabadell y la dirección de la Atención Primaria Metropolitana Nord. Taller de 4 horas divididas en cuatro sesiones.
  • Curso «Formación básica de educadores de iguales sobre la tuberculosis», dirigido a personas activas de la comunidad residentes en entornos vulnerables, con el objetivo de formar una red informal de vigilantes epidemiológicos y replicadores de la información en sus grupos de iguales. Enmarcado dentro del Proyecto Formar x Actuar, subvencionado por el Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya. Curso de cinco sesiones.

 

2.2 Actividades de promoción de la salud con la comunidad

 

Incluye talleres/sesiones a nivel grupal en espacios sociales (asociaciones, centros sociosanitarios, domicilios, centros cívicos, equipamientos de la propia comunidad, etc.), en los que se alterna la exposición teórica y dinámicas de grupo con una perspectiva intercultural, utilizando un vídeo educativo sobre la TB disponible en árabe, castellano, romano, urdu y chino9-10, así como campañas de sensibilización a nivel comunitario (ferias, actos culturales, actividades lúdicas, prensa más consultada por la población diana). Durante estas actividades se invita y facilita el acceso al centro de salud para poder identificar a las personas en situación de vulnerabilidad con la finalidad de controlar, detectar casos y facilitar el estudio de los contactos.

 

2.3 Elaboración de un material educativo sobre la TB adaptado a las necesidades de la población diana y de los profesionales de la salud para su utilización como soporte al vídeo educativo de la TB

 

Todas las actividades de los ACS se llevan a cabo conjuntamente con la coordinación del equipo de salud pública de las UVE y la enfermera de salud comunitaria de la UMTSID coordinadora del proyecto a través de reuniones/contactos de seguimiento semanales y la realización de un informe semestral de todas las acciones realizadas. Hay que destacar la participación y la implicación de diferentes entidades sin ánimo de lucro, servicios sociosanitarios, líderes religiosos, administración pública y otros actores sociales. Cada año se realiza un informe de todas las actividades y se presenta a todos los implicados.

 

 

Resultados

1. Seguimiento de los casos y búsqueda activa de los contactos

Se trabajó con 238 casos derivados de las UVE (Barcelona Zona Sud: 88 [37%], Nord Maresme: 87 [36,5%] y Vallès Occidental/Vallès Oriental: 63 [26,5%]), procedentes de diferentes zonas geográficas: 81 (34%) de África del Norte; 59 (25%) del Subcontinente indio; 43 (18%) de África Subsahariana; 38 (16%) de  Europa del Este, y 17 (7%) de Latinoamérica. En cuanto a los motivos de derivación de estos casos, destaca la dificultad de realizar el estudio de contactos (figura 2). Fueron resueltos con éxito 165 (70%), se perdieron 34 (14%), se trasladaron a otra región 15 (6%) y siguen en curso 24 (10%). Se participó en la localización de 513 estudios contactos (tabla 1).FIG2. MOTIVO DE DERIVACION

 TAB1. RESOLUCION DE CASOS

 

2. Educación para la salud

 

2.1. Se realizaron: cuatro ediciones del curso «Introducción básica para la formación de agentes comunitarios de salud», con 66 mediadores interculturales de diversos orígenes (Magreb, África Subsahariana, Subcontinente indio, Europa del Este y Latinoamérica); dos talleres de «La tuberculosis y la inmigración des de una visión intersectorial e intercultural», con 38 profesionales sociosanitarios (médicos, enfermeros, educadores sociales, técnicos de salud, mediadores interculturales, técnicos del ayuntamiento), y una edición del curso «Formación básica de educadores de iguales sobre la tuberculosis», con nueve personas activas de la comunidad residentes en entornos vulnerables (cuatro de Marruecos, cuatro de Nigeria y una de Perú).FIG3. TALLER GRUPAL

 

2.2. Se llevaron a cabo 64 sesiones/talleres grupales (figura 3) en entornos vulnerables con un total de 650 personas (233 de África Subsahariana, 196 de África del Norte, 115 del Subcontinente indio, 81 de Europa del Este); 11 campañas sensibilización (10 en actos culturales y una actividad deportiva) dirigidas a un total de 556 personas, y se publicó un artículo en urdu en los tres periódicos más consultados por la comunidad pakistaní.

 

2.3. Se elaboró una guía educativa en un formato que permite ser utilizado simultáneamente por la persona atendida y por el profesional que realiza la intervención como apoyo al vídeo educativo de la TB. La guía está disponible en castellano, árabe, urdu, romano y chino.

 

 

Discusión

El trabajo de estos 5 años contribuyó a cerrar con éxito el 70% de los casos de TB con dificultad de seguimiento de la RSBCN y realizar el estudio de contactos de 513 contactos. Destacan como elementos que han permitido este logro, desde una visión interdisciplinar, la intervención activa coordinada entre los ACS y el equipo de las UVE, la motivación de algunos profesionales en capacitarse en percepciones culturales y competencias comunitarias, la implicación de diferentes asociaciones de comunidades de inmigrantes y otros ACS en las actividades de sensibilización a nivel grupal y comunitario, así como la elaboración de un material de suporte adaptado a las necesidades de la población diana y de los profesionales que la atienden.

 

Las políticas económicas, sociales y sanitarias actuales, junto con la situación de crisis, podrían contribuir a aumentar los factores que influyen en las desigualdades en salud en España. El retardo en el diagnóstico de enfermedades infecciosas como la TB en persones con dificultad de accesibilidad puede comportar un incremento en la morbilidad/mortalidad de las mismas.

 

La OMS, los centros de control y prevención de enfermedades y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias sugieren la incorporación de profesionales sanitarios, promotores de salud comunitaria, trabajadores sociales de la salud en las áreas de extensión con altos niveles de la inmigración o con muchos grupos étnicos11-14.

 

El proyecto destaca la gran eficiencia de las estrategias de prevención y control de la tuberculosis en la RSBCN y también señala la necesidad de seguir con la lucha contra esta enfermedad en la actual situación de crisis, ya que el aumento de la pobreza puede conllevar un incremento de la enfermedad.

 

Sin duda vivimos tiempos difíciles, tiempos de recortes, de grandes desigualdades, pero quizá también sean tiempos para la reflexión, para empeñarnos de una forma seria y decidida en la eficiencia. La figura del ACS es clave para focalizar los recursos en las necesidades reales de esta población y facilitar su acceso a la salud con equidad, reforzando el tejido social de las comunidades para que se impliquen en la planificación, intervención y evaluación de estrategias de movilización comunitaria, ya que su trabajo no se limita a la traducción y/o la mediación entre los recién llegados y los diferentes servicios, sino que su fuerza se encuentra en la capacidad de implicación e intervención con comunidades15.

 

Actualmente, el proyecto cuenta con el apoyo del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Agència de Salut Pública de Catalunya y el Programa de Salud Internacional del ICS (PROSICS). Para impulsar y desarrollar este tipo de proyectos, es fundamental contar con el apoyo de la administración pública y tener un equipo de salud comunitario que incluya profesionales sanitarios, ACS competentes capaces de generar acción comunitaria y trabajo conjunto con los equipos de las UVE, implicando a personas activas de la comunidad dentro de un red informal de vigilantes epidemiológicos en entornos vulnerables.

 

Es un modelo que puede ser clave dentro de las estrategias que plantean los programas de vigilancia epidemiológica y puede ser transferible a otras zonas. Se trata de una inversión que a largo plazo beneficia a toda la comunidad.

 

 

Referencias bibliográficas

  1. World Health Organization. Global tuberculosis control 2011. WHO Report 2011. Geneve: WHO publications; 2011. Disponible en: www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf [Consulta: 3 de diciembre de 2013.]
  2. Cantwell MF, McKenna MT, McGray E, Onorato IM. Tuberculosis and race/ethnicity in the United States. Impact of socioeconomic status. Am J Resp Crit Care Med. Apr 1998;157(4Pt1):1016-20.
  3. Whitehead M .The concepts and principles of equity and health. International J of Health Services.1992;22:429-45.
  4. Informe anual sobre la situación epidemiológica y tendencia de la endemia tuberculosa en Catalunya. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.
  5. Grupo de Trabajo de los Talleres de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona. Prevención y control de la tuberculosis importada. Med Clín (Barcelona). 2003;121(14):549-62.
  6. Claveria I, Serre N, Coma N, Treviño B, Gómez i Prat J, Grupo de Trabajo de Salud Comunitaria. Impacto de la participación del agente comunitario de salud en la prevención de la tuberculosis importada en la Unitat de Medicina Tropical i Salut Internacional Drassanes, Barcelona. Enf Emerg. 2006;8(3):173-8.
  7. Ospina JE, Orcau A, Millet JP, Sánchez F, Casals M, Caylà JA. Community healh worker improve contract tracing among immigrants with tuberculosi in Barcelona. BMC Public Health. 2012;12:158. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/158. [Consulta: 3 de diciembre de 2013.]
  8. Islam MA, Wakai S, Ishaikawa N, Chowdhury AMR, Vaughan JP. Cost-effectiveness of community health workers in tuberculosis control in Bangladesh. WHO Bulletin. 2002;80(6):445-50.
  9. Gómez i Prat J, Ros Collado M, Ndiaye AM, Ouaarab H, Djibaou K, Raja S, et al. Investigación y promoción de los utensilios y métodos innovadores en la lucha contra la tuberculosis destinado a las comunidades de inmigrantes: entrevistas en grupo para la realización de un vídeo-guía sobre el conocimiento de la tuberculosis en comunidades inmigrantes. Gac Sanit. 2001;15(Supl 3):39.
  10. Ros M, Gómez J. Tuberculosis [video]. Barcelona. Manual; 2001. Disponible en: http://www.aspb.es/Uitb/informacion_profesionales.asp. [Consulta: 3 de diciembre de 2013.]
  11. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of tuberculosis among foreign-born persons. Report of the Working Group on Tuberculosis among Foreign-Born Persons.1998;47(RR-16):1-29.
  12. Marques AM, Cunha RV. Assisted treatment and tuberculosis cure and treatment dropout rates in the Guaraní-Kaiwá Indian nation in the municipality of Dourados, Mato Grosso do Sul, Brazil. Cad Saude Publica. 2003;19(5):1405-11.
  13. Rieder HL, Zellweger JP, Raviglione MC, Keizer ST, Migliori GB. Tuberculosis control in Europe and international migration. Paris, France. Tuberculosis Section, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 1994;8:1545-53.
  14. World Health Organization. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Technical Documents of Global Tuberculosis Programme. Geneva; 2002. Disponible en: http://www.who.int/iris/handle/10665/67232 [Consulta: 3 de diciembre de 2013.]
  15. Singh P, Chokshi DA. Community Health Workers – A Local Solution to a Global Problem. N Engl J Med. September 2013;369:894-6.

 

Anexo

Equipo de agentes comunitarios de salud del Equipo de Salud sobre Inmigración y Salud (ETIS) de la UMTSID-Vall d’Hebron: Abdallah Denial, Tahir Rafi, Eniko Vicsai, Ousseynou Niang, Estefa Choque, Apolonia Salomón Bisobe, Isabel Riesa.

 

Equipo de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Vallés Occidental/Vallés Oriental: Laura Clotet Romero, Emma Bosch Martínez, María Ángeles Castilla Morales, Francisca García Jurado.

 

Equipo de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de Barcelona Zona Sud: Maria Àngels Tarrés, Miquel Boldú, Pere Villarroya, Irene Barrabeig.

 

Equipo de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Nord i Maresme: Pep Álvarez, Ignasi Parron, Pilar Franco, Caritat Planas, Vicenç Gavalda, Elsa Plasència.

 

 

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes personas y entidades:

  • Programa de Prevención y Control de Tuberculosis. Agència de Salut Pública de Catalunya.
  • Unitat de Medicina Tropical i Salut Internacional Drassanes-Vall d’Hebron.
  • Fundació Catalana de Pneumologia (FUCAP).
  • Institut d’Estudis de la Salut (IES)
  • Unitat de Tuberculosis de Drassanes. Hospital Vall d’Hebron
  • Serveis Clínics de Barcelona.
  • Agència de Salut Pública de Barcelona.
  • Asociaciones y servicios comunitarios: Associació Equip de Treball sobre Immigració i Salut (ETIS), Federación Entidades Bolivianas (FEDEBOL), Federación Entidades Latinoamericanas (FEDELATINA), Asociación TERANGA de Molins de Rei, Asociación de Amigos de las Personas con la Enfermedad de Chagas (ASAPECHA), Asociación Recursos Animación Intercultural (RAI), Asociación de los Musulmanes Africanos, Asociación Residentes Senegaleses en Catalunya, Asociación QUORUM Castelldefels, Asociación AMANA, Asociación IBN BATUTA, Asociación Forjadores de la Vida de Barcelona, Asociación de Dones Immigrants Subsaharianes de Granollers, Asociación de Veïns de la Barceloneta, Ateneu Candela de Terrassa, Servei d’Acompanyament Especialitzat a Joves (SARJ), Centre Civic AIDEE de Sabadell, Centre Civic Drassanes, Casal Civic Rogelio Soto de Sabadell.
  • Agentes activos de las diferentes comunidades.
  • Personas que ofrecieron sus domicilios para acoger una sesión/taller.
  • Johanna Milena Caro Mendivelso. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Vall d’Hebron.
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